Введение

Послеоперационная парастебельчатая (хиатальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) является нечастым осложнением после субтотальной резекции пищевода с пластикой [1—3]. Частота встречаемости данного осложнения невысока и в среднем составляет около 3%. С увеличением количества минимально инвазивных вмешательств за последние десятилетия она возросла [4].

Большинство парастебельчатых грыж ПОД не требуют экстренных вмешательств, но более 60% из них имеют симптомы, снижающие качество жизни больных, а в 35% они выявляются случайно во время контрольного обследования [6, 7].

Факторами риска этого осложнения являются астенический долихоморфный тип телосложения, мужской пол, индекс массы тела меньше 25 кг/м², пересечение левой ножки диафрагмы и мини-инвазивные вмешательства.

Хирургическое лечение — единственный радикальный метод при осложненных грыжах и наличии выраженных симптомов, однако в настоящее время нет единого подхода относительно доступа и техники выполнения операции [2, 3, 8]. Большинство хирургов предпочитают открытый доступ, справедливо опасаясь выраженного спаечного процесса и других технических трудностей.

Изучение факторов риска хиатальных грыж после эзофагэктомии и методик их устранения приобретает все большее значение. В данной статье мы продемонстрировали опыт нашего центра по лечению этого осложнения за последние 5 лет. Объединив собственный опыт и данные литературы, мы представили данные по распространенности и факторам риска, описали технические особенности хирургического лечения и возможные пути профилактики развития данного осложнения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ развития грыж ПОД в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака пищевода в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена — филиал «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена) с 2018 по 2023 г.; проанализированы структуры грыж, варианты хирургического лечения и результаты послеоперационного наблюдения.

Результаты

С января 2018 по декабрь 2023 г. в торакоабдоминальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена 161 субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой, из них 70 (43,5%) — открытые вмешательства, 37 (23%) — тораколапароскопические и 54 (33,5%) — гибридные. В 101 (62,7%) случае проведена операция Ivor Lewis, в 60 (37,3%) — McKeown. У 6 (3,7%) больных послеоперационный период в различные сроки (от 1 до 15 мес) осложнился развитием парастебельчатой грыжи ПОД, подтвержденным данными лучевых методов исследований. Среди них 5 мужчин и 1 женщина, средний возраст составил 65 лет. Было установлено, что во всех случаях выполнялось частичное либо полное рассечение левой ножки диафрагмы. После операции McKeown грыжа ПОД развилась в 2 (3,3%) случаев, после резекции пищевода по Ivor Lewis — в 4 (4%). В 4 (4,4%) случаев хиатальная грыжа развилась после мини-инвазивных операций, в 2 (2,9%) — после открытых вмешательств. Три пациента оперированы планово в сроки от 5 до 13 мес, двое — экстренно с признаками кишечной непроходимости в течение 2 мес после операции на пищеводе; один пациент в настоящее время находится под динамическим наблюдением ввиду отсутствия клинических проявлений и малых размеров грыжи ПОД (табл. 1). Пациенты в основном предъявляли жалобы на боль за грудиной, кашель и одышку при физической нагрузке; у 2 симптомы отсутствовали. По данным рентгенологического исследования у большинства (5) пациентов произошло пролабирование органов брюшной полости в левую половину грудной клетки, у одного — билатерально, в обе плевральные полости. Во всех случаях пластику ПОД осуществляли местными тканями, без использования сетчатых имплантов: в 3 случаях лапаротомным доступом, в 2 — лапароскопическим. Послеоперационные осложнения включали раневую инфекцию (1), реактивный плеврит (1) и парез кишечника (1). Один пациент умер после экстренной операции в условиях COVID-стационара на фоне ущемленной диафрагмальной грыжи и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Остальные четверо оперированных живы, средний период наблюдения составил 16 мес (от 11 до 26 мес); за время наблюдения рецидив грыжи не диагностирован.

Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена по лечению послеоперационных парастебельчатых грыж ПОД за 2018—2023 гг.

Обсуждение

Парастебельчатая грыжа ПОД является одним из потенциально опасных осложнений, с которым могут столкнуться пациенты после резекции пищевода или эзофагэктомии как в раннем, так и в отдаленном периоде [1—3]. Если в конце прошлого столетия такие грыжи встречались крайне редко, то на сегодняшний день частота их выявления возросла и может достигать более 20% в зависимости от исследований, включающих пациентов с бессимптомным течением [1, 13]. Риски возникновения данного осложнения увеличиваются с течением времени и составляют 3,3% через 3 года и 7,7% через 10 лет после операции [9]. По статистике, около 30% больных требуют экстренных вмешательств, а 35% случаев протекают бессимптомно [6].

Факторами риска данного осложнения являются астенический долихоморфный тип телосложения, мужской пол, индекс массы тела меньше 25 кг/м², пересечение левой ножки диафрагмы, вскрытие левой плевральной полости во время первичной операции. Кроме того, у пациентов с хроническим кашлем и с грыжей ПОД в анамнезе также повышается риск возникновения парастебельчатых грыж [5, 10].

Использование минимально инвазивных технологий напрямую связано с увеличением частоты возникновения парастебельчатых грыж [6]. Как ни странно, при малоинвазивных вмешательствах риск этого осложнения возрастает в 2—3 раза. При лапароскопическом доступе помимо использования высокого давления отверстие в диафрагме заведомо делается шире из-за опасений травмирования и ущемления трансплантата, а также невозможности мануального контроля процесса проведения желудочного стебля в плевральную полость.

При анализе факторов риска и причин установлено, что для возникновения парастебельчатой грыжи необходимо наличие 2 условий: излишне широкое рассечение ПОД во время операции и эпизод резкого повышения внутрибрюшного давления после операции (кашель, травмы, физические нагрузки и т. д.) [6].

Компьютерная томография является стандартным и максимально информативным методом диагностики. Как правило, грыжевым содержимым являются петли тонкой и толстой кишок или остатки большого сальника, которые в 80% случаев пролабируют в левую плевральную полость. Одновременный выход органов брюшной полости в обе плевральные полости встречается крайне редко (рис. 1). Доступ к правой плевральной полости блокируют левая и хвостатая доли печени и спаечный процесс после лимфодиссекции. В левой половине эпигастральной области, как правило, формируется минимальный спаечный процесс после эзофагэктомии. В этой области образуется пространство, которое заполняется потенциальными органами, и имеется благоприятное скольжение тканей по большой кривизне стебля в сторону левой плевральной полости [10].

Рис. 1. Компьютерные томограммы больных с парастебельчатой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после экстирпации пищевода.

Левостороннее расположение грыжевого содержимого (а, б). Билатеральное расположение (в).

Хирургическое лечение является единственным радикальным методом при симптомных и ущемленных парастебельчатых грыжах [2, 3, 8], однако плановые вмешательства при бессимптомном течении всегда были предметом оживленных дискуссий среди хирургов. По мнению J.O. Barron и соавт. (2023), динамическое наблюдение («watch and wait») за пациентами с бессимптомным течением может быть безопасным, но в случае появления симптомов все же рекомендуется обсудить возможность плановой операции [9]. J. Matthews (2016) и H.J. Brenkman (2017) считают, что наблюдение за бессимптомными пациентами подвергает их риску ущемления, странгуляции или перфорации. В своих исследованиях они показали, что половина больных, которые были включены в группу наблюдения, в различные сроки переносили экстренные операции по поводу ухудшения состояния, связанного с грыжей, а летальность при экстренных вмешательствах составила 22% [6].

Мы также считаем, что практически все диагностированные парастебельчатые грыжи после эзофагэктомий, даже бессимптомные, подлежат оперативному лечению. Исключение могут составить случаи бессимптомных грыж до 4 см, пациенты с выраженными сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным онкологическим прогнозом.

В настоящее время нет единого мнения относительно техники выполнения вмешательств и доступа. Большинство хирургов предпочитают открытый доступ, опасаясь спаечного процесса и технических трудностей [10, 11]. Однако в последнее время растет число публикаций об успешном устранении парастебельчатых грыж с использованием лапароскопического и робот-ассистированного доступов как при плановых, так и при экстренных вмешательствах [2, 8, 12]. Минимально инвазивные технологии в опытных руках могут иметь ряд преимуществ: обеспечить диагностическую оценку брюшной полости и исключить перитонеальный карциноматоз при аденогенном раке [8], иметь лучшую визуализацию и сохранность сосудистой ножки желудочного стебля, свободно выполнять манипуляции в заднем средостении для иссечения спаек, а также сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов [2].

Во время операции мы рекомендуем выполнить тщательный адгезиолизис для более комфортной работы в зоне интересов, лучшей визуализации и избежания травматизации сосудистой ножки трансплантата. Одним из ключевых моментов является полное освобождение ножек или как минимум левой ножки диафрагмы для дальнейшей пластики ПОД. Для избежания карбоксимедиастинума и карбокситоракса рекомендуем использовать пониженное давление в брюшной полости (от 8 до 10 мм рт. ст.) во время манипуляций в условиях открытого средостения и плевральной полости. Для ушивания диафрагмы и ее ножек всегда применяется нерассасывающийся шовный материал, при этом мы рекомендуем выполнять контроль отсутствия натяжения купола диафрагмы и ущемления желудочного стебля. Трансплантат должен свободно располагаться во вновь сформированном отверстии диафрагмы с дополнительным свободным клиренсом 10—15 мм.

Отдельно хотелось бы остановиться на способах укрепления или замещения дефекта диафрагмы. Как правило, при освобождении от сращений и полной мобилизации ножек диафрагмы местных тканей для пластики дефекта бывает достаточно. При выраженном дефиците тканей некоторые авторы сообщают о применении биологических протезов или же метода латерализации дефекта при помощи послабляющих разрезов диафрагмы и дальнейшем использовании сетчатых протезов на расстоянии от трансплантата [2, 8]. Фиксация желудочного стебля к диафрагме или же установка сетчатых протезов вблизи него не рекомендуется, т. к. это может привести к травматизации трансплантата и сосудистой ножки [3, 15].

В литературе описаны единичные случаи использования ротированной круглой связки печени для пластики ПОД (рис. 2) [14]. Однако эффективность этого метода требует тщательного изучения и дальнейшего наблюдения.

Рис. 2. Схема использования ротированной круглой связки печени для пластики ПОД (E. Erdas и соавт. [14]).

Расширение ПОД — это необходимость и особенность эзофагэктомии. Существуют несколько оперативных приемов, позволяющих достичь этой цели. Чаще всего выполняется срединная диафрагмотомия, однако при необходимости хирурги прибегают к частичному или полному пересечению одной из ножек диафрагмы (рис. 3). Пересечение левой ножки диафрагмы является наиболее значимым фактором риска возникновения послеоперационной хиатальной грыжи [10]. Для профилактики развития парастебельчатых грыж мы рекомендуем избегать широкой диафрагмотомии. При необходимости расширения ПОД следует выполнить срединную диафрагмотомию, если этого недостаточно — частично рассечь или пересечь правую ножку диафрагмы; пересекать левую ножку — не рекомендуется [16].

Рис. 3. Интраоперационные фотографии вариантов расширения ПОД.

Срединная диафрагмотомия (а). Пересечение правой ножки диафрагмы (б). Пересечение левой ножки диафрагмы (в).

Заключение

Таким образом, частота встречаемости грыж ПОД после мини-инвазивных эзофагэктомий повышается в 2—3 раза. При развитии данного осложнения и наличии симптомов следует применять активную хирургическую тактику из-за риска ущемления, а также для предотвращения экстренных вмешательств. Отказ от широкой диафрагмотомии, пересечения левой ножки диафрагмы и использования излишне высокого давления в ходе лапароскопического этапа может снизить частоту развития послеоперационных хиатальных грыж. Применение сетчатых эндопротезов при пластике ПОД не рекомендовано во избежание травмирования сосудистой ножки желудочного трансплантата. Необходимо дальнейшее изучение факторов риска и предрасполагающих факторов развития хиатальных грыж после эзофагэктомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Пикин О.В., Хомяков В.М.

Сбор и обработка материала — Абдулхакимов Н.М.

Статистическая обработка — Абдулхакимов Н.М.

Написание текста — Колобаев И.В., Абдулхакимов Н.М.

Редактирование — Рябов А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.