Введение

Холецистэктомия является одной из самых распространенных операций при оказании хирургической помощи населению большинства стран. Повреждения желчевыводящих протоков считаются опасным осложнением этой операции, частота их варьирует в пределах 0,4—1,5% [1, 2]. При лапароскопической холецистэктомии общий желчный проток повреждают в 2—4 раза чаще, чем при открытых вмешательствах [3].

Несмотря на возрастающий опыт хирургов в выполнении холецистэктомий, техническое совершенствование операций, частота травм желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии за последние два 10-летия существенно не изменилась [4, 5]. Это связано с тем, что до 30% травм протоков при лапароскопической холецистэктомии не связаны с неопытностью врача, а ²/₃ происходят при обучении хирурга этой операции [6, 7]. В то же время выявление природы ошибок, приводящих к повреждению протоков при лапароскопической холецистэктомии, широкое внедрение целенаправленного обучения, повышение бдительности хирургов позволило в ряде стран снизить частоту повреждения желчных протоков [8]. Несмотря на это, при распространенности данной операции нечастые повреждения протоков различной степени тяжести происходят у многих сотен пациентов, которым требуется адекватная хирургическая помощь. Средний возраст больных обычно зависит от страны проживания, но редко превышает 50 лет [9—11].

Лечение повреждений протоков является сложной задачей даже для хирурга, имеющего большой опыт лечения заболеваний желчных протоков [12]. Причинами неудовлетворительных исходов является в раннем послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза с развитием септических осложнений в брюшной полости, в средней и поздней перспективе — стенозирование соустья с нарушением оттока желчи с формированием желчных свищей, холангита, печеночной недостаточности, цирротических изменений в ткани печени [13]. Эта проблема в одном из исследований определена как «ящик Пандоры», т. е. трудной или совсем не исправимой [14].

В подавляющем большинстве случаев холецистэктомии выполняют общие хирурги, но лечение ятрогенных повреждений должен проводить хирург-гепатолог с опытом операций на желчных протоках. Восстановление их целостности неспециалистами в гепатобилиарной хирургии является достоверным и независимым фактором риска возникновения новых грозных осложнений [1, 15]. Реконструкция при этом редко бывает успешной, она может привести к дополнительному повреждение стенки протока, сосудов гепато-дуоденальной связки и, таким образом, затруднить в дальнейшем восстановительную операцию для хирурга-гепатолога [16].

Раннее направление в специализированный гепатологический центр, в котором оказывают помощь в больших объемах пациентам с поврежденными протоками, может значительно снизить частоту послеоперационных осложнений восстановительных операций [1]. «Лучший совет хирургу при лапароскопической травме протока (без конверсии, если нет кровотечения) — дренировать подпеченочную область и направить пациента в специализированный центр». Но не только хирурги, но и центры с низким объемом восстановительных операций должны перенаправлять эти случаи в более квалифицированные учреждения [1, 17, 18]. При этом полную реабилитацию пациентов можно наблюдать у 80—90% [13, 18, 19]. К настоящему времени достигнут консенсус в вопросе о направлении пациентов с ятрогенными повреждениями протоков или с подозрением на них в специализированные центры, обладающие большим объемом оказания помощи этой категории больных [1, 18].

За рубежом со второй половины ХХ века широко используется программа, регламентирующая освоение новых технологий в хирургии, частью которой является концепция кривой обучения (learning curve). Сущность ее состоит в том, что при внедрении новой методики или модифицированной старой даже опытному специалисту в этой области требуется дополнительное обучение, которое необходимо проконтролировать построением learning curve [20—22].

Нами не обнаружено целенаправленного изучения приобретения опыта освоения гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) построением кривой обучения, основной операции при реконструкции поврежденных протоков, а имеющаяся информация представлена фрагментарно в единичных публикациях [18].

Цель исследования — методом построения кривой обучения определить период обучения наложения ГЕА при восстановлении пассажа желчи у больных с полным пересечением общего печеночного протока.

Дизайн исследования — одноцентровое, ретроспективное и проспективное изучение, методом построения кривых обучения, приобретения опыта реконструктивных операций при ятрогенных повреждениях желчных протоков, выполненных одним хирургом.

Материал и методы

Реконструктивные операции на желчных протоках одним хирургом клиники выполнены 53 пациентам в период с 1992 по 2017 г. В среднем в год оперированы по 2 пациента. Хирург обладал большим опытом оперативных вмешательств на желчных протоках при различных заболеваниях печени и поджелудочной железы. С 2014 г. был организован на функциональной основе на базе хирургического отделения Областной больницы, центр по оказанию помощи больным с ятрогенной травмой печеночных протоков. С этого времени больные были оперированы постоянной операционной бригадой, число больных с полным пересечением протоков достигло ежегодно в среднем 4 человека.

Повреждение протока было получено при холецистэктомии и у одного — при резекции желудка. У анализируемых пациентов было полное пересечение протока. Больные поступали из больниц всего региона, среди них преобладали женщины — 43 (81,1%) человека, средний возраст пациентов, перенесших лечение по поводу ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков, соответствует 50,5±16,3 годам (31—81 лет). В исследование включены все больные, которым выполнена реконструктивная операция при полном повреждении протока, в том числе у 11, наряду с дренированием протока и правого подреберья, выполнена еюностома по Ру для обеспечения возврата желчи в послеоперационном периоде. Выключенная петля тощей кишки при восстановительных операциях была использована для гепатикоеюностомии.

Результаты

Для определения периода обучения отслежена динамика возникновения желчеистечения с поставленной целью снижения его частоты в 2 раза в рамках CUSUM-функции см. (рисунок).

Кривая обучения ГЕА по Ру с поставленной целью снижения его несостоятельности в 2 раза, построенная CUSUM-функцией.

График кривой обучения по признаку желчеистечения имеет нисходящий тренд, с повторением операций частота возникновения желчеистечения снижается и достигает поставленной цели, снижение несостоятельности швов в 2 раза на 42-й операции. Таким образом, определен период обучения реконструктивно-восстановительным операциям на желчных протоках при полном их повреждении по признаку желчеистечения в послеоперационном периоде. После достигнутой цели несостоятельность швов ГЕА при выполнении восстановительных операций будет возникать в 2 раза реже в сравнении с вмешательствами, проведенными ранее учтенных 42 операций. Возможность возникновения несостоятельности швов после достигнутого опыта будет сохраняться. Номера операций с осложнениями в послеоперационном периоде в последовательности их возникновения — 6, 7, 8, 28, 31, 36, 51. Они маркированы на кривой обучения зубцами. В период освоения метода несостоятельность швов была у 6 человек и, на основании уже приобретенного опыта, у одной пациентки под номером 51 (см. рисунок). Анастомоз у нее был наложен с печеночными протоками-бигепатикоеюностомия.

Разделением всей последовательности выполненных восстановительных операций по квартилям изучено влияние освоения опыта на возникновение желчеистечения, а также определено время повторяемости выполнения операций в различные периоды исследования (см. таблицу).

Возникновение желчеистечения и повторяемость выполнения операции по квартилям

Для определения периода освоения результаты осложнений в 1—3 квартилях объединены в 1-ю группу — 39 (15,4%) пациентов. Было проведено их сравнение с частотой желчеистечения в 4 квартиле — 3 (7,1%). Снижение желчеистечения с 39 (15,4%) до 1 (7,1%) больного в 4 квартиле обусловлено приобретением хирургом опыта лечения поврежденных протоков, при этом уменьшение частоты несостоятельности швов соустья произошло в 2 раза. Продолжительность периода освоения оказалась схожей с результатом этого признака, полученного CUSUM-функцией — 42 вмешательства.

Прослеживается закономерность уменьшения времени повторяемости выполнения одной операции по квартилям: с 9 мес в 1 до 3 мес в 4 квартиле (см. таблицу). Хирург стал чаще выполнять операции, улучшились их результаты.

Обсуждение

В связи с расширением лапароскопического лечения желчнокаменной болезни в регионе участились повреждения протоков; трудности своевременной диагностики и лечения этих состояний были побудительными мотивами организации в 2014 г. центра по оказанию помощи больным с ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков на базе многопрофильной областной больницы, коллектив хирургического отделения которой уже имел опыт лечения этого осложнения. Из-за редкости осложнений центр был создан как функциональное подразделение в рамках хирургического отделения. Возглавил его хирург, имеющий наибольший опыт.

Организация центра позволила сконцентрировать больных с повреждениями протоков в одном лечебно-профилактическом учреждении, число их увеличилось в 2 раза, но из-за редкости их было в среднем 4 человека в год. Центр имел очень небольшие объемы восстановительных операций, только в 4 квартиле 1 восстановительная операция выполнялась раз в 3 мес, а в начале анализируемого периода — 1 раз в 9 мес (см. таблицу). Перевод больных в центр позволил прекратить привлекательную для хирургов тактику экстренного восстановления непрерывности протока при его замеченном повреждении.

Гепатикоеюностомия на выключенной петле по Ру является стандартом восстановления пассажа желчи при полном пересечении протоков. Петля тощей кишки, выключенная из пассажа, позволяет формировать билиодигестивный анастомоз без натяжения, обеспечивает низкое внутри кишечное давление, снижает проявления рефлюкс-холангита, при несостоятельности швов формируется лишь желчный свищ, но не в сочетании с кишечным, как это может возникнуть при гепатикодуоденостомии [13, 18].

Наиболее частым жизнеугрожаюшим послеоперационным осложнением после восстановительных операций является несостоятельность швов анастомоза, одним из клинических проявлений которого является желчеистечение. Оно может привести к септическим осложнениям, повторным операциям, формированию желчного свища и является прогностическим признаком формирования стриктуры.

Желчеистечение после восстановительных операций на желчных протоках было во всех анализируемых исследованиях, частота его варьировала от 6,5 до 23,5%, в значительной части случаев оно останавливалось спонтанно [10, 18, 23, 24]. Лучшие результаты были у хирургов с большими объемами восстановительных операций, так, 6% несостоятельности швов соустья зафиксировано при выполнении одним хирургом 510 ГЕА за 19-летний срок его работы в этой области гепатобилиарной хирургии, наибольшее количество операций выполнено в последние годы анализируемого периода [18]. Высокие показатели желчеистечения — 17,2 и 23,5% — были при 22-й и 29-й восстановительных операциях после ятрогенного повреждения протоков [23, 24]. R.S. Kadaba и соавт., исследовав осложнения после 462 операций гепатикоеюностомии по Ру, выполненных в связи с различными заболеваниями, отметили, что частота желчеистечения составляла от 11,8% при резекции печени до 52,9% у больных с злокачественными заболеваниями протоков. Причинами столь частых осложнений являются, по их мнению, узость протоков с тонкими стенками и испытывающие нарушение кровообращения [23].

В нашем исследовании желчеистечение отмечено у 7 (13,2%) человек, у 3 оно было причиной повторной операции.

Метод построения кривых обучения позволяет при приобретении опыта всесторонне изучить динамику послеоперационных осложнений, главный критерий качества работы хирурга [25, 26].

Поскольку желчеистечение после операции было далеко не у каждого больного, для определения периода обучения по этому признаку выбрана функция CUSUM, целью достижения опыта определено условие — снижение количества несостоятельностей швов анастомоза в 2 раза.

График кривой обучения, построенный функцией CUSUM с заданной целью снижения количества желчеистечения в 2 раза, выявил, что достижение этого результата произошло к 42-й операции. Формирование пациентов по квартилям также показало улучшение качества работы хирурга в процессе его деятельности (см. таблицу). В 1—3 квартиле частота желчеистечения в среднем составила 15,4%, в 4 — 7,1%. Снижение частоты желчеистечения произошло в 2 раза после выполнении 39 реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Таким образом, для снижения частоты желчеистечения вдвое, продолжительность периода освоения опыта ГЕА, определенного формированием групп-квартилей и CUSUM-функцией, составляет 39—42 операции. Полученные схожие продолжительности освоения ГЕА подтверждают объективность выбранных методов исследования и результатов.

Изучение работы хирурга по квартилям показало сокращение периодичности выполнения 1 операции в 9 мес в начале исследования, до одного вмешательства за 3 мес при ее окончании. Тренд динамики периодичности выполнения операции и частота возникновения желчеистечения совпадают, чем чаще хирург оперирует повреждения протоков, тем реже возникает несостоятельность швов анастомоза.

Особенностью всего исследования является редкость выполнения операции, что ведет к длительной кривой обучения. Исследование продолжалось 26 лет, с 1992 по 2017 г., период снижения несостоятельности анастомоза 2 раза произошел в 2016 г., через 25 лет. В долгосрочной перспективе постоянный состав операционной бригады позволяет оптимально реализовать целостность в сохранении как индивидуального, так и институционального опыта клиники в лечении больных со сложным и редко встречающимся осложнением. Преимущества постоянства операционных бригад в различных хирургических дисциплинах, особенно при вмешательствах высокой технической сложности, отмечают многие исследователи [27, 28].

Изучение кривой обучения при сложных и редко встречающихся заболеваниях в урологической практике было проведено N. Fossati и соавт. в 2016 г. Оно позволило сделать вывод, что освоение редких и сложных вмешательств имеет длинную кривую обучения и не оправдано для хирургов на позднем этапе карьеры, для начинающих и «малопрофессиональных хирургов» и в клиниках с небольшим количеством проведения операций [29].

M.A. Mercado и соавт. в 2011 г., проанализировав 19-летний опыт одного хирурга в выполнении им 510 реконструктивно-восстановительных операций при ятрогенной травме желчевыводящих протоков, показали преимущества работы центра с большим объемом оказания помощи, что позволило ему и его «команде» восстанавливать непроходимость протоков в клиниках, где произошла травма [18].

Таким образом, проблема лечения повреждений желчных протоков во время холецистэктомии становится общественно значимой, поскольку она обозначила необходимость улучшения лечения ятрогенных осложнений, а возникшее мнение о необходимости доведении более полной информации пациентам о возможных последствиях холецистэктомии и «о более разумных подходах» при показаниях к удалению желчного пузыря свидетельствует о профессиональной нетерпимости к неоптимальным результатам билиарной хирургии [15, 17]. Решение этой проблемы лежит в оказании помощи пациентам с ятрогенными повреждениями желчных протоков хирургами-гепатологами специализированных центров с большими объемами реконструктивно-восстановительных операций в гепато-билиарной области.

Выводы

1. Организация центра на базе хирургического отделения для лечения повреждений желчных протоков одним хирургом и одной операционной бригадой позволила сконцентрировать специфическое осложнение холецистэктомии всего региона в одной клинике.

2. Кривая обучения по признаку несостоятельности ГЕА с задачей снижения этого осложнения в 2 раза составила 39—42 операции, а ее временной период из-за редкости состояния был более 20 лет.

3. Для сокращения времени приобретения опыта и достижения оптимальных результатов лечение больных ятрогенными пересечениями желчных протоков целесообразно проводить в гепатобилиарных центрах с большими объемами оказания помощи этой социально значимой группе пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.