Образование антител к препаратам ботулотоксина А как причина неэффективности терапии

Введение препаратов ботулинического токсина А (БТА) нашло широкое применение в эстетической медицине. Препарат эффективно разглаживает морщины и достаточно прост в применении. Мимические морщины способны появляться даже в молодом возрасте, поэтому коррекция их препаратами БТА пользуется заслуженной популярностью в разных возрастных группах. Многие пациенты, получившие положительный результат после первых инъекций БТА, обращаются повторно.

Крайне редко отмечается отсутствие результата после впервые проведенной процедуры введения БТА. В некоторых случаях при повторных введениях замечено сокращение длительности клинического результата. Аналогичная ситуация отмечается не только у пациентов дерматокосметологов, но и при лечении невропатологами различной гиперактивности мышц у больных с неврологическими заболеваниями.

Многие врачи объясняют неэффективность терапии БТА неточным попаданием препарата в мышцу при инъекции или недостаточностью дозы введенного препарата. Могут возникать сомнения по поводу условий хранения и транспортировки флакона препарата, которые, однако, исчезают в отсутствие ожидаемого результата лечения у отдельного пациента, а не всех, на кого израсходован этот флакон.

Поэтому нас заинтересовал вопрос об отсутствии или снижении чувствительности у пациентов к введению препаратов БТА, обусловленной наличием антител к ботулотоксину.

Поскольку ранее такие исследования в России не проводились, то целью нашей работы явилось изучение наличия антител к БТА у пациентов.

В исследовании приняли участие 237 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 18 лет до 71 года, которые были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли пациенты (n=39), которые получали БТА по эстетическим показаниям. Препараты назначались в низких дозах: «Диспорт» — от 60 до 200 ЕД и «Ботокс» — от 20 до 100 ЕД.

Во 2-ю группу вошли пациенты неврологического профиля (n=44), которые получали БТА в лечебных целях и имели ожидаемый врачом результат. Препарат назначался в высоких дозировках: от 100 до 1000 ЕД препаратов «Ботокс» и «Диспорт».

Контрольная, 3-я группа (n=154), представляла собой случайную выборку пациентов, которые обращались в медицинские учреждения по поводу различных видов обследования или в связи с диспансеризацией.

У всех пациентов исследовали сыворотку крови для выявления антител к БТА. Исследование проводили в Институте экспериментальной медицины (Санкт-Петербург). Для определения антител к БТА использовали реактивы: очищенный ботулинический анатоксин типа А Уфимского ИВС, серия 238; кровь барана, физиологический раствор (забуференный фосфатным буфером — ЗБФР и не забуференный — НЗФР), хлористый хром (CrCl₃), сыворотка кролика.

Методика исследования антител заключалась в постановке реакции пассивной гемагглютинации:

1. Эритроциты барана отмывали 3 раза НЗФР, центрифугировали по 5—10 мин при 1000 об./мин.

2. Анатоксин разводили 1:10 НЗФР и прогревали в течение 20 с при температуре 50 °С.

3. Сенсибилизация эритроцитов: один объем 50% отмытых эритроцитов (одна часть отмытых эритроцитов + одна часть НЗФР = 50%) + один объем CrCl₃ в концентрации 1,5 мкт/мл + один объем анатоксина в концентрации 100 мкт/мл. Разведения анатоксина и CrCl₃ делали на НЗФР. Смесь инкубировали в течение 5 мин при комнатной температуре, а затем останавливали реакцию большим количеством ЗБФР около 10 объемов. Эритроциты сенсибилизированные отмывали 4 раза ЗБФР. Осадок суспензировали в кроличьей сыворотке, разведенной 1:200 на ЗБФР до концентрации 0,05% (0,5 мл осадка эритроцитов в 10 мл сыворотки).

4. Контроль эритроцитов: обработка та же, что в пункте 3, но вместо анатоксина добавляли один объем кроличьей сыворотки 1:200.

5. Сыворотки больных прогревали в течение 30 мин при 56°С, затем истощали нативными эритроцитами барана: 0,1 мл сыворотки + 0,6 мл ЗБФР + 0,1 мл осадка эритроцитов барана. Инкубировали на протяжении 2 ч при температуре 37 °С, затем центрифугировали в течение 10 с при 1000 об./мин и надосадок отсасывали для постановки реакции. Разведение сыворотки 1/8.

6. Реакцию пассивной гемагглютинации ставили в 96 луночных круглодонных планшетах на кроличьей сыворотке 1:200 в объеме 50 мкл. В первую лунку помещали 50 мкл сыворотки больного после истощения эритроцитами (пункт 5), во вторую — 50 мкл 1:8 и 50 мкл нормальной кроличьей сыворотки и далее делали ряд разведений. Во все лунки добавляли по 25 мкл сенсибилизированных эритроцитов.

Контроли: 1) 50 мкл нормальной кроличьей сыворотки + 25 мкл сенсибилизированных эритроцитов; 2) сыворотки больных 1:8, 1:16 + 25 мкл контрольных эритроцитов.

Планшеты инкубировали на протяжении 2 ч при комнатной температуре или 18—20 ч при температуре 4 °С.

Реакцию отсчитывали по 3+ реакции — полная агглютинация; при отрицательных контролях — отсутствие агглютинации эритроцитов. Реакция считалась положительной при титре 1:8 и более.

Контролем по всей реакции служила сыворотка диагностическая ботулиническая типа А нативная лошадиная сухая Р.94/161/190 с 22 к 1849 МЕ400.

В 1-й группе пациентов, получивших инъекции БТА по эстетическим показаниям, результаты исследования оказались следующими: у 5 (12,8%) антитела не определялись. Это были пациенты, впервые или повторно получившие лечение ботулотоксином, но не чаще одного раза в год. У всех был положительный клинический результат после введения БТА. У 12 (30,8%) пациентов, которые впервые получили лечение БТА со слабым или непродолжительным эффектом, а также пациенты, которые неоднократно получали лечение, как с умеренно положительным, так и с отрицательным результатами, определялся титр антител 1:16. У 15 (38,5%) человек определялся титр антител 1:32 и у 5 (12,8%) с титром 1:64 эффект на введение БТА отсутствовал или был слабым и непродолжительным. У 2 (5,1%) пациентов с титром антител 1:128 клинический эффект при введении препарата отсутствовал. Таким образом, в группе пациентов, получавших БТА по эстетическим показаниям, антитела обнаруживались у 34 (87,2%). В этой группе первично получили БТА 8 (20,5%) человек: клинический эффект был снижен или отсутствовал у 2 и был положительным у 6; повторно получил БТА 31 (79,5%) человек: клинический эффект был положительным у 3 и отсутствовал или был слабым и непродолжительным у 28. Таким образом, повторное введение БТА способствовало выработке антител и снижению эффективности ботулинотерапии.

Во 2-й группе пациентов, получивших лечение БТА по неврологическим показаниям, результаты исследования оказались следующими: у 9 (20,5%) антитела отсутствовали, у 21 (47,7%) титр антител составил 1:16, у 7 (15,9%) — 1:32, у 5 (11,4%) — 1:64, у 2 (4,5%) — 1:128. Таким образом, в группе пациентов с неврологической патологией, получавших высокие дозы БТА, антитела обнаруживались почти в 80% случаев. У одного пациента отмечено снижение титра с 1:128 до 1:64 через 6 мес на фоне нарастающей мышечной активности, что позволило провести повторный сеанс лечения. Следует отметить, что антитела обнаруживались у пациентов, получавших БТА, как впервые (34,1%), так и повторно (65,9%).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что антитела БТА встречаются у пациентов до лечения и их выработка значительно возрастает на фоне ботулинотерапии. Повторное введение высоких доз препарата способствовало улучшению клинического результата.

В 3-й, контрольной, группе пациентов результаты исследования оказались следующими: у 127 (82,5%) антитела отсутствовали, у 18 (11,7%) определялся титр антител 1:16, у 8 (5,2%) — 1:32, у одного (0,6%) — 1:512.

Таким образом, антитела к БТА в сыворотке крови обнаруживались у 17,5% человек. Результаты исследований указывают на то, что антитела к БТА могут формироваться у человека в течение жизни.

1. Формирование антител к БТА может происходить в течение жизни пациентов.

2. При введении БТА количество пациентов с антителами к препарату возрастает.

3. При наличии антител к БТА клинический эффект зависит от дозы введенного препарата. Чем ниже доза введенного препарата, тем чаще встречается сомнительный клинический результат.

Выражаем глубокую благодарность за оказанную помощь в подборе пациентов врачу дерматокосметологу Елене Ивановне Губановой (Москва) и врачу невропатологу Людмиле Алексеевне Коренко (Санкт-Петербург).