Введение
Дивертикулярная болезнь — это распространенное заболевание, которое в развитых странах встречается у трети людей старше 60 лет [1].
Для 25% пациентов с осложненной формой дивертикулярной болезни требуется оперативное вмешательство. Наиболее часто при перфорации дивертикула с развитием генерализованного гнойного или калового перитонита (классификация Hinchey III и IV) выполняют обструктивную резекцию толстой кишки [2].
Недостатком операции Гартмана является формирование стомы, при этом реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке является сложным комплексным вмешательством с риском осложнений до 50% и летальностью до 7% [3]. В результате часть пациентов не дают согласие на второй этап лечения и остаются пожизненно с постоянной стомой (до 50%), что препятствует их полноценной социально-трудовой реабилитации [3, 4]. В 10% реконструктивная операция сопровождается разгрузочной илеостомией, что требует еще одного — уже третьего — этапа хирургического лечения [5].
Цель исследования — провести ретроспективный анализ интраоперационных и ранних послеоперационных результатов открытых и лапароскопических реконструктивно-восстановительных вмешательств после операции Гартмана у пациентов с дивертикулярной болезнью.
Материал и методы
С 2016 по 2022 г. было выполнено 72 реконструктивно-восстановительных операции на толстой кишке по поводу различных заболеваний. В моноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование был включен 31 пациент с осложненной формой дивертикулярной болезни, находившийся на лечении в отделении колопроктологии ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, которым было выполнено реконструктивное вмешательство.
Единый протокол обследования включал компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопию, а также колоноскопию. В процессе предоперационного обследования оценивали основные лабораторные и гемодинамические параметры, данные электрокардиографии, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Предварительно пациенты были подготовлены к операции. Всем больным была проведена механическая очистка кишечника, антибиотикопрофилактика и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Критерии оценки
В качестве предоперационной характеристики пациентов оценивали такие показатели, как пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), физиологический статус больных по классификации Американского общества анестезиологов (ASA Physical Status Classification System), Индекс коморбидности Charlson (Charlson Comorbidity Index —CCI). Также устанавливали стадию осложнений дивертикулярной болезни на основании классификации E.J. Hinchey (1978 г.).
Оценку эффективности проведенного лечения основывали на анализе интра- и послеоперационных результатов. Интраоперационные данные включали следующие показатели: продолжительность оперативного вмешательства, выраженность спаечного процесса после первичного лечения, вид анастомоза и диаметр циркулярного сшивающего аппарата, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения.
Послеоперационные результаты содержат сведения о послеоперационном койко-дне, сроках удаления уретрального катетера, сроках появления первого стула, а также о наличии или отсутствии послеоперационных осложнений. Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.
Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для расчетов применялась программа Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corporation, США).
Характеристика пациентов
В исследуемую выборку вошел 31 пациент с осложненной формой дивертикулярной болезни, перенесший операцию Гартмана. В качестве оперативного пособия всем больным выполнили реконструктивно-восстановительную операцию: 19 из них операция была проведена лапароскопически (ЛапРВО), 12 — при помощи лапаротомного доступа (ОткрРВО). В группе ЛапРВО — 7 (36,8%) мужчин и 12 (63,2%) женщин, в группе ОткрРВО — 7 (58,3%) мужчин и 5 (41,7%) женщин было одинаковым. Средний возраст пациентов в группе лапароскопических операций составил 56,6±13,7, открытых — 52,6±9,1 лет. Средний ИМТ в группе операций при использовании малоинвазивного доступа составил 29±4 кг/м2, при лапаротомном — 28,3±4,5 кг/м2. Индекс коморбидности у пациентов в группе ЛапРВО в среднем достигал 2,4±2,1 балла, в группе ОткрРВО — 2,1±1,2. Физиологический статус больных по шкале ASA находился в рамках от 1 до 3 баллов в обеих группах.
В группе ЛапРВО операция Гартмана была выполнена малоинвазивно у 14 (73,7%) пациентов, открыто — у 5 (26,3%) лиц. В группе ОткрРВО первично проведена открытая операция у 12 (100%) больных. Средняя продолжительность между первичным и малоинвазивным реконструктивно-восстановительным вмешательством составила 4 мес (1—9 мес), при открытом доступе — 9,3 мес (3—15 мес) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции (n=19) | Открытые реконструктивно-восстановительные операции (n=12) |
| Пол: | ||
| мужчины, n (%) | 7 (36,8) | 7 (58,3) |
| женщины, n (%) | 12 (63,2) | 5 (41,7) |
| Средний возраст пациентов, годы, (М±σ) | 56,6±13,7 | 52,6±9,1 |
| Средний ИМТ, кг/м2, (М±σ) | 29±4 | 28,3±4,5 |
| Индекс коморбидности, (М±σ), баллы | 2,4±2,1 | 2,1±1,2 |
| Физиологический статус пациентов по шкале ASA: | ||
| ASA I—II, % | 17 (89,5) | 10 (83,3) |
| ASA III, % | 2 (10,5) | 2 (16,7) |
| Первичное лечение: | ||
| лапароскопически, n (%) | 14 (73,7) | — |
| открыто, n (%) | 5 (26,3) | 12 (100) |
| Особенности результатов первичного лечения: | ||
| послеоперационная вентральная грыжа, n (%) | 3 (15,8) | 5 (41,7) |
| более 1 операции по поводу дивертикулярной болезни, n (%) | — | 5 (41,7) |
| свищи передней брюшной стенки, n (%) | — | 1 (8,3) |
| Средняя продолжительность между первичным лечением и РВО, мес, М (диапазон) | 4,0 (1—9) | 9,3 (3—15) |
| Стадия по Hinchey при первичном лечении: | ||
| I, n (%) | 5 (26,3) | — |
| II, n (%) | 6 (31,6) | 1 (8,3) |
| III, n (%) | 8 (42,1) | 11 (91,7) |
| IV, n (%) | — | — |
Оперативная техника
Для формирования пневмоперитонеума у 15 (78,9%) пациентов использовали иглу Вереша, у 3 (15,8%) — оптический троакар, у 1 (5,3%) больного — доступ по Хассону. Троакар для камеры устанавливали в параумбиликальной области. У лиц с рубцом после срединной лапаротомии оптический троакар Visiport (Medtronic, США) вводили в правой мезогастральной области, после чего переносили или дополнительно устанавливали 10 мм троакар в область пупка. Затем под визуальным контролем устанавливали рабочие троакары (рис. 1). В левой подвздошной области для мобилизации селезеночного изгиба опционально устанавливали троакар диаметром 5 мм. В группе ОткрРВО применяли срединную лапаротомию.
Рис. 1. Схема расстановки троакаров.
На первом этапе операции выполнялся адгезиолизис. В группе ОткрРВО спаечный процесс был более выражен, чем в группе ЛапРВО. После ревизии органов брюшной полости и малого таза сначала выполняли медиолатеральную мобилизацию стомированных отделов ободочной кишки, затем — идентификацию основания нижней брыжеечной артерии или ветвей (если не были пересечены на первом этапе хирургического лечения) нижней брыжеечной вены (НБВ), двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, левого мочеточника, после чего осуществлялись клипирование и пересечение НБВ у края поджелудочной железы. Для сохранения вегетативных нервных структур нижнюю брыжеечную артерию или ее сохранившиеся ветви пересекали дистально, без мобилизации устья. Затем производили выделение стомированной кишки из брюшной стенки и пересечение ее линейным сшивающе-режущим аппаратом на уровне апоневроза (во всех случаях было достаточно 1 кассеты 60 мм). Данный маневр облегчает последующую мобилизацию нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба, которую проводили в большинстве случаев (рис. 2).
Рис. 2. Схема мобилизации левых отделов ободочной кишки.
Вторым этапом культю прямой кишки выделяли из спаечных сращений, после чего проводили мобилизацию в эмбриональном слое до уровня переходной складки или дистальнее (для полноценной визуализации зоны предполагаемого анастомоза). У женщин обязательно идентифицировали задний свод влагалища, для этого применялась методика раздельной маркировки культи прямой кишки и влагалища с помощью тупферов, введенных со стороны промежности. Если купол культи был деформирован или содержал дивертикулы, то выполняли его резекцию с помощью сшивающе-режущего аппарата. Полученные проксимальная и дистальная культи толстой кишки предварительно сопоставлялись для оценки степени натяжения элементов планируемого анастомоза.
Следующим этапом выполняли иссечение колостомы из брюшной стенки со стороны кожи. В колостомическую рану устанавливали устройство для защиты ран, через которое выводили мобилизованную ободочную кишку, оценивали ее длину, наличие дивертикулов и кровоснабжение. Участки с множественными дивертикулами дополнительно удаляли. В просвет кишки вводили «наковальню» циркулярного сшивающего аппарата на кисетном шве нитью пролен 2/0. Далее культю левых отделов ободочной кишки погружали в брюшную полость и минилапаротомную рану закрывали с помощью устройства для защиты ран.
Аппаратный анастомоз формировали в различных модификациях. Наиболее часто использовали циркулярный сшивающий аппарат диаметром 28 мм (80,6%). Трансанальное дренирование в послеоперационном периоде систематически не применяли. Для оценки состоятельности швов анастомоза использовали водно-воздушную пробу. Дополнительные технологии флюоресцентной визуализации периферического кровотока с индоцианином зеленым (ICG) не применяли. Во всех случаях проводили дренирование брюшной полости. Послеоперационную рану закрывали сходным образом в обеих группах: апоневроз ушивали нитью-петлей PDS 2\0. Послеоперационную рану парастомальной области вели полуоткрыто (рис. 3, табл. 2).
Рис. 3. Вид передней брюшной стенки (послеоперационная фотография).
Таблица 2. Особенности оперативной техники
| Показатель | Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции (n=19) | Открытые реконструктивно-восстановительные операции (n=12) |
| Мобилизация селезеночного изгиба, n (%) | 18 (94,7) | 10 (83,3) |
| Резекция купола культи прямой кишки, n (%) | 2 (10,5) | 3 (25) |
| Удаление престомального участка ободочной кишки до уровня апоневроза | 19 (100) | 11 (91,6) |
| Дополнительное удаление участка ободочной кишки с множественными дивертикулами, n (%) | 5 (26,3) | 5 (41,6) |
| Вид анастомоза: | ||
| конец в конец, n (%) | 12 (63,2) | 7 (58,3) |
| конец в бок, n (%) | 6 (31,6) | 3 (25) |
| бок в бок, n (%) | 1 (5,2) | 2 (16,7) |
| Диаметр циркулярного сшивающего аппарата: | ||
| 28 мм | 16 (84,2) | 9 (75) |
| 31 мм | 3 (15,8) | 3 (25) |
Двум пациентам (1 в группе ЛапРВО, 1 в группе ОткрРВО) с поражением дивертикулами селезеночного изгиба с признаками дивертикулита была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки до восходящей кишки с мобилизацией и разворотом на 180° против часовой стрелки правых отделов с сохранением подвздошно-ободочной артерии и вены и аппендэктомией. В этих случаях формировали асцендоректальный анастомоз бок в конец.
Результаты
Основные интраоперационные показатели, такие как продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери представлены в табл. 3.
Таблица 3. Интраоперационные результаты
| Показатель | Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции (n=19) | Открытые реконструктивно-восстановительные операции (n=12) |
| Средний объем интраоперационной кровопотери, мл, М (диапазон) | 58,9 (50—150) | 80,4 (15—100) |
| Продолжительность операции, мин (М±σ) | 202±36,7 | 223±41,0 |
Интраоперационные осложнения отсутствовали в обеих группах. Конверсий при выполнении лапароскопических реконструктивно-восстановительных операций не было. На основании анализа полученных данных (табл. 4) послеоперационный койко-день в группе ЛапРВО в среднем составил 7,6±3,2, в группе ОткрРВО — 9,5±4,6. Уретральный катетер удаляли раньше после операций, выполненных малоинвазивно. Функция кишечника восстанавливалась быстрее в группе ЛапРВО.
Таблица 4. Ранние послеоперационные результаты
| Показатель | Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции (n=19) | Открытые реконструктивно-восстановительные операции (n=12) |
| Послеоперационный койко-день (М±σ) | 7,6±3,2 | 9,5±4,6 |
| Сроки удаления уретрального катетера, день (М±σ) | 1,3±0,5 | 1,7±0,6 |
| Сроки появления стула, день после операции (М±σ) | 4,3±1,3 | 4,9±1,5 |
Послеоперационные осложнения в группе ЛапРВО были у 4 (21%) пациентов, а в группе ОткрРВО — у 6 (50%) больных. Нагноение послеоперационной раны парастомальной области было самым распространенным из них — 6 (19,3% от общего числа) человек. Несостоятельность швов анастомоза возникла у одного пациента в группе открытых реконструктивно-восстановительных операций (табл. 5).
Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения
| Показатель | Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции (n=19) | Открытые реконструктивно-восстановительные операции (n=12) |
| Grade I—II, n (%) | 4 (21) | 5 (41,7) |
| Grade III—IV, n (%) | — | 1 (8,3) |
| Grade V, n (%) | — | — |
| Всего, n (%) | 4 (21) | 6 (50) |
Обсуждение
Наиболее часто применяемой методикой лечения пациентов с перфоративным дивертикулитом является обструктивная резекция толстой кишки с последующей реконструктивно-восстановительной операцией [2]. Однако второй этап хирургического лечения является сложным вмешательством, что может быть связано с выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу, труднодоступной, низко расположенной культей прямой кишки [3]. В результате у большинства пациентов после операции Гартмана остается постоянная стома: частота ее закрытия не превышает 28—60% [4].
Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции могут характеризоваться высоким уровнем конверсий, который варьирует от 0 до 50% (в среднем 16,1%) [3]. В нашем исследовании при выполнении малоинвазивных реконструктивных вмешательств конверсий не было, что объясняется отбором пациентов. При проведении анализа возможности выполнения лапароскопической реконструкции с учетом доступа, примененного на первичной операции, было показано, что после малоинвазивной операции Гартмана во всех случаях (100%) второй этап выполнен так же лапароскопически. После открытых обструктивных резекций только у 20% больных были использованы малоинвазивные технологии. Критериями отказа от лапароскопии являлись наличие более одной операции в анамнезе по поводу дивертикулярной болезни у 5 (41,7%) пациентов, формирование лапаростомы и наличие кишечных свищей на передней брюшной стенке в одном случае (8,3%). Парастомальная грыжа не являлась ограничением при выборе малоинвазивного доступа. Послеоперационные вентральные грыжи были условным ограничением и встречались у пациентов в обеих группах (табл. 1).
Оптимальные сроки реконструктивной операции остаются предметом обсуждения. В своей работе B.J. Resio и соавт. проанализировали результаты 1660 пациентов, перенесших обструктивную резекцию [6]. Отмечается, что только одна треть больных получила второй этап лечения в пределах одного года. В исследовании получены данные о безопасности реконструктивной операции в сроки от 1,5 до 3,5 мес в группе больных, у которых не было осложнений после операции Гартмана. В нашей работе отмечена тенденция к более раннему выполнению реконструкции после лапароскопической обструктивной резекции. Можно предположить, что применение малоинвазивных технологий на обоих этапах лечения способно иметь преимущество для пациента в снижении сроков пребывания со стомой, но небольшой характер выборки, недостаточный для проведения статистического анализа, требует проведения дополнительных исследований.
Реконструктивно-восстановительная операция может быть выполнена различными вариантами малоинвазивных технологий: лапароскопически, с помощью робота DaVinci [7] и однопортового доступа. Обсуждается применение трансанальной эндоскопической хирургии с лапароскопической ассистенцией на серии из 10 пациентов [4]. Использование парастомального однопортового лапароскопического доступа, по мнению авторов, улучшает косметический результат без увеличения уровня послеоперационных осложнений в сравнении с многопортовой реконструктивной операцией [8, 9]. В метаанализе V. Celentano и соавт. сообщают, что при выполнении лапРВО в сравнении с открРВО отмечается меньший риск послеоперационных осложнений, раневой инфекции, а также более раннее восстановление функции кишечника и снижение послеоперационного койко-дня. В обеих группах не было существенной разницы в продолжительности операции и летальности [10].
Выводы
Таким образом, реконструктивные процедуры после операции Гартмана у пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью характеризуются сравнительно низкой частотой осложнений: 1 (3,2%) случай несостоятельности швов анастомоза, при том что разгрузочную стому не формировали ни в одном наблюдении. В группе лиц, перенесших лапароскопическую обструктивную резекцию на первом этапе и элективных больных после открытых вмешательств, реконструктивные лапароскопические операции выполнили с нулевой частотой конверсии доступа и с благоприятными результатами, характерными для малоинвазивной хирургии. Критерии отбора пациентов для лапароскопического доступа остаются предметом дискуссии. Для уточнения критериев отбора больных на выполнение малоинвазивных реконструктивных операций и демонстрации их преимуществ в сравнении с открытыми необходимо проведение крупных исследований, включая рандомизированные.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.