Введение

В настоящее время основные общехирургические принципы хорошо разработаны как в торакальной онкологии, так и в сердечно-сосудистой хирургии. При этом достигнут существенный прогресс. Дальнейшее развитие торакальной онкологии связано со сближением этих двух специальностей, что позволяет повысить резектабельность и функциональную операбельность пациентов [1]. Несмотря на достижения современной лекарственной противоопухолевой и лучевой терапии, проблема лечения местнораспространенного рака легкого и опухоли средостения не утратила своей актуальности [2, 3]. При этом подобные вмешательства в настоящее время выполняют как в условиях искусственного кровообращения (ИК), так и без него [1, 4—9]. В настоящее время уже можно говорить о том, что ИК непосредственно не влияет на прогрессирование опухоли, ускорение метастазирования [10]. Сдерживающим фактором для широкого использования ИК, кроме отсутствия технической возможности в конкретном онкологическом учреждении, является отсутствие убедительных доказательств об эффективности подобного лечения, отдаленных результатах, особенно по сравнению с пациентами, оперированными без ИК [11—15]. Число больных, перенесших операции по поводу онкологического заболевания органов грудной клетки с использованием ИК, невелико, что также препятствует широкому внедрению сердечно-сосудистых технологий в онкологическую практику. Нельзя не сказать и о субъективном факторе, когда торакальные хирурги недостаточно подготовлены в сфере кардиохирургии, а кардиохирурги могут не придерживаться основных современных онкологических принципов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями. Только мультидициплинарный подход позволяет качественно выполнить подобные операции и получить хороший не только ближайший, но и отдаленный результаты.

Цель исследования — определить безопасность и целесообразность использования в онкологической практике при лечении пациентов с местнораспространенным раком легкого и инвазивными опухолями средостения кардиохирургических технологий, включая ИК.

Материал и методы

Согласно нашему многолетнему опыту, частота комбинированных операций при местнораспространенном раке легкого и инвазивных опухолях средостения составляет 6,4% [16]. У большинства (79,4%) этих больных отмечена III стадия онкологического процесса. Традиционно комбинированные операции разделили на 3 типа: трахеобронхиальный (у 84 пациентов), парието-диафрагмальный (у 76), сосудисто-предсердный (у 118). Всех больных оперировали традиционным способом, без применения кардиохирургических технологий.

Кроме выполнения подобных «классических» комбинированных операций, с 2005 по 2015 г. при местнораспространенных опухолях грудной полости у 23 пациентов (1-я группа) использовали ИК в различных вариантах. В тот же период у 22 больных (2-я группа), перенесших комбинированные операции, возможно было применить аналогичные технологии, но, по разным причинам, их не использовали. При ретроспективном анализе основной причиной операций без ИК у 2-й группы пациентов послужила недостаточная дооперационная диагностика инвазии опухолью крупных сосудов, сердца, и данная ситуация оказалась неприятной неожиданной «находкой» во время операции. Кроме того, некоторым пациентам ИК оказалось противопоказано из-за сопутствующих заболеваний. Таким образом, в сравнительный анализ вошли 45 пациентов: 1-я группа — 23 больных, перенесших операцию с использованием кардиохирургических технологий, включая ИК, 2-я группа — 45 больных без применения подобных методик и ИК. Среди них у 26 (57,8%) отмечена злокачественная опухоль средостения и у 19 (42,2%) — немелкоклеточный рак легкого. Всего у 45 больных с объемными образованиями органов грудной клетки в процесс было вовлечено 58 сосудистых структур. Наиболее часто опухоль прорастала верхнюю полую вену (у 15), аорту (у 13), легочную артерию (у 12). Реже она инвазировала плечеголовную вену (у 8), левое предсердие (у 6) и брахиоцефальный артериальный ствол (у 4).

Большинство пациентов (33 больных) оперированы первично (в 1-й группе 16, во 2-й 17), но были и больные, которые ранее в других лечебных учреждениях перенесли эксплоративные торакотомии и признаны неоперабельными — 4 и 6 соответственно группам. По поводу рецидива заболевания повторно прооперировали всего 7 (15,6%) больных — 4 и 3 соответственно группам. До операции тактику лечения у всех пациентов обсуждали на расширенном онкологическом консилиуме с привлечением онколога, торакального и кардиохирургов, специалистов по лучевой и химиотерапии на предмет проведения нехирургического противоопухолевого лечения. Основным доводом для отказа от неоадъювантной химиотерапии или облучения служило вовлечение в опухолевый процесс сердца или крупных сосудистых структур. Считали, что при неоадъювантной химиолучевой терапии повышена угроза развития фатального кровотечения из-за возможного распада опухоли с перфорацией стенки сосуда или сердца.

Всех пациентов оперировали традиционным открытым доступом. При этом использовали как торакотомию, так и срединную стернотомию. В 1-й группе пациентов чаще применяли стернотомию (у 15/65,2% больных), во 2-й — торакотомию (у 63,6%). Данные различия связаны с тем, что в 1-й группе изначально планировали использование ИК, для чего чаще требовался стернотомный доступ. Объем операции зависел от характера самой опухоли, ее распространения. При первичном раке легкого производили соответствующую резекцию пораженного органа, а при опухоли средостения удаление всего легкого или его части зависело от степени инвазии в легочную ткань, элементы корня доли или легкого. Всего произвели 21 пневмонэктомию: 14 в 1-й группе и 7 во 2-й. Лобэктомию выполняли значительно реже — по 1 пациенту в каждой группе. Сублобарные резекции легкого производили при помощи сшивающих аппаратов. Всего выполнили 10 таких операций: 2 в 1-й группе и 8 во 2-й. Основным показанием для данной операции было прорастание злокачественной опухоли средостения участка легкого. Все операции у пациентов 1-й группы были радикальными (R0), что подтверждено при плановом морфологическом исследовании краев резекции различных органов и сосудов. Хуже ситуация оказалась во 2-й группе — у 19 (86,4%) пациентов резекция R1, у 3 (13,6%) — R2 (табл. 1).

Таблица 1. Особенности лечения и летальность пациентов

Общая частота послеоперационных осложнений составила 53,3%, а летальность — 8,2%. Это выше, чем в онкологической практике у больных, перенесших хирургическое лечение злокачественных опухолей грудной клетки. Частота послеоперационных осложнений в 1-й группе пациентов была выше, чем во 2-й — 16 (69,6%) и 8 (36,4%) соответственно (табл. 2). Умерли 4 пациента 1-й группы. Причинами смерти были сепсис (у 2), острая правожелудочковая недостаточность (у 1) и острый инфаркт миокарда (у 1). Непосредственные результаты оказались лучше у больных 2-й группы. Летальных исходов у них не было (рис. 1). Различные послеоперационные осложнения в этой группе диагностированы лишь у 8 (36,4%) больных (см. табл. 2).

Таблица 2. Характер осложнений у больных

Рис. 1. Общая выживаемость оперированных больных.

Отдаленные результаты прослежены у 80% пациентов. Небольшое количество оперированных больных не позволяет сделать окончательные достоверные выводы. Требуется накопление опыта с анализом отдаленных результатов. В 1-й группе пациентов, которые перенесли операции с применением кардиохирургических технологий, 3- и 5-летняя выживаемость составила 30,5 и 25% с медианой выживаемости 43,8 мес, во 2-й — соответственно 25 и 2%, с медианой выживаемости 24,9 мес. В отдаленном периоде причина смерти пациентов 2-й группы была связана с прогрессированием опухолевого процесса, в том числе местного рецидива, что объясняется паллиативным характером вмешательства (R1, R2).

Обсуждение

Дальнейший прогресс торакальной онкологии связан не только с усовершенствованием химио- и лучевой терапии, но и с внедрением в эту специальность кардиохирургических технологий при лечении местнораспространенных опухолей грудной клетки. Это повышает резектабельность онкологических больных, которые еще совсем недавно признавались неоперабельными. Однако такие операции все еще остаются уделом крайне ограниченного круга экспертных медицинских многопрофильных центров. Кроме того, сообщения о подобном лечении основаны лишь на небольшом числе пациентов [1, 11—15, 17—20]. Следует учитывать, что комбинированные операции в онкологической практике продолжают выполнять «классическим» способом, без ИК [21, 22]. Их результаты неоднозначны. Это не позволяет говорить о достоверных выводах, и требуется время для накопления опыта, проведения многоцентровых исследований. Необходим сравнительный анализ хирургического подхода при удалении местнораспространенных опухолей грудной клетки с применением кардиохирургических технологий и без таковых. В нашем исследовании мы сравнили непосредственные и отдаленные результаты у двух групп пациентов, перенесших хирургического лечения злокачественных опухолей грудной клетки. В 1-й группе использовали кардиохирургические методики, включая ИК в различных вариантах. Во 2-й группе провели ретроспективный анализ лечения больных, которым по разным причинам не смогли применить аналогичные технологии. Больные в группах были сопоставимы по возрасту и полу, имели распространение опухоли Т4. Поражение грудной части аорты было приблизительно одинаковым в группах. Это объясняется технически возможным отделением опухоли с резекцией адвентиции сосуда без ИК. В 1-й группе все эти операции были связаны с резекцией части аорты и ее последующим протезированием в условиях ИК в различных вариантах. Поражение легочной артерии и легочного ствола диагностировали у 12 пациентов: у 9 в 1-й группе и у 3 во 2-й. Данное различие объясняется в том числе невозможностью отделить опухоль от стенки сосуда в пределах его адвентиции, как при поражении аорты, без ИК и полного пережатия ствола. В этих случаях требовались резекция стенки легочной артерии и ее реконструкция. Без ИК это также возможно, но в редких случаях — при краевом пережатии сосуда и проведении диагностических интраоперационных тестов о переносимости данного приема. Сужение легочного артериального ствола приводит к перегрузке правых отделов и опасно развитием асистолии. Кроме того, по понятным причинам без остановки кровообращения и операции на «сухом» сосуде не удается отступить от края опухоли на достаточное расстояние и произвести операцию в режиме R0. Считаем, что при прорастании опухоли легочной артерии использование ИК показано при вовлечении непосредственного легочного ствола, его бифуркации, когда невозможно пережать соответствующую ветвь и выполнить реконструкцию. При интраперикардиальном диагнозе прорастания опухоли непосредственно в правую или левую легочные артерии ИК не требуется, и эти операции по частичной резекции сосуда и его реконструкции могут быть выполнены в «классическом» варианте, без остановки системного кровообращения. Таким образом операции выполнены у 3 больных 2-й группы. Наиболее часто (у 15 больных) диагностировали прорастание опухоли верхней полой вены. Причем у 9 больных 2-й группы не потребовалось подключения аппарата ИК. Краевую или циркулярную резекции вены с ее протезированием произвели после пережатия. ИК применили у 6 пациентов 1-й группы. Считаем, что в данных ситуациях показана попытка пережатия верхней полой вены, проведение диагностических тестов на переносимость этой манипуляции и в большинстве случаев применение ИК не требуется. Нельзя не учитывать опыт оперирующего хирурга и анестезиолога, которые должны адекватно реагировать на возможные изменения гемодинамики и своевременно их корригировать (увеличение внутривенной инфузии в нижнюю часть туловища, возможное кратковременное снятие зажима с вены для устранения венозной гипертензии и т.п.). Обходное временное шунтирование не всегда возможно по техническим причинам. Традиционно и довольно часто при комбинированных операциях производят резекцию левого предсердия, которое вовлекается в опухолевый процесс со стороны соответствующих легочных вен. Эти операции давно вошли в клиническую практику и не требовали ИК. Эта проблема продолжает обсуждаться [22—24]. Однако в литературе явно недостаточно сведений о морфологическом исследовании края резекции стенки предсердия. Операция на остановленном сердце позволяет отступить от края опухоли и сделать операцию R0. Для пластики предсердия мы применяли ксеноперикард. Брахиоцефальные сосуды довольно часто вовлекались в опухолевый процесс. Плечеголовная вена требовала резекции и реконструкции у 8 пациентов — у 5 и 3 соответственно в 1-й и 2-й группах. Причем у всех первых пациентов ИК требовалось при прорастании опухоли правой легочной вены и венозной бифуркации. Только у 3 больных 2-й группы потребовалась реконструкция этого сосуда, когда после его пережатия диагностировали явную венозную недостаточность головы и верхних конечностей. Во всех других случаях левую плечеголовную вену можно перевязать, и венозных отток будет осуществляться по системе коллатералей в правую плечеголовную вену, а также в систему непарной вены. Следует подчеркнуть, что при протезировании брахиоцефальных вен, как и верхней полой вены, сохраняется угроза их тромбоза в послеоперационном периоде и возможной тромбоэмболии малого круга кровообращения. Подобных осложнений у наших пациентов не отмечено. Все они получали противосвертывающую терапию. Прорастание брахоцефального артериального ствола встречается нечасто. Эта артерия располагается позади левой плечеголовной вены и частично позади верхней полой вены. В опухолевый процесс изначально будут вовлечены вены и лишь затем эта артерия. Это объясняет тот факт, что часто от попытки радикальной комбинированной операции отказывались, предпочитая химиолучевое лечение. Изолированное поражение брахиоцефального артериального ствола отмечено у 3 больных 2-й группы. Во всех случаях ИК не потребовалось. Операцию и протезирование сосуда произвели при его временном пережатии.

Объем резекции соседних органов и структур был больше у пациентов 1-й группы, что объясняется большими возможностями их реконструкции в условиях ИК.

Дооперационная диагностика онкологических заболеваний имеет определяющий характер. Подобный алгоритм при опухолях грудной клетки в широкой клинической практике довольно хорошо разработан. Однако есть и недостатки. Несмотря на повсеместное внедрение в диагностику современной МСКТ, нет абсолютных рентгенологических признаков инвазии опухоли крупных сосудов и сердца. Наибольшие трудности возникают при ограниченном прорастании. Диагностика инвазии опухоли на большом протяжении, как правило, затруднений не вызывает, особенно при наличии ее внутрипросветной порции. Одним из признаков возможной инвазии считается тесный контакт опухоли на протяжении более 5 см. Однако, по нашему опыту, это далеко не всегда соответствует действительности, что может быть основанием для попытки хирургического вмешательства и радикального удаления опухоли. Инвазия опухоли в крупные сосуды имеет решающее значение не только для определения резектабельности, но и для установления противопоказаний к химиолучевой терапии. Последний вариант может оказаться опасным из-за угрозы развития фатального осложнения в виде кровотечения из распадающейся опухоли. Химиолучевое лечение может спровоцировать такую деструкцию.

Дооперационная диагностика прорастания злокачественного образования внутриторакальной локализации позволяет уточнить показания к хирургическому лечению, заранее решить проблему возможной комбинированной операции с использованием ИК и кардиохирургических технологий, подготовиться к ним в плановом порядке. Все это желательно знать до операции, так как от этого зависят хирургический доступ, подготовка контура ИК, привлечение соответствующих специалистов. Это важно при работе в плановой хирургии. Часть пациентов 2-й группы при ретроспективном анализе возможно было бы радикально оперировать с использованием кардиохиругических технологий при условии точной дооперационной диагностики. Технические ограничения, проявившиеся уже во время оперативного вмешательства, не позволили применить этот вариант лечения. Выполненные в этой группе комбинированные операции в большинстве случаев носили нерадикальный характер (R1, R2), что в конечном счете объясняет гораздо худший отдаленный результат. Все это свидетельствует о том, что адекватная дооперационная диагностика местного распространения злокачественной опухоли в грудной клетке не утратила своей актуальности и требуется поиск более точных рентгенологических критериев истинного прорастания опухоли соседних органов и структур.

Все наши пациенты до операции обсуждались на онкологическом консилиуме с участием торакального хирурга, онколога, химиотерапевта. Однако при диагностике инвазии опухоли крупных сосудов или сердца или при подозрении на таковую к обсуждению привлекали сердечно-сосудистого хирурга. Ни в одном случае не было показаний к неоадъювантной химиотерапии. Известны единичные сообщения о неоадъювантной химиотерапии, после которой выполнили резекцию опухоли с применением ИК [25]. После операции 78% пациентов получили дополнительную химиолучевую терапию. Чаще (88%) ее проводили у пациентов 2-й группы. Выполнение у них паллиативного удаления новообразования позволило безопасно провести нехирургические варианты противоопухолевой терапии. Однако получить хороший отдаленный результат у них не удалось — 5-летняя выживаемость составила лишь 2%. Это также свидетельствует в пользу концепции использования кардиохирургических технологий в онкологической торакальной практике.

Если после онкоконсилиума планировалась операция в условиях ИК, то в алгоритм предоперационной инструментальной диагностики включали дополнительные методы — транспищеводную эхокардиографию, коронарографию, УЗИ сосудов нижних конечностей. Это позволяло правильно спланировать сердечно-сосудистый этап операции и при возможности минимизировать ее риск. Несмотря на это, частота послеоперационных осложнений в 1-й группе больных значительно превышала таковую во 2-й. В настоящее время ИК, полная гепаринизация больного все еще относятся к агрессивным и рискованным мероприятиям, повышающих риск операции. Это связано со многими известными причинами, например с общей воспалительной реакцией организма.

Объем резекций легких при комбинированных операциях варьировал от сублобарной резекции до пневмонэктомии. Хирургическому лечению по поводу опухолей торакальной локализации с инвазией в сосуды или в сердце подверглись пациенты с первичным раком легкого и различными опухолями средостения нелимфогенного генеза. Легочную ткань в большом объеме (пневмонэктомия) в большинстве случаев удаляли по поводу бронхогенного рака. При опухолях средостения таких вмешательств практически не было, за исключением случаев первичной саркомы легочной артерии. Об аналогичной тактике при сосудистой опухоли, когда приходилось удалять все легкое, сообщают и другие авторы. Этот вариант комбинированных операций довольно широко обсуждается в литературе, и большинство авторов подчеркивают возможность реконструкции этого крупного сосуда, что позволяет сохранить соответствующее легкое и способствует снижению частоты осложнений и лучшей реабилитации пациента [1, 14, 20, 26—28]. Отдельную группу составляют пациенты, у которых саркома распространяется на клапан легочной артерии. В этих случаях операцию дополняли реконструкцией или протезированием клапана [27]. У нас подобного опыта нет. Другая интересная группа — больные с бронхогенным раком, у которых опухоль прорастает по стенке легочной вены в предсердие [1, 22]. В этих ситуациях возможна резекция стенки предсердия. Для пластики предсердия мы предпочитаем использование ксеноперикарда [1]. При этом возникают вопросы о правильном моделировании объема предсердия, что порой сделать затруднительно в условиях ИК, когда предсердие не наполнено кровью.

Возможность восстановить целостность резецированного сосуда при помощи протеза, применение ИК позволяли повысить радикальность операций. Вызывает сомнение целесообразность резекции адвентиции аорты при ее прорастании. В этих случаях не удается отступить от края опухоли на большое расстояние, только на несколько миллиметров. Кроме того, эта методика довольно опасна и при повреждения глубоких слоев стенки аорты возможно появление массивного кровотечения. Радикальность операций с резекцией в пределах адвентиции аорты во всех случаях составила R1, как следствие, они имели плохие отдаленные результаты. Таким образом, налицо сложившееся противоречие. Доказано, что использование ИК повышает риск хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений при этом почти в 2 раза выше, чем в группе пациентов, перенесших операцию без ИК, — 69,6 и 36,4% соответственно. Большинство осложнений были связаны с реакцией организма на применение ИК, гипотермией, введением больший доз гепарина и т.п. (см. табл. 2). Спектр осложнений был разнообразным, а количество каждого из них — небольшим — от 1 до 3. Это не позволило нам выявить какую-либо закономерность в их возникновении. С большинством осложнений в обеих группах удалось справиться консервативным способом. Лишь 4 пациента в 1-й группе были повторно оперированы в ближайшие часы и дни после операции. У 3 из них наблюдали массивное поступление крови по дренажам, что явилось поводом к реторакотомии или рестернотомии и остановке кровотечения, еще у 1 пациента спустя неделю после операции диагностировали пункционную аневризму бедренной артерии в месте расположения канюли ИК. В связи с угрозой разрыва выполнили резекцию аневризмы с протезированием артерии.

Аналогичная ситуация сложилась и с госпитальной летальностью. В 1-й группе умерли 4 (17,4%) пациента, в то время как во второй летальных исходов не было. Непосредственными причинами смерти у 2 пациентов стал сепсис, источником которого у одного больного послужил медиастинит, у второго его выявить не удалось. Другие 2 летальных исхода были связаны с сердечно-сосудистой системой: острая правожелудочковая недостаточность (1) и острый инфаркт миокарда (1).

Отдаленные результаты в виде 5-летней выживаемости более чем в 10 раз лучше в случаях, когда удалось радикально удалить всю опухоль, благодаря применению кардиохирургических технологий, включая ИК (в 1-й группе 25%, во 2-й 2%) (рис. 1). У всех пациентов 2-й группы в отдаленные сроки отмечено прогрессирование опухолевого процесса (метастазирование в другие органы или местный рецидив опухоли). Это дополнительно подтверждает тот факт, что рискованные комбинированные операции должны выполняться только в режиме R0. В противном случае в них нет особого смысла. Надеяться на эффект современной послеоперационной химиолучевой терапии, которая может нивелировать нерадикальность хирургического лечения, пока не приходится. Практически все наши больные 2-й группы получили адъювантную лекарственную терапию, которая не имела приемлемого эффекта. Кардиохирургические технологии позволяют радикально удалить местнораспространенный опухолевый процесс и улучшить отдаленный результат.

В нашем исследовании очередной раз подтвердился тот факт, что во многом определяющее значение для выживаемости оперированных больных, кроме радикальности удаления самой опухоли, имеет метастатическое поражение лимфатических узлов (рис. 2). Все пациенты, у которых это подтверждено при плановом морфологическом исследовании, получили комбинированное адъювантное противоопухолевое лечение, которое оказалось недостаточно эффективным при N1 и тем более при N2. Отдаленная выживаемость была наилучшей, когда во внутригрудных лимфатических узлах метастазов не обнаружили.

Рис. 2. Общая выживаемость в зависимости от поражения лимфатических узлов.

Общая тенденция современной медицины, в том числе в торакальной онкологии и при заболеваниях, находящихся на стыке различных медицинских специальностей, заключается в мультидисциплинарном подходе к лечению сложных пациентов. При этом могут возникать и субъективные сложности, которые связаны с недостаточной информированностью об особенностях лечения, используемых в смежной специальности, и с малым соответствующим опытом привлекаемого хирурга. Это образовательная проблема. Требуется при подготовке узкого специалиста в соответствующей ординатуре получение хотя бы начального образования и по смежной специальности — кардио- или торакальной хирургии. Трудно представить, что торакальный или кардиохирург будут врачами высокой квалификации во всех областях. Для этого необходимо ежедневно лечить соответствующих пациентов, оттачивать свое образование и хирургическое мастерство. Однако число пациентов в торакальной онкологии, требующих применения кардиохирургических технологий, ИК, невелико. Для торакального хирурга это может оказаться затруднительным. В его распоряжении нет соответствующего оборудования и расходных материалов. Качество сосудистого шва может оказаться хуже, чем у специалиста, который каждый день это делает. В то же время не все кардиохирурги владеют основными онкологическими принципами лечения больных с опухолями внутригрудной локализации (обоснованный объем удаления легочной ткани, лимфодиссекции; бронхо- и ангиопластические операции, выполненные по адекватным показаниям; современные приемы герметизации бронха и легочной ткани и т.п.). Особенно ярко это может проявляться при развитии специфических послеоперационных осложнений, с которыми в кардиохирургической практике не встречаются. Получить такой опыт в короткие сроки также крайне трудно, учитывая в целом небольшое число подобных больных. Решение этой проблемы в настоящее время может быть основано на сохранении мультидисциплинарного подхода, привлечении на соответствующем этапе принятия решения и оперативного лечения сердечно-сосудистого хирурга. Нам представляется это оптимальным. На первых этапах внедрения кардиохирургических технологий в нашу практику при лечении больных с опухолями внутригрудной локализации, которым требуются такие операции, пациентов с местнораспространенными опухолями госпитализировали в онкологическое торакальное отделение. Однако немедицинские проблемы (отсутствие соответствующей аппаратуры, расходных материалов, недофинансирование по системе онкологии или торакальной хирургии непосредственно самой операции) вынуждают госпитализировать таких пациентов в непрофильные отделения — сердечно-сосудистые подразделения. Это, возможно, не совсем адекватно из-за недостаточного опыта не только врачей, но и среднего медперсонала в их лечении, а порой и из-за нарушения санитарно-эпидемического режима, так как операции, связанные со вскрытием просвета дыхательного пути или с возможным длительным поступлением воздуха по дренажам, считаются как выполненные в условно стерильных условиях. Это нежелательно для кардиохирургических отделений, к которым предъявляют повышенные санитарно-эпидемические требования. В этой связи необходимы организационные решения, а также создание команд высококвалифицированных единомышленников, которые основным считают интересы пациента (рис. 3).

Рис. 3. Общая выживаемость в зависимости от применения искусственного кровообращения.

Таким образом, дальнейший прогресс торакальной онкологии наряду с усовершенствованием нехирургических способов лечения опухолей внутригрудной локализации, связан с мультидисциплинарным подходом. Кардиохирургические технологии, в том числе применение ИК, позволяют увеличить резектабельность местнораспространенных опухолей внутригрудной локализации и произвести операции R0. При этом отдаленные результаты в этой группе пациентов более чем в 10 раз лучше, чем после комбинированных операций без ИК. Однако частота послеоперационных осложнений выше (в 2 раза) у больных, оперированных в условиях ИК, что обусловливает и их повышенную госпитальную летальность. Большинство этих осложнений характерны именно для сердечно-сосудистой хирургии. Повышенный риск послеоперационных осложнений и летальность у пациентов, перенесших операции в условиях ИК, нивелируются значительно лучшими отдаленными результатами. Дальнейший прогресс в этом направлении связан с повышением безопасности применения кардиохирургических технологий, а также с решением ряда организационных и образовательных проблем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Д., Ю.В., С.В.

Сбор и обработка материала — С.В., Р.Н.,В.В., М.А.

Статистическая обработка — А.В., С.В.

Написание текста — В.Д., С.В.,В.В., М.А.

Редактирование — В.Д., Р.Н., С.В., Ю.В., М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.