Алгоритмы морфологической диагностики диспластического невуса

Диспластические меланоцитарные невусы представляют собой одну из распространенных форм меланоцитарных кожных образований, характеризующихся специфическими клиническими и морфологическими признаками, которые делают их важным объектом исследования в области дерматопатологии и онкологии. Термин «диспластический невус» (ДН) был впервые введен в медицинскую практику в 1978 г. американским дерматопатологом Уоллесом Кларком и его коллегами, которые предложили выделить эти образования в отдельную категорию новообразований. Исследования У. Кларка были сосредоточены на пациентах с семейной предрасположенностью к меланоме, и именно в этой группе впервые была отмечена связь между наличием ДН и повышенным риском развития злокачественной меланомы [1]. Это открытие стало отправной точкой для многочисленных дальнейших исследований, направленных на понимание природы этих меланоцитарных образований кожи. Несмотря на более чем 40-летнюю историю изучения, терминология и классификация диспластических меланоцитарных невусов продолжают вызывать активные научные дискуссии. Основной причиной таких разногласий является неоднозначность критериев, используемых для их диагностики, а также спорные данные относительно прогностической значимости ДН в контексте риска развития меланомы. Одни специалисты рассматривают ДН как самостоятельную группу с уникальными морфологическими характеристиками, тогда как другие считают, что это лишь часть спектра эволюций меланоцитарных образований кожи под действием УФ-спектра солнечной радиации [2, 3].

Гистологически ДН демонстрируют ряд характерных признаков, которые могут включать нарушение архитектоники и морфологические особенности клеточного строения. Эти изменения проявляются в виде неправильного распределения меланоцитов в эпидермисе с ядерной и клеточной атипией и признаками специфических изменений структурно-функциональных элементов кожи. Именно такие особенности делают дифференциальную диагностику ДН и меланомы сложной задачей для врача-патологоанатома [4, 5]. При этом клинические проявления ДН также варьируют и могут включать различные размеры, форму и цвет невуса. Как правило, они превышают 5 мм в диаметре и имеют неоднородную пигментацию, что приводит к их визуальному сходству с меланомой. Края этих невусов часто неровные и асимметричные, что дополнительно затрудняет клиническую диагностику [6, 7].

Проблема гипердиагностики меланомы остается одной из наиболее актуальных и дискуссионных в контексте клинической и морфологической оценки ДН. С одной стороны, точное выявление диспластических изменений играет критически важную роль в предотвращении гиподиагностики меланомы, что в свою очередь может иметь серьезные последствия для здоровья пациента; с другой — чрезмерная диагностика может привести к избыточным хирургическим вмешательствам и последующей психологической травматизации пациентов, переживающих излишний стресс и тревогу по поводу своего здоровья [8, 9]. Это парадоксальная ситуация подчеркивает важность разработки более точных и стандартизированных подходов к клинической и особенно важно — морфологической диагностике ДН. В этой связи крайне важна интеграция клинической диагностики с использованием современных инструментов дерматологической визуализации и морфологической оценки ДН, с применением современных алгоритмов диагностики. В современных исследованиях активно продолжают изучаться молекулярные маркеры, которые могут улучшить точность диагностики и помочь различить ДН от ранних форм меланомы. Генетические и эпигенетические характеристики этих образований предоставляют новые возможности для создания предсказательных моделей риска, основанных на индивидуальных особенностях пациента. Например, выявление специфических мутаций в генах, таких как BRAF V600E, может служить важным индикатором для определения вероятности злокачественной трансформации ДН [10]. Такие подходы могут стать основой для разработки персонализированной медицины в области дерматологии, позволяя более точно оценивать риски и предлагать целенаправленные стратегии наблюдения и лечения.

Кожная меланома на сегодняшний день признана наиболее распространенной формой меланомы, на долю которой приходится более 90% всех зарегистрированных случаев этого заболевания [11]. Своевременная диагностика меланомы играет ключевую роль, так как установлена прямая связь между ранним обнаружением заболевания и выживаемостью пациентов, что делает данную проблему особенно актуальной для дерматологов и онкологов [12—14]. Среди множества пигментированных новообразований кожи, известных как «невусы», большинство из них склонны к доброкачественному течению и инволюции с возрастом. Тем не менее ДН представляет собой исключение, так как он считается значимым предиктором риска развития меланомы кожи [15—20]. Современные исследования показывают, что риск развития меланомы наиболее высок у пациентов, имеющих в анамнезе ДН и как минимум двух близких родственников, страдающих меланомой. В случаях, когда в семейной истории есть случаи меланомы, но ДН отсутствуют, риск оценивается как средний, что указывает на необходимость регулярного динамического наблюдения таких пациентов.

Диспластические невусы — это атипичные меланоцитарные образования, первоначально определяемые как структуры диаметром более 5 мм с неравномерной пигментацией и неровными краями. Со временем диагностические критерии были пересмотрены и дополнены и теперь включают такие признаки, как асимметрия, неровные границы, вариативность окраски, диаметр более 6 мм и наличие фоновой эритемы [21—23] (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Диспластический невус (при дерматоскопии) характеризуется плоской структурой размером более 5 мм, с неравномерной пигментацией, асимметричным контуром, фоновой слабовыраженной эритемой.

ДН чаще всего локализуются на туловище, особенно в верхней части спины, но могут появляться и в других местах, в том числе защищенных от солнечных лучей (ягодицы, молочные железы). Одним из основных клинических отличий ДН от меланом in situ является их симметрия. Их границы, хотя и выглядят более ровными, не всегда дают четкого разграничения между двумя этими меланоцитарными образованиями кожи. Например, в случае меланомы злокачественного лентиго контуры также могут быть нечеткими, но эти образования обычно значительно больше по размеру и характеризуются более выраженной пигментной неоднородностью и асимметрией [24]. Кроме того, ДН имеют более однородную окраску, не включая красные, белые и синие оттенки, которые могут указывать на регрессивные изменения при меланоме [25]. Следует помнить, что, несмотря на характерные черты, разграничение ДН и меланомы остается чрезвычайно сложной задачей, разрешить которую исходя только из клинической картины практически невозможно. В большинстве случаев для исключения подозрений злокачественной прогрессии тех или иных образований требуется морфологическая диагностика, в частности, эксцизионная биопсия [26, 27].

Гистологическая диагностика ДН основывается на выявлении специфических структурных, цитологических и реактивных изменений. В 1984 г. W.H., Jr Clark [28] ввел 5 морфологических критериев для характеристики ДН. Позже эти критерии были дополнены Всемирной организацией здравоохранения и подразделены на основные и второстепенные (табл. 1) [29].

Таблица 1. Морфологические критерии диспластического невуса

Главной архитектурной особенностью ДН является внутриэпидермальная лентигинозная меланоцитарная гиперплазия, сопровождающаяся цитологической и архитектурной атипией, а также дермально-стромальной реакцией [30—33]. Чаще всего ДН встречаются в пограничной или смешанной формах. Их поверхность обычно гладкая, либо слегка папиллярная. В случае смешанных типов эпидермальный компонент распространяется за пределы дермального [34—36]. Пограничный компонент состоит из гнезд меланоцитов, которые растут вдоль эпидермо-дермального соединения, формируя лентигинозный паттерн роста [37—40] (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Диспластический невус. Горизонтально расположенные гнезда меланоцитов у вершин акантотических тяжей эпидермиса.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Эти гнезда соединяют основания эпидермальных гребней, что приводит к их слиянию. При преобладании лентигинозного роста меланоциты формируют гнезда разного размера или располагаются одиночно вдоль оснований удлиненных булавовидных акантотических гребней эпидермиса [41,42]. Если присутствует внутридермальный компонент, то он имеет локализованный характер и находится в центральной части невуса, тогда как пограничный компонент выходит за пределы дермы [43]. Дермальный компонент ДН, как правило, состоит из мелких круглых меланоцитов. Однако в некоторых ДН можно наблюдать поверхностную клеточную атипию, схожую с той, что характерна для пограничного компонента (рис. 3 на цв. вклейке). Фигуры митозов обычно не выявляются в дермальном компоненте, поэтому обнаружение хотя бы одной фигуры митоза может быть расценено как неблагоприятный признак, требующий дополнительного морфологического и молекулярно-биологического исследования с целью исключения меланомы [44, 45].

Рис. 3. Диспластический невус. Ламелярная фиброплазия сосочковой дермы с рассеянными лимфоцитарными инфильтратами.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных ДН, разработка стандартизированных критериев их оценки остается сложной задачей. Для повышения объективности была предложена полуколичественная классификационная система (критерии Университета Дьюка, Северная Каролина, США), которая учитывает как степень клеточной атипии, так и структурные изменения (нарушения архитектуры) [46]. В этой системе оценивается ряд параметров (табл. 2), на основании которых в зависимости от суммы баллов различают 3 степени меланоцитарной дисплазии: слабую, умеренную и тяжелую.

Таблица 2. Критерии оценки степени меланоцитарной дисплазии

Меланоцитарный лентигинозный невус, выявляемый у людей среднего и пожилого возраста, относится к особому подтипу ДН, объединяющему признаки как лентигинозных, так и диспластических структур. Чаще всего такие невусы развиваются на участках кожи, поврежденных солнцем, в виде пигментных пятен диаметром около 0,3—1 см или больше, иногда приобретая неровные очертания и изменяя цвет с течением времени, что требует регулярного наблюдения для исключения злокачественных изменений. Обычно они локализуются на голове, шее, спине и проксимальных частях конечностей у людей в возрасте 50—70 лет, но могут встречаться и у более молодых пациентов [47].

Впервые этот подтип был описан S. Kossard и соавт. [48], которые отметили его внешнюю схожесть с меланомой, что затрудняет клиническую диагностику. Гистологически такие невусы характеризуются неравномерной лентигинозной гиперплазией с увеличением количества меланоцитов, которые располагаются одиночно или в виде гнезд вдоль базального слоя эпидермиса (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Диспластический невус. Пластинчатая фиброплазия сосочковой дермы с рассеянными лимфоцитарными инфильтратами и скоплениями гиперпигментированных меланофагов.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Часто гнезда сливаются, вызывая изменения структуры эпидермальных гребней. У пожилых пациентов доброкачественные невусы могут демонстрировать участки ядерной атипии. Дополнительно для этих образований характерны высокое содержание тучных и эпителиоидных клеток, выраженный солнечный эластоз, изменения окраски соединительной ткани и наличие внутриядерных псевдовключений, что отличает их от других типов невусов [49]. Особое внимание следует уделить локализации ДН на лице и их дифференциации от злокачественного лентиго. Несмотря на то, что образования с клеточной атипией на коже, подвергшейся солнечному воздействию, часто рассматриваются как меланома, ДН могут развиваться в любом возрасте, включая пожилой.

Диспластический невус остается значимым объектом исследования в области дерматопатологии благодаря его потенциальной ассоциации с меланомой и сложностям дифференциальной диагностики. Морфологические критерии, такие как критерии Дьюка, а также методы гистологического и иммуногистохимического анализа играют ключевую роль в выявлении степени дисплазии. Однако диагностика диспластического невуса требует интеграции клинической и морфологической информации, что минимизирует риск гипо- или гипердиагностики.

Несмотря на значительный прогресс в стандартизации морфологических подходов, остаются нерешенные задачи, включая повышение специфичности и чувствительности существующих методов. Введение молекулярно-биологических маркеров, таких как мутация BRAF V600E, может улучшить дифференциальную диагностику между диспластическими невусами и ранними формами меланомы. Кроме того, систематический подход к клиническому мониторингу пациентов с диспластическими невусами, особенно с семейным анамнезом меланомы, представляется ключевым для профилактики и раннего выявления злокачественных изменений.

Таким образом, дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку персонализированных алгоритмов наблюдения и диагностики, которые будут учитывать индивидуальные биологические характеристики пациентов, что позволит повысить точность и эффективность диагностики диспластического невуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.