Опыт диагностики меланоцитарных новообразований с помощью эпилюминесцентной микроскопии: сравнительная характеристика дерматоскопических алгоритмов

Усовершенствование анализа пигментных образований кожи меланоцитарного генеза диктуется необходимостью дифференциальной диагностики ранних стадий злокачественной меланомы с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями — невусами.

Меланома кожи — злокачественная опухоль меланоцитарной системы, сопровождающаяся бурным лимфогенным и гематогенным метастазированием и высоким уровнем смертности. Доля меланомы кожи в общей структуре злокачественных новообразований человека составляет 1—3%, причем показатели заболеваемости удваиваются каждые 10—15 лет. Частота активного выявления меланомы при врачебных профилактических осмотрах составляет 3,9—4,5%. Смертность от меланомы выше, чем от всех других раковых заболеваний кожи, вместе взятых [1]. Выявление малых признаков малигнизации у больных меланомой кожи на ранней стадии зачастую позволяет предупредить неблагоприятный прогноз исхода заболевания. Некоторые авторы при меланоме in situ указывают на положительный исход только в том случае, если опухоль подвергалась радикальному удалению на стадии горизонтального, т.е. неинвазивного роста [2, 3].

Эпилюминесцентная микроскопия (ЭЛМ) — кожная поверхностная микроскопия in vivo, световая микроскопия с масляной иммерсией, дерматоскопия, дермоскопия — прижизненная неинвазивная методика, получившая широкое распространение в дерматоонкологии в последние 20 лет. Она значительно повышает уровень диагностики меланомы на ранних стадиях по сравнению с клиническим осмотром. По данным некоторых авторов [1], чувствительность метода составляет от 60 до 100%, что определяется, в том числе, опытом специалиста, выполняющего исследование. Дерматоскопия высокоэффективна для мониторинга пациентов с меланоцитарными новообразованиями и высоким риском малигнизации (диспластические невусы): динамическое наблюдение и проведение данного исследования 1 раз в 4—6 мес позволяет выявлять меланому кожи на самых ранних этапах ее развития [4].

Выполнение ЭЛМ осуществлялось дерматоскопом DELTA 20 (HEINE, Германия) с применением бинокулярной стереомикроскопии, которая обеспечивает диапазон десятикратного увеличения. Дерматоскоп совмещался с цифровой фотокамерой, что позволяло проводить документирование изображения и его обработку, обеспечивать возможность динамического наблюдения за пациентами с труднодифференцируемыми новообразованиями кожи [4].

Дерматоскопическому исследованию было подвергнуто 40 пациентов с новообразованиями кожи, из которых у 24 обнаружены доброкачественные меланоцитарные невусы, у 10 — себорейная кератома, у 4 — базально-клеточный рак кожи, у 2 — меланома. В дальнейшем больные со злокачественными новообразованиями направлялись в онкологический диспансер для гистологического подтверждения диагноза и лечения.

Оценка меланоцитарных новообразований кожи осуществлялась с помощью дерматоскопического правила ABCD, CASH-алгоритма и правила трех признаков, предложенного H. Soyer и соавт. [5]. Правило дерматоскопии ABCD позволяет осуществлять полуколичественный анализ изменений, регистрируемых с помощью ЭЛМ:

«А» (Asymetry) — асимметрия. Для определения данного признака исследуемое образование визуально разделялось по двум асимметрично выгодным линиям; при наличии асимметрии по двум осям присваивался индекс 2;

«B» (Border sharpness) — край четкости границы. Для оценки данного признака новообразование визуально разделялось на восемь равных долей, при этом каждой доле, имеющей четкую границу, присваивался индекс 1;

«C» (Color) — цвет. Существует 6 дерматоскопических цветов: светло-коричневый, темно-коричневый, черный, серо-голубой, белый, красный. Каждому цвету, присутствовавшему в области новообразования, присваивался индекс 1;

«D» (Dermoscopic structures) – дерматоскопические структуры [6, 7]. В дерматоскопической картине различали следующие структурные элементы: «пигментная сеть», «полосы» («радиальная лучистость», «псевдоподы»), «точки», «гранулы», «бесструктурные участки», «сине-белая вуаль», «структуры регресса», «сосудистые структуры» (участки молочно-красного цвета, визуализируемые микрососуды). Каждому элементу при наличии его в образовании присваивался индекс 1.

Общий дерматоскопический индекс (Iderm) определялся по формуле «A»+ «B»+ «C»+ «D», где постоянные коэффициенты: A=1,3 B=0,1 C=0,5 D=0,5. При общем дерматоскопическом индексе от 4,75 до 5,45 новообразование расценивается как диспластический невус, при показателе дерматоскопического индекса выше 5,45 выставлялся предварительный диагноз меланома кожи с дальнейшим направлением пациента на консультацию к онкологу.

CASH-алгоритм также является количественным показателем. Он применяется для меланоцитарных образований и состоит из следующих компонентов:

«C» (Color) — цвет. В данном алгоритме, так же как и в алгоритме ABCD, используется 6 дерматологических критериев, каждому критерию присваивается индекс 1. В данном пункте может быть от 1 до 6 баллов;

«А» (Architectular disorder) — нарушение архитектуры образования, индекс от 0 до 2;

«S» (Symetry) — симметричность. Для определения данного признака исследуемое образование визуально разделялось по двум асимметрично выгодным линиям; при симметрии образования индекс 0, максимальный индекс 2;

«H» (Heterogeneity) — разнородность дерматоскопических структур, учитываются следующие структуры: «точки», «пигментная сеть», «полосы», «сине-белая вуаль», «структуры регресса», «пятна», «полиморфные сосуды», максимальный индекс 7.

Общий дерматоскопический индекс (Iderm) определялся по формуле «C»+«A»+«S»+«H». Постоянные коэффициенты в данном методе не используются, общий дерматологический индекс может быть от 2 до 17. При дерматоскопическом индексе более 8 обследуемое образование считается меланомоопасным.

Правило трех признаков предназначено для скрининга меланомы. Суть метода заключается в том, что обязательному иссечению подлежат образования, имеющие два из следующих трех признаков: асимметрию цвета и структуры по одной или двум перпендикулярным осям; атипичную пигментную сеть с неравномерными полосами; участки бело-голубой вуали [8].

На первом этапе диагностики осуществлялось подтверждение или исключение меланоцитарной природы новообразования. Для меланоцитарных пигментных образований были характерны следующие дерматоскопические признаки: «пигментная сеть», «точки», «гранулы», «разветвленные полосы».

При себорейном кератозе определялись четкие границы образования, миллиаподобные кисты, комедоноподобные отверстия, трещины и борозды, светло-коричневые структуры по типу отпечатков пальцев. В своих исследованиях мы чаще всего наблюдали миллиаподобные кисты, трещины и борозды (рис. 1).

Для дерматоскопической картины базально-клеточного рака было характерно наличие разветвленных сосудов, напоминающих стволы деревьев, участки по периферии образования по форме схожие с кленовым листом, сине-серые овальные глобулы, язвы. При осмотре пациентов наиболее распространенными признаками базально-клеточного рака были разветвленные сосуды и сине-белая вуаль (рис. 2).

На втором этапе диагностики определялся характер меланоцитарного образования (доброкачественный или злокачественный). С этой целью в данном исследовании применялось правило ABCD, модифицированное W. Stolz и соавт. в 1994 г. Этот алгоритм, основанный на полуколичественной системе оценки при диагностике поверхностных опухолей кожи, нашел широкое применение у дерматологов во всем мире. Значения дерматоскопического индекса у больных с доброкачественными меланоцитарными новообразованиями варьировали от 0 до 4,5.

У больного с подозрением на меланому кожи значение дерматоскопического индекса составило 6,4 (табл. 1, рис. 3).

Характерными особенностями дерматоскопической картины в данном случае были пигментная сеть, резко обрывающаяся по периферии, точки разного цвета, неравномерно расположенные по образованию, структуры регресса, а также наличие полихромии. При использовании CASH-алгоритма для определения характера меланоцитарного образования мы получили результат: общий дерматоскопический индекс составил 11 (табл. 2).

Правило трех признаков также подтвердило высокую вероятность наличия меланомы у данного пациента: асимметрия цвета и структуры по перпендикулярным осям; атипичная пигментная сеть с неравномерными полосами, в связи с чем больной был направлен в Краевой онкологический диспансер, где после гистологического исследования предполагаемый диагноз был подтвержден.

Дерматоскопические алгоритмы (правило ABCD и CASH-алгоритм) могут быть успешно использованы дерматологами, владеющими дерматоскопией, для дифференциальной диагностики меланомы кожи с доброкачественными меланоцитарными образованиями. Правило трех признаков может быть использовано дерматологами с небольшим дерматоскопическим опытом для скрининга злокачественных новообразований кожи. В целом метод ЭЛМ, вне зависимости от используемых дерматоскопических алгоритмов, является эффективным способом дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований на этапе клинического осмотра пациентов.