Введение

Аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) встречаются редко и составляют от 0,06 до 0,21% случаев эпителиальных новообразований пищеварительного тракта [1—2]. Однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с аденомой БСДК, что, скорее всего, связано с внедрением эндоскопических скрининговых обследований. В большинстве случаев аденомы БСДК являются случайными находками при эндоскопической диагностике. При наличии у пациентов семейного аденоматозного полипоза частота встречаемости аденом БСДК может достигать 80% случаев [3].

Роль современной комплексной диагностики аденом БСДК заключается в оценке морфологических характеристик новообразования, его распространенности на стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминальные отделы желчного и панкреатического протоков. Основными методами диагностики являются дуоденоскопия и эндосонография [4, 5]. В процессе дуоденоскопии важно выполнять прицельную биопсию, диагностическая ценность которой при аденомах БСДК, по данным мировой литературы, составляет 62—85% [6]. Качество предоперационной диагностики, включая оценку экстраампулярной и внутрипротоковой распространенности новообразования, играет решающую роль в выборе оптимального варианта лечения и прогнозировании исхода. Также важна интраоперационная оценка характеристик аденом БСДК в ходе их эндоскопического удаления.

Поскольку аденомы БСДК склонны к малигнизации в 30—40% случаев, основным методом лечения пациентов является хирургический [7]. В течение долгого времени панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия считались оптимальными методами хирургического лечения, однако послеоперационная летальность при этих операциях достигала 8—10%, а частота осложнений аденом составляла от 25 до 45% [8].

В последние годы эндоскопическое лечение все чаще рассматривается в качестве альтернативы хирургическому лечению. Эндоскопические методы включают папиллэктомию единым блоком или пофрагментно («piece-meal» резекция), радиочастотную абляцию, моно- и биполярную коагуляцию или аргоноплазменную деструкцию опухоли [9—11]. Недавно предложенная нами рабочая эндоскопическая классификация новообразований БСДК (Ю.Г. Старков и соавт., 2022 г.) позволяет определиться с выбором вида и объема вмешательства за счет детальной оценки типа роста и степени распространения аденомы [14].

В нашем наблюдении мы представляем опыт успешного комплексного эндоскопического лечения пациентки с аденомой БСДК, с вовлечением стенки ДПК и общего желчного протока (ОЖП), в сочетании с рубцовой стриктурой терминального отдела общего желчного протока и холедохолитиазом. Пациентка проходила этапное эндоскопическое лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в 2021 и 2022 г.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 56 лет, длительно наблюдалась по месту жительства по поводу желчнокаменной болезни. В связи с появлением симптомов механической желтухи ее экстренно госпитализировали в стационар, где по данным ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости выявлены конкременты в общем желчном протоке и новообразование БСДК. С целью разрешения механической желтухи пациентке в ходе госпитализации выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и попыткой литоэкстракции, в результате которой удалось извлечь не все конкременты. По результатам гистологического исследования, установлена тубулярная аденома БСДК с дисплазией низкой степени. Пациентка для дальнейшего лечения направлена в хирургическое эндоскопическое отделение ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

В ходе дообследования по данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области БСДК выявлено крупное новообразование размерами до 2,5 см. Согласно результатам МРТ, в просвете ОЖП определялись множественные конкременты размерами 5—6 мм и признаки билиарной гипертензии с расширением просвета ОЖП до 20 мм (рис. 1). При дуоденоскопии установлено распространение аденомы на стенки ДПК в дистальном направлении (рис. 2). В ходе эндосонографии визуализирован экстраампулярный компонент новообразования, также визуализирован интраампулярный компонент, однако выраженная эхоакустическая тень, обусловленная конгломератом конкрементов в просвете терминального отдела ОЖП, не позволила детально оценить степень внутрипротоковой инвазии (рис. 3). При дуплексном сканировании в новообразовании визуализировался кровоток. При гистологическом исследовании, выполненном в нашем Центре, полученный в результате биопсии новообразования материал был представлен тубулярной аденомой с дисплазией легкой степени.

Рис. 1. МРТ-холангиограмма: объемное новообразование в области БСДК (стрелка), признаки холедохолитиаза и билиарной гипертензии.

Рис. 2. Аденома БСДК IV типа, отмечается распространение новообразования на стенку ДПК (эндофотография в ходе дуоденоскопии).

Рис. 3. Эндосонограммы: аденома БСДК IV типа.

а — экстраампулярный компонент; б — интраампулярный компонент с вовлечением терминального отдела ОЖП.

Первым этапом мы выполнили пациентке ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэкстракцией. В связи с разрастаниями опухолевой ткани в области БСДК, затрудняющими четкую визуализацию устья ОЖП, вместо типичной ЭПСТ, мы прибегли к выполнению атипичной папиллосфинктеротомии игольчатым папиллотомом. После рассечения сосочка было установлено, что у пациентки имеет место внутрипротоковое распространение опухоли. В ходе контрастирования желчных путей подтверждено расширение просвета ОЖП до 20 мм. В терминальном отделе протока визуализировалось сужение просвета до нитевидного с наличием выше уровня стриктуры дефектов контрастирования, соответствующих множественным конкрементам. После предварительной дилатации зоны стриктуры выполнена литоэкстракция с помощью корзинки Дормиа. Вмешательство завершено установкой пластикового стента диаметром 10 Fr.

Спустя 1 мес вторым этапом пациентке выполнено эндоскопическое удаление аденомы БСДК. В связи с вовлечением стенки ДПК и терминального отдела ОЖП в опухолевый процесс эндоскопическое удаление аденомы единым блоком не представлялось возможным по причине крайне высокого риска развития осложнений, таких как перфорация, кровотечение и панкреатит, а также низкой вероятности резекции в пределах здоровых тканей. В связи с чем в данном клиническом наблюдении было принято решение удалить аденому БСДК пофрагментно — методом «piece-meal». С помощью эндоскопической серповидной петли размером 15 мм в режиме монополярной коагуляции выполнена электроэксцизия образования тремя фрагментами, в том числе удалены элементы опухоли из устья общего желчного протока, после чего выполнено его рестентирование пластиковым стентом. При контрольном осмотре в ходе визуальной оценки устьев общего желчного и панкреатического протоков в их просветах элементов аденомы не отмечалось. С целью профилактики постманипуляционного панкреатита в просвет главного панкреатического протока (ГПП) установлен пластиковый стент диаметром 5 Fr (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотография этапа установки пластикового стента в ГПП после удаления аденомы БСДК методом пофрагментной резекции.

При контрольном обследовании через 3 мес после удаления новообразования БСДК по данным дуоденоскопии в зоне папиллэктомии выявлены резидуальные аденоматозные разрастания (рис. 5). По результатам биопсии терминального отдела ОЖП подтверждена тубуло-виллезная аденома, в связи с чем следующим этапом пациентке выполнена эндоскопическая внутрипротоковая высокочастотная электрохирургическая абляция резидуальных аденоматозных тканей. В связи с сохраняющейся стриктурой терминального отдела ОЖП вмешательство завершено установкой 2 пластиковых стентов в просвет желчного протока с сохранением стента ГПП. На протяжении последующих 9 мес пациентке в плановом порядке проведены 3 эндоскопические замены стентов ОЖП. На завершающем этапе эндоскопического лечения, после удаления стентов ОЖП, при контрастировании желчных протоков отмечено стойкое восстановление просвета протока в зоне ранее выявляемой стриктуры. Через 6 мес после завершения эндоскопического лечения в ходе контрольного обследования пациентки по данным дуоденоскопии в области устья ОЖП признаков рецидива аденомы не обнаружено.

Рис. 5. Эндофотография области резекции БСДК, в просвете терминального отдела ОЖП отмечаются резидуальные аденоматозные разрастания.

Таким образом, за период лечения пациентке суммарно было проведено 6 этапов эндоскопического вмешательства. Средняя продолжительность эндоскопического вмешательства составляла 74 мин (максимальная 110 мин, минимальная 40 мин). Общая длительность лечения составила 12 мес. Динамическое наблюдение составило 6 мес.

Обсуждение

Основным предрасполагающим фактором к развитию новообразований БСДК считается специфическое строение слизистой папиллярной зоны. Здесь контактируются 3 типа эпителия слизистых оболочек: двенадцатиперстной кишки, панкреатического и желчного протоков. Согласно данным литературы, именно данное соединение панкреатобилиарного эпителия с эпителием кишечного типа считается основным из возможных факторов, приводящих к образованию опухолей БСДК [1—3].

В связи с риском малигнизации аденомы БСДК подлежат удалению. Методики удаления варьируют от минимально инвазивных эндоскопических операций до крупных резекционных хирургических вмешательств. Основной проблемой выбора вида операции при аденомах БСДК являлась трудность определения границ новообразования, что, с одной стороны, лимитировало применение эндоскопических методик в целом, а с другой — сокращало спектр эндоскопических вмешательств, вплоть до одного вида операции — эндоскопической папиллэктомии. Результатом такого неизбирательного подхода при выполнении эндоскопического удаления стал относительно высокий уровень таких осложнений, как постманипуляционный панкреатит, кровотечение и перфорация ДПК. Тем не менее, согласно данным недавних публикаций, именно эндоскопические операции признаны методом выбора при новообразованиях БСДК за счет минимальной инвазивности, несмотря на относительно высокий риск осложнений и вероятность рецидива [12, 13]. Отсутствие до настоящего времени универсальной эндоскопической классификации новообразований БСДК не позволяло четко определить стандартизованные критерии выбора в пользу того или иного вида оперативного вмешательства.

Недавно предложенная нами эндоскопическая классификация новообразований БСДК (Ю.Г. Старков и соавторы, 2022 г.) позволяет определиться с выбором вида и объема оперативного вмешательства за счет детальной оценки типа роста и степени распространения аденомы [14]. Классификация основывается на данных предоперационной дуоденоскопии и эндосонографии. Всего в классификации выделяют 4 типа опухолей БСДК: I тип (ЕА) — экстраампулярный рост опухоли в пределах БСДК без распространения на протоки, II тип (EAD) — также экстраампулярный рост опухоли, но с распространением на стенку ДПК, III тип (IA) — интраампулярный рост с распространением на протоки, IV тип (EA+IA) — смешанный тип. В данном клиническом наблюдении у пациентки имело место новообразование БСДК смешанного IV типа, то есть опухоль, характеризующаяся экстраампулярным ростом с распространением на стенку ДПК и внутрипротоковым компонентом с вовлечением терминального отдела ОЖП. Однако из-за наличия у пациентки конкрементов и феномена сладжа в просвете желчного протока на предоперационном этапе эндосонографическая визуализация распространения опухоли на стенки ОЖП была резко затруднена, в связи с чем окончательная оценка типа роста аденомы БСДК проводилась интраоперационно после папиллосфинктеротомии и извлечения конкрементов.

Согласно нашему опыту, эндоскопическое лечение в случае аденом III и IV типа с выраженной внутрипротоковой инвазией (более 10 мм) сопровождается значительными техническими трудностями. Распространение опухоли на протоки более 1 см следует рассматривать показанием к выполнению хирургического резекционного вмешательства. Однако хирургическое лечение не только уступает эндоскопическому в плане сохранения уровня качества жизни пациентов, но и сопровождается более высокими уровнями летальности [1]. В плане применения минимально инвазивных эндоскопических методик при удалении новообразований БСДК с выраженным внутрипротоковым распространением наиболее убедительные результаты получены при использовании абляционных методик. В качестве альтернативы хирургическому лечению авторы исследований предлагают недавно внедренный в клиническую практику метод внутрипротоковой радиочастотной аблации (РЧА), который наравне с первичным эндоскопическим вмешательством также может применяться для последующей этапной деструкции резидуальных очагов аденоматозной ткани. Согласно полученным данным, методика внутрипротоковой РЧА способствует снижению риска рецидива аденомы, но в то же время сопровождается рядом осложнений, таких как холангит, панкреатит и рубцовые стриктуры терминальных отделов ОЖП и ГПП [9—11]. Так, недавно опубликованы результаты исследования, включившего 49 пациентов после эндоскопического лечения аденом БСДК, у 10 из которых при дальнейшем наблюдении были выявлены остаточные внутрипротоковые фрагменты аденом со средней протяженностью инвазии 8,5 мм. Всем 10 пациентам была выполнена РЧА терминальных отделов протоков с последующей установкой пластиковых стентов для профилактики образования стриктуры. При контрольном исследовании у 9 из 10 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Частота осложнений составила 30% [15].

В нашем клиническом наблюдении мы получили стойкий положительный эффект при лечении пациентки с аденомой БСДК IV типа (EA+IA) в сочетании со стриктурой ОЖП и холедохолитиазом. Комплексное эндоскопическое лечение данной пациентки включило в себя литоэкстракцию, эндоскопическое пофрагментное удаление аденомы БСДК в сочетании с последующей внутрипротоковой абляцией резидуальной аденоматозной ткани, этапные билиарное стентирование для разрешения стриктуры ОЖП, а также стентирование ГПП для профилактики постманипуляционного панкреатита. Примененный подход позволил полностью удалить сложное для эндоскопического лечения новообразование БСДК IV типа с внутрипротоковой инвазией и минимизировать послеоперационные осложнения. Восстановление просвета протока в зоне стриктуры терминального отдела ОЖП подтверждено данными контрольной МРТ, проведенной через 6 мес после завершения этапных стентирований.

Заключение

Таким образом, комплексный подход к лечению пациентов с аденомами БСДК, имеющими экстрапапиллярное и внутрипротоковое распространение, включающий этапные транспапиллярные вмешательства, является оптимальной, современной методикой и предпочтительной альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. Бесспорные преимущества данной методики — низкий уровень осложнений и летальности, короткий послеоперационный период с быстрым возвращением пациентов к привычному образу жизни без необходимости проведения длительной реабилитации. Вместе с тем выполнение данных вмешательств возможно только в специализированных центрах с высоким уровнем специалистов и наличием необходимого оборудования, а также с развитым взаимодействием эндоскопического, хирургического лечения и службы интенсивной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Ибрагимов А.С., Джантуханова С.В.

Написание текста — Вагапов А.И., Ибрагимов А.С.

Редактирование — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д., Вагапов А.И., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.