Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рГПОД) — повторное смещение через пищеводное отверстие диафрагмы органов брюшной полости в грудную клетку у пациентов после ранее перенесенной пластики диафрагмы. Согласно данным литературы, сохраняется высокая частота рГПОД, составляющая от 25 до 60% в период наблюдения от 2 до 5 лет [1—4].

Основными предрасполагающими факторами рГПОД у пациентов считаются несоблюдение послеоперационных рекомендаций по ограничению физических нагрузок, наличие короткого пищевода, ожирение, врожденная слабость соединительной ткани, обусловливающая слабость фасциальной фиксации пищевода. Фактором раннего рецидива служит избыточное повышение давления в брюшной полости, например при многократной рвоте, что сопровождается сокращениями диафрагмы и провоцирует расхождение диафрагмальных ножек в зоне ранее выполненной пластики [5, 6].

Среди различных факторов в развитии рГПОД выделяют такие как отсутствие своевременного интраоперационного выявления и коррекции короткого пищевода, а также единой методологии при выполнении этапа пластики диафрагмы. Так, некоторые авторы связывают риск рГПОД с выбором того или иного способа пластики диафрагмы: выполнение пластики диафрагмы методом сшивания диафрагмальных ножек или укрепление диафрагмальных ножек сетчатым эндопротезом в различных модификациях [7].

Рецидивные ГПОД могут протекать как бессимптомно, так и с клиническими проявлениями в виде болевого синдрома, симптома гастроэзофагеального рефлюкса, гастростаза и др. Объем диагностических процедур при ГПОД включает эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию пищевода, компьютерную томографию органов грудной клетки и Ph-метрию пищевода [5, 6].

Хирургическое лечение рГПОД показано при наличии у пациентов клинических проявлений, снижающих качество их жизни. Проявления многообразны и варьируют от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), таких как изжога, отрыжка и загрудинные боли, до дисфагии при пептической стриктуре пищевода, кровотечения при эрозивном эзофагите и внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде кашля, анемии, хронического бронхита, фарингита. В ряде случаев в грыжевых воротах возникает ущемление пищевода и желудка с травматизацией их стенки, развитием болевого синдрома и нарушения проходимости пищи. При бессимптомном течении рГПОД решение о повторном вмешательстве требует персонализированного подхода и проведения тщательного обследования в целях оценки риска ущемления грыжи, развития непроходимости пищевода и аспирации [8].

Цель обзора литературы — анализ опубликованных результатов хирургического лечения ГПОД и поиск причин, обусловливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения, приводящие к рецидивам.

Проведен поиск источников литературы в библиотеках PubMed (NLM), Medline, eLibrary, Cochrane, Cyberleninka, Scopus, по следующим ключевым словам: «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», «рецидивные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «короткий пищевод», «пластика диафрагмы», «лапароскопические вмешательства при диафрагмальных грыжах», «эзофагогастропластика по Коллису», «сетчатый эндопротез».

Первичный поиск литературы выявил 172 публикации, размещенные в базах данных в период с 2000 по 2024 г. В соответствии с условием наличия в публикации оценки результатов хирургического лечения пациентов с ГПОД для дальнейшего анализа отобрано 9 клинических исследований, 8 метаанализов и 3 систематических обзора.

Четыре клинических исследования посвящены изучению влияния короткого пищевода на развитие рГПОД. Следует отметить, что критерии установления диагноза «короткий пищевод» не являются общепринятыми. У разных авторов различаются способы интраоперационного измерения длины абдоминального отдела пищевода, а также размер абдоминального отдела пищевода, при котором следует устанавливать такой диагноз. Так, в исследовании, выполненном M. Lugaresi и соавт. [9], интраоперационно проводилось измерение длины абдоминального отдела пищевода с последующим определением хирургической тактики в зависимости от полученных результатов. При длине абдоминального отдела пищевода <1,5 см устанавливался диагноз «короткий пищевод» и проводилась его коррекция путем выполнения эзофагогастропластики по Коллису. Удовлетворительные результаты получены в 97% (31 из 32) случаев. В аналогичном исследовании B. Montcusí и соавт. [10], в которое вошли 114 пациентов, коррекцию короткого пищевода выполняли при длине абдоминального отдела пищевода <2,5 см. Рецидив ГПОД в 5-летний срок наблюдения был выявлен у 7 (8,8%) пациентов. Авторы отмечают, что эзофагогастропластика по Коллису достоверно снижает частоту рецидива диафрагмальных грыж. M. Hartwig и S. Najmeh [11] устанавливали диагноз «короткий пищевод» при длине абдоминального отдела <3,5 см. Однако в данной публикации не приведены сведения об отдаленных результатах хирургической коррекции короткого пищевода.

Некоторые авторы недавних публикаций считают коротким пищевод при длине абдоминального отдела <4 см. Так, И.В. Совпель и соавт. [12] провели анализ хирургического лечения 54 пациентов, которым интраоперационно установили диагноз «короткий пищевод» при длине абдоминального отдела <4 см. Коррекцию короткого пищевода выполнили путем эзофагогастропластики по Коллису. В период наблюдения (в среднем 3 года) рецидив диагностирован у 2 (3,7%) пациентов.

В метаанализе, проведенном M. Rathore и соавт. [13], основанном на анализе результатов лечения 965 пациентов, частота рецидива после лапароскопического лечения ГПОД составила 25%. В метаанализ включены исследования, опубликованные с 1991 по 2007 г., в которых участвовали не менее 25 пациентов с периодом наблюдения не менее 6 мес. Авторы делают вывод, что одной из основных причин рГПОД является отсутствие коррекции короткого пищевода при хирургическом лечении диафрагмальных грыж [13].

В то же время некоторое авторы ставят под сомнение наличие такого диагноза, как «короткий пищевод». Так, в исследовании M. Migaczewski и соавт. [14] после полной мобилизации пищевода в средостении длина абдоминального отдела пищевода у всех пациентов составила не менее 2,5 см, что считалось достаточным, чтобы не констатировать короткий пищевод, и ни у одного из пациентов, включенных в исследование не проводилась эзофагогастропластика по Коллису. Авторы исследования считают, что «истинно короткий» пищевод встречается крайне редко, при этом расширенная мобилизация пищевода в средостении снимает вопрос «короткого пищевода» у абсолютного большинства пациентов. В течение периода наблюдения (в среднем 5,5 года) рГПОД с миграцией фундопликационной манжеты в средостение был зарегистрирован у 5 (2,5%) из 202 пациентов [14].

В 14 публикациях рассматриваются вопросы техники выполнения пластики диафрагмы с использованием сетчатого эндопротеза и без него. Основное обоснование использования сетчатого эндопротеза заключается в том, что его установка устраняет или уменьшает натяжение при ушивании диафрагмальных ножек. Ряд авторов рекомендуют использовать сетчатый эндопротез в зависимости от интраоперационной оценки размеров грыжевых ворот и учитывая особенности строения диафрагмальных ножек (гипотрофия), которые определяют их механическую слабость [15, 16].

Анализ результатов 3 одноцентровых исследований [2, 17, 18], в которых проведена сравнительная оценка пластики диафрагмы с укреплением сетчатым эндопротезом и пластики без укрепления, показал снижение частоты рГПОД в группе пластики диафрагмы с использованием сетчатых эндопротезов. Однако все три исследования ограничены малым числом пациентов.

В выводах крупных метаанализов, в которых сравнивались результаты хирургического лечения двух групп пациентов с использованием сетчатого эндопротеза и выполнением пластики диафрагмы ушиванием диафрагмальных ножек, отмечают снижение частоты рецидива ГПОД в группах использования сетчатого эндопротеза [19—22].

В метаанализе, проведенном R. Sathasivam и соавт. (2019) [23], проанализированы 9 исследований, в которых проводили анализ хирургического лечения 942 пациентов (в группе применения сетчатого эндопротеза — 517 пациентов; в группе применения шовной пластики — 425). Результаты метаанализа показали статистически значимое снижение частоты рецидивов в группе пациентов, у которых пластика проводилась с использованием сетчатого эндопротеза [23].

M. Memon и соавт. [24] в свой метаанализ включили 5 рандомизированных контролируемых исследований, всего 478 пациентов (в группе применения шовной пластики диафрагмы — 222 пациента, в группе применения сетчатого эндопротеза — 256). Частота рГПОД в группе с шовной пластикой была в 1,65 раза выше, чем в группе с сетчатым эндопротезом. В выводах своего исследования авторы отмечают, что сетчатая пластика диафрагмы превосходит шовную пластику диафрагмы, однако выбор способа пластики с применением сетчатого эндопротеза должен быть предпочтительным только в отдельных случаях, например при больших размерах грыжевых ворот или интраоперационной оценки мышечного состояния диафрагмальных ножек [24].

Согласно данным литературы, короткий пищевод является одной из наиболее важных причин развития рГПОД. Термин «короткий пищевод» в литературе впервые рентгенологически описал Plenk в 1922 г., а в качестве интраоперационной проблемы впервые обозначил Harrington в 1931 г. в ходе выполнения вмешательства по поводу ГПОД [цит. по 25]. Распространенность короткого пищевода, по данным литературы, варьирует от 0 до 80% [13, 26, 27]. Причина такой широкой вариабельности данных состоит в использовании хирургами различных методик для оценки длины пищевода, определения положения пищеводно-желудочного перехода относительно пищеводного отверстия диафрагмы, а также в отсутствии адекватных критериев диагностики короткого пищевода [28].

Короткий пищевод может быть как врожденным, так и приобретенным. Врожденный короткий пищевод является следствием аномальной эмбриональной закладки кардиальной области пищеварительного тракта [29]. Причиной приобретенного короткого пищевода, по мнению некоторых авторов, служит хронический гастроэзофагеальный рефлюкс при длительно существующей ГПОД, что ведет к развитию воспалительного процесса в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке и позднее к фиброзу с укорочением пищевода [30]. По нашему мнению, укорочение пищевода происходит за счет длительного существования диафрагмальной грыжи, сопровождающегося значительным смещением пищеводно-желудочного перехода в грудную полость, что и приводит к укорочению пищевода.

В 1965 г. А.Ф. Черноусов и соавт. [31] опубликовали классификацию короткого пищевода, согласно которой выделили 2 степени укорочения пищевода: 1-ю — при которой кардия расположена выше уровня диафрагмы на расстоянии, не превышающем 4 см, и 2-ю — при которой кардия расположена выше уровня диафрагмы более чем на 4 см.

Методика оперативного вмешательства при коротком пищеводе впервые была предложена в 1957 г. John Collis [цит. по 32] и заключалась в удлинении пищевода путем резекции дна желудка. В последующем эта методика была дополнена «фундопликацией» по Ниссену.

При анализе литературы создается впечатление об отсутствии единого мнения относительно критериев диагностики короткого пищевода и методологии измерения абдоминального отдела пищевода. В частности, остается открытым вопрос, какую именно длину абдоминального отдела пищевода следует считать необходимой для установления диагноза «короткий пищевод» и принятия решения об его коррекции. Большинство авторов определяют короткий пищевод при длине абдоминального отдела <2,5 см после этапа мобилизации пищевода [9]. Авторы других исследований устанавливают иные критерии: 1,5, 3,5 см и т.д. [10, 11] или не проводят интраоперационное измерение абдоминального отдела пищевода, отрицая существование короткого пищевода как такового и ссылаясь на эффективность расширенной мобилизации пищевода в средостении [14].

По опыту НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, при интраоперационном определении длины абдоминального отдела пищевода <4 см ограничиваться фундопликацией по Ниссену нецелесообразно, так как в таком случае фундопликационная манжета будет плотно прилежать к ножкам диафрагмы и в дальнейшем приведет к ее разрушению, смещению фундопликационной манжеты в средостение, нарушению ее функции и развитию рГПОД. Кроме того, необходимо учитывать, что лапароскопический карбоксиперитонеум приподнимает диафрагму и может создать у хирургов впечатление большего объема внутрибрюшного пространства, чем есть на самом деле и чем будет, когда диафрагма вернется в свое нормальное положение при десуфляции карбоксиперитонеума. Мы считаем целесообразным проводить измерение и оценку абдоминального отдела пищевода после мобилизации пищевода в средостении и завершения этапа пластики диафрагмы.

В качестве еще одной важной причины рГПОД авторы исследований считают прорезывание швов диафрагмы в зоне пластики с формированием диастаза диафрагмальных ножек [32—34]. При изначально широком диастазе ножек натяжение швов в зоне пластики усиливается, что увеличивает риск их прорезывания в послеоперационном периоде [34, 35]. Однако, помимо размеров диастаза ножек диафрагмы, сама структура ножек также является важным элементом генеза несостоятельности. Так, при дисплазии соединительной ткани патология мышечной системы проявляется гипотонией, гипотрофией мышц, что может привести к прорезыванию швов на диафрагмальных ножках и развитию рецидива [36]. Таким образом, использование сетчатых эндопротезов при этапе пластики диафрагмы дополнительно усиливает шовную пластику диафрагмальных ножек. Но в настоящее время не существует единого мнения по выбору формы и способу применения сетчатых эндопротезов [37].

Некоторые авторы применяют сетчатые эндопротезы в виде небольших полосок, направленных на дополнительное укрепление линии шва диафрагмальных ножек. Идея использования небольших по размеру сеток заключается в стремлении привести к нулю развитие осложнения, а именно индуцирование фиброза, описанного в литературе на этапе внедрения сетчатой пластики при хирургических вмешательствах по поводу ГПОД и связываемого с большим по размеру сетчатым эндопротезом [38].

Требуется изучение результатов лечения большего числа пациентов для стандартизации этапа пластики диафрагмы при хирургическом вмешательстве.

Анализ данных литературы выявил отсутствие среди авторов исследований согласия в определении термина «короткий пищевод» как основной причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие стандартизованных параметров определения длины абдоминального отдела пищевода в рамках его интраоперационной диагностики и отсутствие его коррекции. Еще одной важной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие четких критериев выбора способа пластики диафрагмы, а именно выполнения пластики с использованием сетчатого эндопротеза в различных модификациях или без него. Необходимы дальнейшие исследования с изучением отдаленных результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Хизриева Н.И.

Написание текста — Хизриева Н.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.