Введение

По итогам диспансеризации взрослого населения Российской Федерации 2018 г., эндокринные заболевания занимают 3-е место после артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. И этот показатель увеличивается в динамике с 47,8 до 50,8 случая на 1000 обследованных [1, 2]. В основном это сахарный диабет (у каждого 300-го обследованного), заболевания щитовидной железы (ЩЖ), избыточная масса тела и ожирение (у каждого 3-го обследованного) [3]. В структуре болезней ЩЖ многоузловой зоб составляет 25—78%, и его удельный вес постоянно увеличивается [4—7]. Общая распространенность токсических заболеваний ЩЖ среди всей популяции составляет примерно от 0,5 до 1,5% [8, 9].

Увеличение ЩЖ V степени по О.В. Николаеву и тиреотоксикоз тяжелой степени встречаются в настоящее время довольно редко. Практически всегда удается купировать тиреотоксикоз с помощью медикаментозных средств или плазмафереза, а пациенты вовремя направляются на радикальное лечение. В доступной литературе мы не встретили описаний тромбоэмболических осложнений у пациентов с токсическими формами зоба, обострения тиреотоксикоза после COVID-19 и тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим представляет интерес следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Х., 51 год, поступила с жалобами на тахикардию, приступы аритмии, повышение АД, резкое увеличение ЩЖ, чувство кома в горле, затруднение при глотании твердой пищи, охриплость голоса, резкую общую слабость.

Считает себя больной с 1992 г., когда впервые был поставлен диагноз «узловой эутиреоидный зоб», в том же году произведена операция — резекция правой доли ЩЖ. Наблюдалась у эндокринолога поликлиники по месту жительства. В феврале 2020 г. после перенесенной новой короновирусной инфекции COVID-19 появились симптомы тиреотоксикоза: сердцебиение, повышение АД, чувство перебоев в сердце, выраженная слабость, одышка. Обратилась к эндокринологу, поставлен диагноз многоузлового токсического зоба. Отмечено значительное повышение уровня Т₃ (9,92 пг/мл) и снижение концентрации ТТГ (0,07 мкМЕ/мл), с октября этого же года наметился резкий рост ЩЖ. Назначен тирозол в дозе 15 мг. С лета 2020 г. стали возникать приступы резкой слабости с выраженной сердечной аритмией, тахикардией и одышкой при незначительной физической нагрузке, которые беспокоили пациентку сначала 2—3 раза в месяц, а с октября 2020 г. практически ежедневно. Несмотря на лечение, постепенно начала отмечать появление симптомов странгуляции: в положении лежа — симптомы удушья, одышки, сердцебиения. С сентября 2021 г. стала с трудом проходить твердая пища (запивала ее водой).

Следует отметить, что пациентка около 20 лет страдала сахарным диабетом II степени. Постоянно принимала биосулин-Р (8:00, 13:00 и 16:00) и биосулин Н (8:00 — 10 ЕД подкожно и в 22:00 — 8 ЕД).

В августе—сентябре 2019 г. лечилась в хирургическом отделении по поводу тромбоза воротной вены, вен печени, селезенки. В сентябре 2019 г. гематологом поставлен диагноз: «миелопролиферативное заболевание, эссенциальная тромбоцитемия». Назначен интерферон-α. В связи с нарушением сердечного ритма, связанного с тиреотоксическим сердцем назначен амиодарон. В январе 2021 г. на фоне нарушений сердечного ритма и свертывающей системы крови у пациентки возникла тромбоэмболия легочной артерии с поражением нижнедолевой легочной артерии и задней базальной сегментарной ветви слева (тромб диаметром 12 мм). Пациентка находилась на лечении кардиодиспансере, при выписке назначен препарат «Ксарелто». При КТ грудной клетки от 20.08.21 размер тромба на фоне лечения уменьшился до 6×2 мм, при КТ от 21.01.22 инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено.

Пациентка обращалась в различные медицинские учреждения, однако из-за высоких рисков возможного летального исхода от радикального лечения врачи воздерживались. В конце декабря 2021 г. обратилась за медицинской помощью в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Самара». На предгоспитализационном консилиуме принято решение о госпитализации и выполнении операции. При осмотре уровень сТ₄ 0,84 нг/мл, сТ₃ 11,0 пг/мл и ТТГ 0,005 мкМЕ/мл. За неделю до госпитализации пациентку перевели на дозу тирозола 60 мг/сут. За 3 дня до операции отменен ксарелто и назначен клексан.

07.12.21 пациентка поступает в хирургическое отделение с диагнозом: многоузловой токсический зоб V степени по О.В. Николаеву, II степени по ВОЗ. Тиреотоксикоз тяжелой степени в стадии медикаментозной субкомпенсации. Тиреотоксическое сердце. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия (единичная, групповая). Компрессионный синдром. Экзофтальмопатия I степени. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III, риск 4. Недостаточность артериовенозных клапанов 1—2 степени, хроническая сердечная недостаточность IIA. ФК II по NYHA. Перенесенная тромбоэмболия легочной артерии, февраль 2021 г. Легочная гипертензия. Атеросклероз аорты и клапанного аппарата. Недостаточность аортального клапана I степени, дисциркуляторная энцефалопатия 2—3 степени, смешанного генеза. Когнитивные и эмоционально-волевые нарушения. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Миелопролиферативное заболевание. Эссенциальная тромбоцитемия. Хроническая анемия, легкой степени. Сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, тяжелое течение. Диабетическая полинейропатия. Хроническая болезнь почек II стадии. Остеохондроз позвоночника полисегментарный. Ожирение I степени, стабильное течение (рис. 1).

Рис. 1. Фотографии передней поверхности шеи пациентки, вид спереди (а), сбоку (б).

Результаты инструментальных исследований. КТ шеи с контрастным усилением (омнипак внутривенно болюсно): диффузное увеличение щитовидной железы с обеих сторон до 68×44 мм. Рентгенография пищевода с контрастом: пищевод в области «рта пищевода» (уровень C_VI) отклонен вправо бугристым образованием, на протяжении примерно 4 см просвет его неравномерно сужен до 5—8 мм, свободно проходим для контраста, стенки его эластичные (рис. 2). УЗИ ЩЖ: объем правая доля 69 см³, левая доля 101,3 см³, объем ЩЖ 170,3 см³, эхоструктура изменена по типу мелкоочаговой неоднородности. Эхогенность смешанная, лоцируются псевдоузлы повышенной эхогенности, в левой доле узел 10 мм с кальцинатами в капсуле, в режиме цветного допплеровского картирования сосудистый рисунок паренхимы диффузно значительно усилен. Заключение: эхографические признаки выраженной диффузной гиперплазии щитовидной железы, хронический аутоиммунный тиреоидит; TIRADS 3.

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода с его контрастированием до оперативного лечения.

В общей сложности пациентка принимала: ксарелто 15 мг (за 3 дня до операции переведена на клексан), розувастатин 10 мг, сотогексал 80 мг, верошпирон 25 мг, периндоприл 5 мг, интерферон-α, мерказолил 60 мг.

08.12.21 произведена операция: тиреоидэктомия, продолжительность 2 ч. Обезболивание — общая эндотрахеальная ингаляционная анестезия (севоран). Интубация пациентки выполнена врачом-эндоскопистом с использованием бронхоскопа. Во время операции обе доли ЩЖ удалены под визуальным контролем возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез (рис. 3). Кровопотеря около 100 мл. Удалена сначала правая доля ЩЖ размером 10×7,5×6,5 см, затем левая — 11×6,5×5,5 см. Верхние полюсы ЩЖ находились у угла нижней челюсти. Общий удельный вес удаленной ЩЖ 348 г (рис. 4).

Рис. 3. Фотография вида операционного поля после тиреоидэктомии. Пинцетом показан возвратный гортанный нерв слева.

Рис. 4. Удаленная щитовидная железа. Послеоперационная фотография.

Первые сутки пациентка провела в отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Сразу после операции возникла выраженная аритмия. После купирования аритмии 300 мг амиодарона, на 2-е сутки переведена в хирургическое отделении. Контролировали гликемический профиль, уровень глюкозы варьировал от 13,5 до 7,3 ммоль/л.

Выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена ЛОР-врачом, выполнена непрямая ларингоскопия: данных, свидетельствующих о парезе гортани, нет. Значимой гипокальциемии и гипопаратиреоза не выявлено. Уровень общего кальция на следующий день после операции 2,01 ммоль/л, паратиреоидного гормона — 3,5 пг/мл. Назначено 100 мг L-тироксина в сутки.

Патолого-морфологическое исследование: правая доля — диффузный токсический зоб с признаками гиперфункции фолликулярного эпителия, с очагами папиллярной гиперплазии реактивного характера, β-клеточные аденомы 6 и 4 мм; левая доля — диффузно-узловой токсический зоб.

Обсуждение

Успех лечения пациентов с токсическими формами зоба зависит от своевременного направления на радикальное лечение. Несмотря на значительный риск оперативного вмешательства, при полноценной подготовке пациента и грамотных предусмотрительных действиях врачебного и медицинского персонала радикальное хирургическое лечение возможно и у больных такой тяжелой категории, как представлено выше.

Таким образом, выполнение операции у пациента с тиреотоксикозом тяжелой степени тяжести и тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможно только в тесном содружестве эндокринологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.