Введение

Несмотря на определенные успехи в результатах лечения острого панкреатита, что связано с внедрением миниинвазивной тактики ведения пациентов, нет однозначного подхода к эндохирургической методике при его тяжелом течении. При этом одним из ведущих направлений в снижении уровня летальности, длительности госпитализации и затрат на лечение является поиск и обоснование методов профилактики гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом (ПН) [1]. До настоящего времени уровень летальности у пациентов с инфицированным ПН, как правило, превышает 30% случаев, но может достигать и 80% [2, 3].

Высокий риск осложненного течения ПН, включая ГСО, связан, в том числе, с отсутствием общепризнанной хирургической тактики в асептическую фазу. Доказано, что одним из важных триггерных моментов развития ПН является повышение давления в главном панкреатическом протоке (ГПП). Снижение давления в ГПП способствует разрыву каскада патологических реакций, что ведет к снижению риска распространения зоны некроза в поджелудочной железе (ПЖ) [4].

В случае необходимости интервенционных вмешательств в настоящее время все большее обоснование находит методика эндоскопической коррекции, что сопровождается снижением риска инфицирования патологических объемных образований. При этом эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) играет важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе, устраняя один из основных этиологических факторов ПН — гипертензию в ГПП [5, 6].

При развитии патологических объемных жидкостных образований у больных ПН многие исследователи отдают приоритет лапароскопической технике, которая позволяет оказать лечебный эффект и снизить риск развития ГСО [7, 8]. В своем исследовании W. Bugiantella и соавт. показали преимущества лапароскопического вмешательства перед лапаротомным доступом, при котором травматизм сводится к минимуму, тем самым уменьшается выраженность синдрома системного воспалительного ответа, что сопровождается снижением риска инфицирования [7]. Доказано, что использование лапаротомии в фазу асептического некроза ПЖ повышает риск развития соматических и психических осложнений, увеличивает длительность госпитализации и ухудшает исход заболевания. В свою очередь, лечебно-диагностическая лапароскопия оказывается более информативной, менее травматичной и более эффективной методикой, чем проведение традиционной лапаротомии [9—11]. Минимизация оперативного воздействия — современный взгляд на хирургическое лечение ПН.

Несмотря на приведенные литературные данные, проблема выбора тактики хирургического лечения ПН остается дискутабельной и требует дополнительного обоснования.

Цель нашего исследования — определение влияния хирургической и эндоскопической тактики на риск инфицирования у больных ПН.

Материал и методы

С 2013 по 2022 г. на базах кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ (Клиника №1 ГБОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета» Минздрава России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7», ГУЗ «Клиническая больница №4») проведено когортное исследование результатов лечения 488 пациентов с ПН, которые были разделены на две группы: 1-я группа — основная, включающая в себя пациентов, у которых активную хирургическую и эндоскопическую тактику применяли в первую неделю госпитализации (n=331); 2-я группа — контрольная, в которой использовали изолированную консервативную терапию ПН (n=157). Исследование одобрено региональным независимым этическим комитетом (IRB 00005839 IORG 0004900 [ref: 178/2012/12/11]).

До сбора базы данных были определены критерии включения и исключения: критерий включения — больные билиарным и алкогольно-алиментарным ПН; критерии исключения — послеоперационный ПН, панкреатогенный шок при поступлении.

Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, США). Для описательной и сравнительной статистики применяли параметры средних значений со стандартным отклонением (M±SD). При сравнении несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента (для количественных данных) и точный критерий Фишера или отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) (для номинальных переменных). При определении зависимости бинарной переменной от демографических и клинических показателей использовали логистический регрессионный анализ. Для оценки качества прогностической модели применяли ROC-анализ. Статистически достоверное различие между сравниваемыми группами определяли при значении показателя статистической значимости различий (p) менее 0,05 или при условии, что 95% ДИ не включал в себя 1,0.

Результаты

При поступлении в стационар группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и большинству лабораторных показателей. Но в группе больных, у которых были выполнены хирургические или эндоскопические вмешательства в первую неделю госпитализации по сравнению с контрольной группой было достоверно меньше пациентов с постинфарктным кардиосклерозом — 3,3 против 8,3% (p=0,018), с сахарным диабетом 2-го типа — 6,9 против 12,7% (p=0,035), с хронической болезнью почек — 15,4 против 26,1% (p=0,005), с ожирением — 6,3 против 14,6% (p=0,003). На этом, казалось бы, благоприятном фоне в основной группе была несколько выше летальность — 13,6 против 9,6% (p=0,114) и значительно увеличивалась длительность госпитализации — с 23,8±1,0 до 39,9±2,9 суток (p<0,001).

Сравнительный анализ клинических и демографических переменных пациентов групп исследования представлен в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительный анализ клинических и демографических переменных пациентов групп исследования

Примечание. * — статистически значимое различие групп; ПН — панкреонекроз; ИМТ — индекс массы тела; SOFA— тяжесть состояния пациента; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный инфаркт миокарда; ФП — постоянная форма фибрилляции предсердий; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет 2-го типа; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек; СРБ — С-реактивный белок.

Сравнительный анализ частоты развития гнойно-септических осложнений (ГСО) в группах сравнения представлен в табл. 2.

Таблица 2. Частота развития гнойно-септических осложнений

Примечание. * — сравнение показателей основной и контрольной групп.

Доказано, что выполнение лапаротомии в первые 7 дней госпитализации достоверно повышало частоту ГСО (ОШ 7,01; 95% ДИ 3,41—14,39; p<0,05), а использование внутрипросветных эндоскопических технологий (ЭПСТ и стентирования ГПП) снижало вероятность ГСО с 24,2% (у больных контрольной группы) до 16,7 и 17,7% случаев соответственно.

При сравнении способов коррекции синдрома желчной гипертензии у пациентов с билиарным ПН выявлено, что выполнение ЭПСТ по сравнению с лапароскопической холецистостомией (ЛХС) сопровождалось снижением как частоты развития ГСО с 50,0 до 16,7% (p=0,009) и длительности госпитализации с 34,7±4,4 до 25,9±1,9 дней (p=0,039), так и летальности с 30,0 до 8,3% (p=0,143).

Также на риск развития ГСО оказывала влияние этиологическая форма ПН (табл. 3).

Таблица 3. Частота развития гнойно-септических осложнений в зависимости от этиологии панкреонекроза

Примечание. * — статистически значимое различие (p<0,05).

По сравнению с пациентами с алкогольно-алиментарным ПН у больных с билиарным ПН частота ГСО была выше как в основной — 41,9% против 25,3% (p<0,05), — так и в контрольной группах — 33,3 против 23,4% (p>0,05).

Исходя из полученных результатов, была построена математическая модель зависимости риска развития ГСО от демографических и клинических переменных (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость риска развития ГСО от демографических и клинических показателей

Примечание. ССО — сердечно-сосудистое осложнение; рГЭА — ранняя (до 3 сут) грудная эпидуральная анестезия; R^2a — R-квадрат Кокса и Снелла; R^2b — R-квадрат Нэйджелкерка.

Степень риска развития ГСО можно было описать уравнением:

p=1/(1+e^–z)·100%,

где z=–2,825–0,574·X_Пол+1,665·X_ЛТ+1,038·X_БПН+0,021·X_{Возраст}, где p — вероятность развития ГСО (%), X_Пол — пол пациента (женский=1, мужской=0), X_ЛТ — лапаротомия (да=1, нет=0), X_БПН — билиарный панкреонекроз (да=1, нет (алкогольно-алиментарный)=0), X_{Возраст} — возраст пациента (годы).

Полученная регрессионная модель являлась статистически значимой (p<0,001). На основании значений коэффициента детерминации Найджелкерка, модель определяла 18,6% дисперсии вероятности развития ГСО. Исходя из экспоненты регрессионного коэффициента, раннее выполнение лапаротомии повышало вероятность этого осложнения в 5,3 раза. Также частота развития ГСО повышалась при билиарном ПН (в 2,8 раза по сравнению с алкогольно-алиментарным ПН) и при увеличении возраста (на 2,1% за каждый год). У женщин по сравнению с мужчинами этот показатель снизился на 57,4% наблюдений. Статистически значимой зависимости риска развития ГСО от применения эндоскопических методик не выявлено. Специфичность модели составила 74,2%, чувствительность — 72,6%.

Для определения валидности полученной модели проведен ROC-анализ связи расчетного и реального рисков развития ГСО (см. рисунок).

ROC-кривые связи расчетного и реального рисков развития ГСО.

По результатам анализа определено, что площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи расчетного и реального рисков развития ГСО, составила 0,794±0,03 с 95% ДИ 0,745—0,842. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Пороговое значение расчетного риска в точке «отсечения» (cut-off) было равно 18,8%. При превышении этого порогового значения прогнозировался высокий риск развития ГСО. Чувствительность и специфичность метода составили 73,6 и 71,6% соответственно.

Обсуждение

Нами разработана статистически значимая модель, демонстрирующая зависимость риска развития гнойно-септических осложнений от характера хирургических вмешательств и клинико-демографических показателей. Доказано, что ранняя операционная активность достоверно увеличивает риск развития ГСО [1, 14, 20]. Некоторые авторы указывали, что использование эндоскопических процедур отсрочивает необходимость в хирургических вмешательствах, а в ряде случаев может быть окончательным, тогда как традиционный лапаротомный доступ негативно сказывается на длительности послеоперационной реабилитации пациентов, продолжительности госпитализации и увеличивает количество летальных исходов [12, 13].

Приоритетное применение малоинвазивных хирургических методик в настоящий момент никем не оспаривается. У пациентов со стерильным ПН, с клинической картиной перитонита предпочтительно использовать лечебно-диагностическую лапароскопию, которая позволяет провести дифференциальную диагностику ПН с другой острой хирургической патологией, выполнить санацию и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства с минимальным риском возникновения в последствии ГСО [14—18].

По результатам нашего исследования доказано, что у больных с билиарным панкреонекрозом по сравнению с пациентами с алкогольно-алиментарным ПН значимо повышается риск инфицирования, что связано с более частой необходимостью применения у них активной эндоскопической тактики для декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время выполнение стентирования ГПП и ЭПСТ несколько снижает вероятность развития ГСО. Этот эффект мы связываем с ограничением расширения зоны некроза ПЖ за счет ранней декомпрессии общего желчного протока и ГПП — основного триггера острого панкреатита, что сопровождается снижением риска развития кишечной недостаточности и транслокации кишечной флоры в патологические жидкостные образования.

Несмотря на положительное влияние малоинвазивных методик на течение ПН, они не лишены недостатков. Необходим динамический мониторинг состояния дренажей, остается довольно высоким риск обтурации стентов ГПП, что сопряжено с риском расширения зоны некроза ПЖ и утяжелением состояния пациентов [19—21].

Наше исследование имеет свои ограничения: во-первых, оно выполнено в клиниках одного региона, во-вторых, мы исключили из исследования пациентов с посттравматичным ПН, в-третьих, мы не могли провести рандомизацию. Для подтверждения полученных результатов необходимо проведение проспективного многоцентрового рандомизированнного исследования. Мы считаем, что оптимизация лечебного алгоритма приведет к значительному улучшению результатов лечения пациентов с панкреонекрозом.

Выводы

Таким образом, предложенная модель позволяет достоверно прогнозировать индивидуальный риск развития гнойно-септических осложнений в первую неделю госпитализации. Отказ от ранней активной хирургической тактики лечения больных панкреонекрозом снизит вероятность развития у них гнойно-септических осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Туровец М.И., Попов А.С., Бурчуладзе Н.Ш.

Сбор и обработка материала — Лопушков А.В., Экстрем А.В., Китаева А.В., Строганова Е.П., Спиридонов Е.Г., Зюбина Е.Н., Воробьева А.В.

Написание текста — Лопушков А.В.

Редактирование — Михин И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.