Введение

Гемофилия — одно из наиболее часто встречающихся наследственных, сцепленных с полом заболеваний, основной характеристикой которого является нарушение плазменного звена гемостаза. Распространенность составляет 10—14 больных на 100 тыс. лиц мужского пола. Средний возраст пациентов в настоящее время составляет 37,5 года, средняя продолжительность жизни — 76 лет, ежегодный прирост числа пациентов — 8—16% [1—3]. С начала 90-х годов прошлого века с целью предотвращения кровотечений, развития гемофилической артропатии и инвалидности у пациентов с гемофилией стала внедряться схема профилактического (систематического) введения препаратов заместительной гемостатической терапии [4, 5].

Возможность эффективно повышать коагуляционный потенциал крови, применяя современные гемостатические препараты, значительно снижает риск, связанный с оперативным вмешательством. Использование концентрированных препаратов факторов свертывания крови коренным образом изменило возможности хирургического лечения больных гемофилией. При этом введение дефицитных факторов свертывания больным гемофилией не переводит их в разряд «обычных» пациентов. По данным ряда авторов, частота послеоперационных осложнений геморрагического характера при плановых операциях у больных гемофилией колеблется от 25 до 32% от количества всех послеоперационных осложнений [6, 7].

Кроме того, применение этой группы препаратов может вызывать образование аутоантител (ингибиторов) к FVIII, реже к FIX [3]. При ингибиторной форме гемофилии используют лекарственные средства с шунтирующим механизмом действия — антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) и рекомбинантный активированный FVII (rFVIIa) [6]. Активация процесса свертывания при их введении осуществляется в обход внутреннего теназного комплекса (FVIIIa + FIXa). Их использование в ряде случаев приводит к тромботическим осложнениям — частота тромбозов составляет от 4 до 8,4 на 100 тыс. инфузий при применении АИКК и 3,75 на 100 тыс. при применении rFVIIa [8].

В последние годы, наряду с плазматическими и рекомбинатными препаратами FVIII, для профилактики кровотечений у пациентов, страдающих гемофилией А, используется миметик FVIII эмицизумаб (Hemlibra, «Hoffmann-La Roche», Basel, Швейцария), представляющий собой рекомбинантные биспецифичные гуманизированные моноклональные антитела на основе иммуноглобулина G4 (IgG4), продуцируемые клетками яичников китайского хомячка по технологии рекомбинантной ДНК. Эмицизумаб связывает активированный FIX (FIXa) с FX, восстанавливая нормальный каскад свертывания крови в отсутствие физиологической прокоагулянтной активности FVIII у больных гемофилией А. В данном случае речь идет о терапии, не основанной на факторах свертывания крови. С учетом значительного периода полувыведения эмицизумаба (27 сут) и длительного (до 6 мес после введения последней дозы) влияния на гемостаз, актуальным представляется вопрос выполнения хирургических вмешательств пациентам без отмены профилактической схемы лечения. В настоящий момент в зарубежных источниках описано 308 «малых» (удаление венозных портов, экстракция зубов) и 44 «больших» операций у пациентов, получающих эмицизумаб. В 2020 г. были опубликованы результаты 40 (31 «малых» и 9 «больших») хирургических вмешательств у 40 пациентов с ингибиторной формой гемофилии. Дополнительное введение rFVIIa потребовалось в 89% случаев при «больших» операциях [9]. В 83,3% «больших» хирургических вмешательств пациентам дополнительно вводили препараты FVIII при тяжелой форме гемофилии А или rFVIIa при ингибиторной форме гемофилии. Послеоперационные кровотечения были зафиксированы в 20% случаев [10].

Научно-практический интерес представляет в настоящее время широкий спектр вопросов периоперационного применения эмицизумаба — достаточность гемостатического эффекта, сочетание с другими препаратами, возможные осложнения, актуализация лабораторных тестов, что обусловлено необходимостью персонифицированного подхода к ведению каждого пациента [8, 11, 12]. Комплексный мониторинг повысит безопасность хирургического вмешательства у больных гемофилией и сведет к минимуму риски геморрагических и тромботических осложнений.

Цель исследования — определить особенности проведения гемостатической терапии и лабораторного контроля в периоперационном периоде у больных гемофилией А тяжелой и ингибиторной форм при профилактическом лечении препаратом эмицизумаб.

Материал и методы

Дизайн нашей работы определил включение 4 больных гемофилией А, которым были выполнены хирургические вмешательства в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в период 2021—2022 гг. Два пациента страдали тяжелой формой гемофилии А, 2 других — ингибиторной формой гемофилии. Все больные получали «нефакторную» терапию эмицизумабом с целью профилактики специфических геморрагических проявлений заболевания.

Медиана возраста пациентов составила 50 лет (от 31 года до 67 лет). При выполнении хирургического вмешательства малоинвазивный эндоскопический доступ был приоритетным. Три операции были отнесены к группе высокого риска неконтролируемого послеоперационного кровотечения (больной Д. (№1), 31 год, лапароскопическая герниопластика паховой грыжи, тяжелая форма гемофилии А; больной К. (№2), 54 года, герниопластика обширной рецидивной вентральной грыжи, тяжелая форма гемофилии А; больной Р. (№3), 67 лет, трансуретральная резекция мочевого пузыря по поводу папиллярного переходно-клеточного рака мочевого пузыря с инвазией подслизистого слоя, стадия I T1N0M0, трансуретральная резекция и внутрипузырная химиотерапия от 2015 г., рецидив, ингибиторная форма гемофилии). Одна операция — установка центрального венозного катетера (ЦВК) больному С. (№4), 48 лет, ингибиторная форма гемофилии — была отнесена к группе низкого риска неконтролируемого послеоперационного кровотечения. При распределении по группам руководствовались локализацией патологического очага, методом выполнения оперативного пособия и объемом хирургического вмешательства (табл. 1).

Таблица 1. Структура хирургических вмешательств

Терапию эмицизумабом всем пациентам проводили в одном из стандартных режимов — подкожно 3 мг/кг/1 раз в 2 нед.

Дополнительную гемостатическую терапию (FVIII и rFVIIa) проводили всем пациентам группы высокого риска послеоперационных кровотечений. При установке ЦВК дополнительную гемостатическую терапию не проводили. В данном случае вмешательство выполняли под местной анестезией. В остальных случаях анестезиологическим пособием служил тотальный эндотрахеальный наркоз.

Поскольку эмицизумаб не требует активации тромбином для того, чтобы связаться с субстратами, отдельные лабораторные тесты коагуляции, такие как активированное время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), показывают сокращенное/нормальное время свертывания крови у пациентов, получающих эмицизумаб. Это приводит к тому, что все анализы коагуляции, основанные на АЧТВ, включая одностадийный анализ (клоттинговые тесты) активности FVIII и анализ Бетезда, будут давать искаженные результаты. Это необходимо учитывать при назначении и интерпретации результатов лабораторных тестов у пациентов, получающих эмицизумаб, и тех, кому препарат был отменен менее 6 мес тому назад. Для периоперационного контроля системы гемостаза (определения прокоагулянтной активности FVIII и титра ингибитора) у пациентов в настоящем исследовании использовали хромогенный метод с бычьим реагентом, который нечувствителен к эмицизумабу и не искажается при его применении. Это позволило определить истинную активность эндогенного и введенного FVIII. Для сравнения определяли прокоагулянтную активность FVIII и титр ингибитора клоттинговым методом. Состояние гемостаза оценивали на анализаторе Sysmex CA-2000 («Sysmex Corporation», Япония), хромогенный анализ выполняли с использованием бычьих реагентов («Siemens Healthcare Diagnostics», Марбург, Германия). Одновременно определяли коагуляционный потенциал крови с помощью интегрального теста — тромбоэластографии (ТЭГ) (рис. 1). Измерение параметров ТЭГ проводили согласно стандартной методике на тромбоэластографе TEG 5000 («Haemoscope Corporation», США). Оценивали параметры: R — время реакции от начала теста до достижения амплитуды сигнала 2 мм, т.е. время от начала измерения до образования первых волокон фибрина; К — время коагуляции, т.е. время, необходимое для увеличения амплитуды сигнала от 2 до 20 мм, характеризующее кинетику свертывания; α — угол наклона восходящей части ТЭГ, отражающий скорость свертывания; МА (максимальная амплитуда) — параметр, характеризующий конечный этап тромбообразования — полимеризацию фибрина и плотность образовавшегося сгустка. Коагуляционный индекс (CI) — основной интегральный расчетный показатель, который показывает состояние гемостаза в совокупности, рассчитывали по формуле:

CI=–0,1227R+0,0092K+0,166МА–0,1241α–5,0220,

где CI — коагуляционный индекс; R — время реакции; K — время коагуляции; α — угол α [12].

Рис. 1. Тромбоэластограмма, характерная для пациентов с наличием ингибитора к FVIII, отсутствие формирования сгустка в течение >89 мин.

Анализ осуществляли с помощью программного обеспечения Haemoscope TEG Analytic.

Результаты

Дополнительную гемостатическую терапию не проводили больному при установке ЦВК, поскольку риск неконтролируемого кровотечения был в данном случае минимальным.

В 3 других случаях дополнительную гемостатическую терапию проводили, однако ее объем во всех случаях был меньше в 2 раза за счет уменьшения дозы и кратности введения препаратов.

В качестве наглядного примера приводим клиническое наблюдение больного №1.

Клиническое наблюдение

Пациент Д., 31 года. Масса тела 92,6 кг. Диагноз: гемофилия А, тяжелая форма (FVIII <1%), вправимая косая паховая грыжа слева. Заболевание протекает с типичными геморрагическими проявлениями (спонтанные кровотечения, гемофилическая артропатия). Диагноз установлен в возрасте до 1 года. В детстве отмечались гематурия, десневые кровотечения при смене зубов. Перенесенные операции: в 2016 г. — фиксация пластины для лечения перелома правой плечевой кости и фиксация пластины для лечения перелома правого коленного сустава, в 2019 г. — эндопротезирование правого коленного сустава. Образ жизни активный. Получал трансфузии криопреципитата, с 2006 г. — концентраты FVIII по требованию, с 2018 г. — профилактическая терапия рекомбинантным концентратом FVIII в режиме третичной профилактики (2000—2000—3000 МЕ/сут). С 2019 г. проведение терапии осложнилось отсутствием периферического венозного доступа. С октября 2019 г. пациент получает профилактическую терапию препаратом эмицизумаб. Режим введения эмицизумаба — подкожно в дозе 277,8 мг 1 раз в 2 нед из расчета 3 мг/кг/1 раз в 2 нед. Во время проведения терапии эмицизумабом у пациента отмечено почти полное прекращение кровотечений.

Выпячивание в левой паховой области появилось в марте 2021 г. Был установлен диагноз «вправимая косая паховая грыжа слева», что явилось показанием к выполнению герниопластики в плановом порядке. Хирургическое вмешательство (трансперитонеальная герниопластика облегченной, анатомически разработанной сеткой Bard 3D Max LIGHT Mesh) было выполнено 14.04.21, на 7-е сутки после последнего введения препарата эмицизумаб. Продолжительность операции составила 115 мин, кровопотеря — 10 мл. Особенностью вмешательства явилась избыточная васкуляризация оболочек семенного канатика и грыжевого мешка. Выделение и мобилизация тканей с целью более надежного гемостаза осуществляли с помощью рассекающего диссектора LigaSure Advance LF5544 с энергетической платформой ForceTriad («Covidien», США). Дренаж установлен не был для лучшей перитонизации. Через 1 сут после операции пациенту было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) зоны хирургического вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковое исследование зоны хирургического вмешательства.

Сетчатый протез не смещен. Скоплений свободной жидкости (крови) в над- и подсетчатом пространстве нет. Гематомы мягких тканей нет.

Гематомы в области семенного канатика, крови в брюшной полости, а также гематомы мягких тканей не обнаружили. Гемостатическую терапию рекомбинантным FVIII проводили в течение 5 сут. Лабораторный контроль осуществляли на протяжении 8 сут (1 сут до операции и 7 последующих суток до выписки из стационара). Схемы гемостатической терапии и лабораторного контроля представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Схема гемостатической терапии

Таблица 3. Схема лабораторного контроля

Послеоперационных осложнений геморрагического либо тромботического характера не было зафиксировано ни в одном наблюдении. Препараты, угнетающие фибринолиз, не применяли, тромбопрофилактику не проводили. Побочных эффектов терапии также зарегистрировано не было. Все пациенты были выписаны в сроки от 3 до 7 сут после операции.

Обсуждение

При тяжелой, особенно ингибиторной, форме гемофилии кровотечения часто приобретают неконтролируемый характер, и обеспечение гемостаза является достаточно сложной задачей. Сложность подбора гемостатической терапии обусловлена как особенностями медикаментозного лечения пациентов с гемофилией, так и трудностью мониторинга его эффективности. О том, что эта проблема в настоящее время далека от разрешения, свидетельствует значительное количество послеоперационных геморрагических осложнений, которые возникают при плановых хирургических вмешательствах, выполненных в специализированных медицинских центрах [7]. Рутинная универсальная тактика подбора гемостатической терапии не обеспечивает поддержания у пациента стабильного и безопасного гемостаза. Кроме того, не устраняется риск возникновения тромботических осложнений. Следует отметить, что и тромботические осложнения, которые имеют место быть, в наибольшей степени обусловлены интенсивным применением средств гемостатической терапии, прежде всего, шунтирующих препаратов, в меньшей — хирургическими вмешательствами, возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями, длительным использованием ЦВК [12]. Так, частота венозных тромбозов у больных гемофилией составляет 1 на 27 тыс. человек, в то время как среди мужчин в обычной популяции — 1 на 1000—2000 человек [13]. В 2022 г. нами было опубликовано первое описание критического случая селезеночной артерии у больного с ингибиторной формой гемофилии.

У больных гемофилией наиболее частой причиной тромботических осложнений является терапия препаратами, относящимися к группе факторов свертывания крови, приводящая к гиперкоагуляции. Лечение тромботических осложнений у больных гемофилией в большинстве случаев осуществляется назначением антикоагулянтов (низкомолекулярный или нефракционированный гепарин) и отменой или уменьшением дозы концентрата дефицитного фактора [12, 13]. Нами ранее были опубликованы результаты собственного исследования, посвященного вопросам персонализированного подбора гемостатической терапии, основанного не только на показателях плазменной активности фактора свертывания, но и на результатах интегральных тестов — ТЭГ и ТД (тромбодинамика) [12]. Метод ТЭГ позволяет в ходе проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелыми нарушениями гемостаза оценить все звенья свертывающей системы крови [8]. На основании интегральных данных о времени и скорости образования сгустка, его плотности и динамики растворения в процессе фибринолиза можно оценить исходное состояние системы гемостаза, эффективность проводимой гемостатической терапии, кроме того, рассчитать временны́е интервалы введения концентратов факторов свертывания крови в соответствии со снижением их гемостатической активности. Также есть сообщение о методе управляемой естественной гипокоагуляции, заключающемся в уменьшении фактора свертывания крови до степени, поддерживающей у больного безопасный уровень гипокоагуляции [12].

На примере представленных в настоящем исследовании клинических случаев продемонстрирована трудная «управляемость» гемостаза в периоперационном периоде при тяжелой и ингибиторной формах гемофилии. Одним из вариантов решения проблемы «неуправляемости» гемостаза у пациентов с тяжелой и ингибиторной формами гемофилии представляется применение так называемой нефакторной терапии. Определяющим моментом является выполнение хирургического вмешательства на фоне профилактического введения эмицизумаба. Эмицизумаб, являясь миметиком фактора свертывания крови VIII, выполняет его функцию, однако не имеет с ним структурного сходства и не требует этапа активации тромбином для начала работы. Скорость реакций при проведении анализов коагулирующей активности, основанных на внутреннем пути свертывания крови, зависит от наличия этапа активации. Соответственно, лабораторные тесты, основанные на времени образования фибринового сгустка, одним из слагаемых которого является время активации фактора свертывания крови VIII, при использовании эмицизумаба будут искажены. Мониторинг коагулологического потенциала крови в периоперационном периоде позволил определить несколько важных позиций, основанных на соотношении определения фактора свертывания крови хромогенным методом и результатов ТЭГ (см. рис. 2—9). Во-первых, профилактическое введение эмицизумаба создает некий буфер системы гемостаза, вполне определенную и устойчивую нижнюю границу коагуляционного потенциала. Это является следствием стабильной концентрации эмицизумаба (без пиков и падений) при использовании в любом из зарегистрированных режимов применения независимо от возраста и других индивидуальных особенностей пациента. Таким образом, исключается возможность возникновения острого массивного кровотечения. При ином геморрагическом событии имеется резерв времени для своевременного вмешательства. Во-вторых, не увеличивается риск тромбообразования: поскольку FVIII имеет бо́льшую по сравнению с эмицизумабом аффинность и вытесняет эмицизумаб из каскада свертывания, коагуляционный эффект эмицизумаба и экзогенного FVIII не суммируется. Тактику гемостатической терапии в периоперационном периоде можно строить, ориентируясь на прокоагулянтную активность FVIII (при тяжелой форме гемофилии без ингибитора), фармакокинетику и фармакодинамику. Этот факт имеет значение при выполнении хирургического вмешательства вне специализированного медицинского центра, оснащенного необходимым лабораторно-диагностическим оборудованием, а также при необходимости назначения периоперационной тромбопрофилактики.

Рис. 3. Гемостаз до введения FVIII.

Нормокоагуляция по плазменному звену (интервалы R, K и угол α) и тромбоцитарному звену (МА) гемостаза с минимальным лизисом на 30-й минуте. Коагуляционный индекс (CI — производное от R, K и угла α) направлен в сторону гипокоагуляции, но полностью компенсирован.

Рис. 4. Гемостаз через 30 мин после введения FVIII 4000 МЕ.

Умеренная гиперкоагуляция в фазе инициации (укорочение интервала R), с сохраняющейся тенденцией к гиперкоагуляции в фазе усиления и фазе распространения (при нормальных значениях K и угла α соответственно) и нормокоагуляция по тромбоцитарному звену гемостаза (МА).

Рис. 5. Гемостаз через 8 ч после введения FVIII 4000 МЕ.

Нормокоагуляция по тромбоцитарному (MA) и плазменному (R, K, угол α) звену гемостаза, без отклонения коагуляционного индекса (CI), с сохраняющимся минимальным лизисом на 30-й минуте (LY30) 1,4%. На рис. 5—7 нормокоагуляция по двум звеньям гемостаза. CI направлен в сторону гипокоагуляции, но полностью компенсирован. На протяжении 6 сут после операции (рис. 5—9) наблюдали закономерное снижение прокоагулянтной активности FVIII, определяемого хромогенным методом, на фоне уменьшения дополнительной гемостатической терапии. При этом по данным ТЭГ была зафиксирована компенсация коагуляционного потенциала.

Рис. 6. Гемостаз через 12 ч после введения FVIII 2000 МЕ.

Рис. 7. Гемостаз через 24 ч после введения FVIII 2000 МЕ и на 3-и сутки после операции (с артефактом в конце исследования вследствие механического воздействия на прибор).

Рис. 8. Гемостаз через 24 ч после введения FVIII 2000 МЕ и на 5-е сутки после операции.

На рис. 8 и 9 нормокоагуляция в фазу инициации (среднее значение R), тенденция к гипокоагуляции в фазу усиления (показатель K удлинен до верхней границы нормы) и в фазу распространения (значение угла α на нижней границе нормы). Компенсированный коагуляционный индекс (CI) имеет отрицательное значение, т.е. направлен в сторону гипокоагуляции. Показатель тромбоцитарного звена гемостаза — максимальная амплитуда (MA) в пределах нормальных значений.

Рис. 9. Гемостаз через 24 ч после введения FVIII 2000 МЕ, на 6-е сутки после операции.

Представители Рабочей группы по гемостазу Швейцарского общества гематологов и Швейцарской сети гемофилии выступили с заявлением о возможности использования интегральных тестов коагуляции, таких как ТЭГ, для адаптации заместительной терапии в периоперационном периоде и необходимости включения их в исследовательские проекты по оптимальному ведению пациентов, принимающих эмицизумаб [14]. Данная позиция оспаривается P. Mannucci и соавт. [7]. Авторы указывают на недостаточную стандартизацию ТЭГ цельной крови, несмотря на то, что данный тест регистрирует и коагуляцию, и фибринолиз. Настоящее клиническое наблюдение показывает объективность показателей ТЭГ для контроля коагулологического потенциала у пациентов, получающих эмицизумаб (см. рис. 3—10). Несомненным положительным фактором является возможность в режиме реального времени оценивать все звенья гемостаза для быстрой ответной реакции при необходимости.

Рис. 10. Гемостаз через 48 ч после введения FVIII 2000 МЕ и на 7-е сутки после операции.

Было получено несколько одинаковых результатов прокоагулянтной активности FVIII клоттинговым методом (FVIII около 500%) вне зависимости от введения FVIII, после чего проведение этого теста прервали, поскольку он даже косвенно, ориентировочно не отражал реальную прокоагулянтную активность FVIII в крови пациента, получающего эмицизумаб. Нормальное, характерное для людей без гемофилии, значение АЧТВ (32 с в настоящем исследовании) свидетельствует лишь о наличии эмицизумаба в крови и не отражает действительный коагуляционный статус.

Объективные данные о системе гемостаза 2 других пациентов группы высокого риска послеоперационных кровотечений были идентичны.

Заслуживает отдельного обсуждения тема так называемых больших и малых операций. Имеющееся в настоящее время условное деление представляется достаточно спорным. Значительная раневая поверхность при выполнении «большого» хирургического вмешательства по замене сустава располагается поверхностно, не в закрытой полости, что облегчает визуальный контроль кровотечения. Потеря крови во время операции на сегодняшний день не имеет определяющего значения для гемостаза. Операции внутри полости сустава, как бы длительно ни продолжались, не могут осложниться значительным кровотечением в послеоперационном периоде ввиду ограниченности размера полости сустава. При этом вероятность возникновения послеоперационного кровотечения, поздней его диагностики и, соответственно, значительной кровопотери выше при выполнении условно «малой» полостной хирургической операции, такой как холецистэктомия или герниопластика. В связи с этим целесообразным представляется разделение хирургических операций по расположению раневой поверхности относительно апоневротического слоя и брюшины/плевры: до апоневроза, между апоневрозом и париетальной брюшиной/плеврой, внутри брюшной/плевральной полости. Именно риск возможного неконтролируемого послеоперационного кровотечения должен быть основополагающим для условного разграничения оперативных вмешательств.

Заключение

При назначении гемостатической терапии больным гемофилией необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого конкретного пациента: компенсаторные механизмы свертывающей системы крови, коморбидную патологию, изменение клинической ситуации, прием лекарственных препаратов. Проведенные ранее исследования показали, что система гемостаза может нормально функционировать (стационарная скорость роста сгустка будет оставаться в пределах своих физиологических значений) даже при дефиците (в диапазоне 5—30% от нормы) активности факторов свертывания у больных гемофилией без ингибитора [13, 15]. Для персонализированного подбора схемы гемостатической терапии (дозы и кратности введения препаратов), а также контроля системы гемостаза в реальных физиологических условиях необходимо до хирургического вмешательства и на протяжении периоперационного периода оценивать результаты всех возможных гемостазиологических тестов: как рутинных (хронометрические показатели, прокоагулянтная активность факторов свертывания крови, фармакокинетика), так и интегральных (ТЭГ, ТД). Проведение комплексного мониторинга повысит безопасность хирургического вмешательства у больных гемофилией и сведет к минимуму риск возникновения геморрагических и тромботических осложнений.

Одним из перспективных способов повышения «управляемости» гемостаза в периоперационном периоде при тяжелой и ингибиторной формах гемофилии является использование эмицизумаба, стабильная концентрация которого обеспечивает предсказуемый и адекватный гемостаз и снижает риск неконтролируемого кровотечения и тромботических осложнений.

При назначении дополнительной гемостатической терапии в настоящем исследовании ориентировались на результаты коагулологических тестов (хромогенный метод определения прокоагулянтной активности FVIII и ТЭГ), данные объективного инструментального метода исследования (УЗИ) и анализ клинической ситуации. Итогом явилось меньшее в 2 раза, по сравнению с аналогичными хирургическими вмешательствами у больных с тяжелой формой гемофилии А и ингибиторной формой гемофилии, не получающих профилактическую терапию эмицизумабом, количество примененного концентрата FVIII/rFVIIa за счет меньшей дозы и меньшей кратности введений без ущерба для коагуляционного потенциала пациента.

Выводы

1. Возможно безопасно выполнять хирургическое вмешательство пациентам, получающим с профилактической целью терапию эмицизумабом, без отмены препарата.

2. Лабораторный контроль системы гемостаза у пациентов, получающих эмицизумаб, необходимо проводить хромогенным методом для определения прокоагулянтной активности FVIII и наличия/отсутствия ингибитора к фактору свертывания крови, исключить клоттинговый метод, а также тест определения АЧТВ.

3. Интегральный тест ТЭГ является одним из возможных методов контроля гемостаза в периоперационном периоде при применении эмицизумаба.

4. В случае невозможности объективного лабораторного контроля при выполнении экстренного хирургического вмешательства больному с тяжелой формой гемофилии А или ингибиторной формой гемофилии вне специализированного медицинского центра необходимо проводить гемостатическую терапию по стандартным схемам назначения концентрата FVIII или FVII, косвенно контролируя гемостаз визуально и с помощью инструментальных методов исследования.

5. Данные интегрального теста (ТЭГ) показывают, что эмицизумаб в монотерапии может обеспечить адекватный гемостаз при хирургических вмешательствах, сопряженных с низким риском неконтролируемого послеоперационного кровотечения.

6. Наш опыт показывает: выполнение хирургических вмешательств больным с тяжелой или ингибиторной формой гемофилии А на фоне профилактического введения эмицизумаба более благоприятно, поскольку стабильная концентрация данного препарата обеспечивает предсказуемый и адекватный гемостаз, что снижает риск неконтролируемого кровотечения и тромботических осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.