Введение

Применение синтетических имплантатов в хирургии грыж позволяет надежно закрывать грыжевой дефект и сопровождается малым количеством рецидивов [1, 2]. Вместе с тем использование синтетических сеток способно вызвать у больных ряд осложнений, таких как длительный болевой синдром и образование хронических сером. Синдром хронической боли является серьезным осложнением герниопластики, частота которого при паховых грыжах достигает 20%. Причиной хронической боли считается повреждение или прошивание лигатурой нервов в пахово-бедренной зоне во время операции. Для исключения травмы ветвей нервов при герниопластике часто применяют самофиксирующиеся сетки и клеевую фиксацию. Эти способы исключают механическое повреждение нервных стволов, но дороги, а применение клея, кроме того, способно вызывать тяжелые осложнения. Полностью бесфиксационные методики не считаются надежными из-за опасности транслокации и контракции трансплантата, которая может превышать 50% от исходного размера сетки.

При операции Лихтенштейна основным способом фиксации сетки остается лигатурный. Визуализация нервных стволов во время открытой герниопластики возможна лишь у трети больных. С целью профилактики длительного болевого синдрома предлагается использовать рассасывающийся шовный материал. С течением времени такая нить подвергается биодеградации, и компрессия нервного ствола в лигатуре прекращается. Однако как оказалось, посттравматический неврит сохраняется на период, превышающий срок рассасывания нитей. Фиксация к мышце любым способом не отличается прочностью, прошитая мышца подвергается атрофической и рубцовой дегенерации и замещению жиром, что способствует прорезыванию швов.

Частым осложнением применения синтетических материалов в герниологии считается также образование серомы в перипротезном пространстве. Одним из важных свойств синтетического материала является его биологическая инертность, т.е. имплантат не должен вызывать выраженное воспаление тканей и отторгаться. Имплантация сетки всегда вызывает подострую воспалительную реакцию, которая сопровождается выделением серозной жидкости. В дальнейшем соединительная ткань, прорастая в толщину сетки, надежно фиксирует ее. Инертные материалы не приводят к образованию такого рубца. Полностью ареактивный аллотрансплантат сможет выполнять удерживающую функцию, пока сам надежно закреплен, и его применение может спровоцировать рецидив грыжи. Поэтому использование «полностью инертной» сетки в хирургии грыж признано неоправданным [3]. Скопление жидкости в перипротезном пространстве считается частым осложнением после аллопластики [4]. Частота выявления сером при использовании объективных методов исследования (УЗИ, КТ) достигает 100%. В большинстве случаев серомы рассасываются самостоятельно, но иногда требуют повторных пункций, инфицируются и могут стать причиной увеличения срока госпитализации [5—8]. Максимальный объем серозной жидкости обычно регистрируют на 3—5-й день после операции с дальнейшим уменьшением к 7—10-му дню. Париетальная брюшина в зоне воспаления увеличивает способность всасывать серозную жидкость, что может быть использовано в целях внутреннего дренирования при аллогерниопластике.

Цель исследования — изучить возможность профилактики хронической боли и сером после аллогерниопластики.

Материал и методы

Для профилактики повреждения нервов при операции Лихтенштейна нами предложен способ, заключающийся в подшивании верхнего края трансплантата к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота (патент РФ на изобретение №2593893 от 18.07.16. «Способ комбинированной пластики при паховой грыже»). С целью внутреннего дренирования перипротезного пространства из грыжевого мешка выкраивается участок достаточного размера, который перитонизирует трансплантат, выполняя к тому же и разделительную барьерную функцию (патент РФ на изобретение №2636872 от 20.09.16 «Способ перитонизации трансплантата брюшиной грыжевого мешка при аллопластике косой паховой грыжи»).

Вмешательство этим способом осуществляется под местной инфильтрационной анестезией после стандартной премедикации. Этапы рассечения мягких тканей, выделения и ревизии грыжевого мешка выполняются по общепринятой методике. После погружения грыжевого содержимого в брюшную полость в области шейки грыжевого мешка накладывают кисетный шов, который затягивают лишь до соприкосновения тканей, чтобы сохранить питание оставшейся части грыжевого мешка (рис. 1). Из задней стенки грыжевого мешка формируют лоскут достаточного размера, чтобы укрыть медиальную часть сетки (рис. 2). Восстанавливают поперечную фасцию (рис. 3). Нижний край сетки подшивают к пупартовой связке непрерывным швом (рис. 4). От точки проекции центра внутреннего пахового кольца сетку рассекают вверх. Семенной канатик и выделенный лоскут через разрез размещают над сеткой. Верхний край трансплантата непрерывным швом нитью пролен 2/0 или 3/0 фиксируют к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 5). Разрез сетки ушивают до семенного канатика с формированием окна необходимого размера. Выкроенный лоскут грыжевого мешка помещают на трансплантат (рис. 6) и фиксируют отдельными узловыми швами (рис. 7). Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком. Кожную рану ушивают косметическим швом.

Рис. 1. Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (интраоперационная фотография).

Рис. 2. Из грыжевого мешка выкроен несвободный лоскут брюшины (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Ушит дефект поперечной фасции (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Фиксирован нижний край трансплантата (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Фиксирован верхний край трансплантата (интраоперационная фотография).

Рис. 6. Лоскут грыжевого мешка подготовлен к фиксации (интраоперационная фотография).

Рис. 7. Лоскут брюшины фиксирован к трансплантату (интраоперационная фотография).

Способ поясняется следующим клиническим примером.

Больной Б., 52 года, находился на лечении в 4-м хирургическом отделении Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка с диагнозом «приобретенная вправимая косая паховая грыжа справа». Считает себя больным в течение 3 лет. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное выпячивание 7×8×6 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см, симптом кашлевого толчка положителен.

После стандартной подготовки под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина (320 мл) выполнено оперативное вмешательство по описываемому способу. Во время операции: задняя стенка пахового канала растянута, внутреннее паховое кольцо расширено до 2,5 см, грыжевой мешок размером 6×7×5 см расположен в элементах семенного канатика. Мешок выделен до шейки, вскрыт, содержимое (прядь сальника) погружено в брюшную полость. Грыжевой мешок рассечен по передней поверхности. В области шейки под визуальным контролем наложен кисетный шов. Задняя стенка пахового канала восстановлена. На поперечную фасцию помещен полипропиленовый трансплантат 6×11 см. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещены впереди сетки. Аллотрансплантат фиксирован непрерывным швом по предложенной методике. Лоскут брюшины висцеральным слоем вверх уложен на сетку под семенным канатиком, излишки иссечены, края фиксированы к трансплантату. На брюшину уложен семенной канатик. Сшиты листки апоневроза «край в край». Рана ушита по общепринятой методике.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Болевые ощущения в области послеоперационной раны были выражены незначительно, купировались назначением ненаркотических анальгетиков. Вечером в день операции больной был активизирован в пределах палаты.

При выполнении УЗИ правой паховой области через сутки после операции выявлены эхографические признаки ограниченного отека семенного канатика (рис. 8, а) и мягких тканей (см. рис. 8, б). На 2-е сутки после операции отек мягких тканей правой подвздошной области и семенного канатика менее выражен (рис. 9, а), появились данные, (свидетельствующие о скоплении серозной жидкости вокруг синтетической сетки (см. рис. 9, б). На 5-е сутки при эхолокации зоны послеоперационной раны определяемая ранее локальная серома отсутствует, отек мягких тканей визуализируется в виде участка пониженной эхогенности толщиной 2 мм вдоль семенного канатика (рис. 10).

Рис. 8. УЗ-сканограммы правой паховой области в 1-е сутки после операции.

Отек семенного канатика — (а); отек мягких тканей — (б).

Рис. 9. УЗ-сканограммы правой паховой области на 2-е сутки после операции.

Маркерами и курсорами обозначены сохраняющийся отек мягких тканей — (а) и границы локальной серомы вокруг синтетической сетки — (б).

Рис. 10. УЗ-сканограммы правой паховой области на 5-е сутки после операции.

Серомы вокруг сетки нет. Маркерами отмечена синтетическая сетка на фоне минимального отека, а курсорами — неизмененный семенной канатик.

На 5-е сутки после операции больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники. При периодических осмотрах в течение 3 лет после операции данных, свидетельствующих о рецидиве грыжи, не получено, жалоб на боль в паховой области не предъявлял. Пациент продолжил служебную деятельность, связанную с выполнением постоянных значительных физических нагрузок.

Эффективность предлагаемого способа подтверждена нами при выполнении 50 операций аллопластики косых паховых грыж указанным способом. Мы сравнили период самостоятельного рассасывания сером у больных паховыми грыжами, оперированных способом Лихтенштейна (контрольная группа) и по новому способу (основная группа). Каждая группа состояла из 50 пациентов мужского пола, оперированных по поводу косых паховых грыж в 2017—2022 г. Предлагаемый способ герниопластики выполним при наличии грыжевого мешка достаточных размеров, поэтому его использовали только при косых паховых грыжах. Пациенты с невправимыми, двусторонними и прямыми паховыми грыжами в исследование не включали. По основным клиническим характеристикам, таким как пол и возраст пациентов, длительность грыженосительства, размеры грыж, наличие сопутствующих заболеваний обе группы практически не различались.

В основной группе у 38 (76%) больных диагностированы паховые грыжи, у 12 (24%) больных — пахово-мошоночные грыжи, в контрольной — у 30 (60%) и 18 (36%) больных соответственно, еще у 2 (4%) диагностирована канальная паховая грыжа. Сравнительная характеристика грыж у пациентов основной и контрольной групп отражена в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов

Примечание. EHS — Европейское общество герниологов.

Больным обеих групп имплантировали облегченные полипропиленовые сетки размером 6×11 см. В основной группе больных протез фиксировали по новому способу, в контрольной — по классическому, к внутренней косой мышце живота. В основной группе несвободный лоскут из стенки грыжевого мешка пришивался между сеткой и семенным канатиком. Поперечную фасцию ушивали во всех случаях. Продолжительность операции под местной инфильтрационной анестезией операции в среднем составила 45±10 мин в основной группе и 43+11 мин в контрольной. Сравнение хирургических вмешательств обеих групп представлено в табл. 2. Профилактическую антибиотикотерапию и дренирование операционных ран в обеих группах больных осуществляли во всех случаях.

Таблица 2. Особенности оперативных вмешательств в обеих группах

Результаты и обсуждение

Тяжесть послеоперационных осложнений среди пациентов обеих групп не превышала I степени по шкале Clavien—Dindo. Среди осложнений, соответствующих I степени, отмечались болевой синдром в области операции, острая задержка мочи, отек и гематома мошонки, гематома оперированной области, серома. Рецидива грыжи в течение 5 лет после операции ни в одной из групп не было.

В контрольной группе через 3 мес после операции у 1 (2%) пациента сохранялась боль в зоне операции, не купирующаяся приемом НПВС. При визуальном и пальпаторном осмотре и УЗИ-зоны операции данных, свидетельствующих о рецидиве грыжи не получено. У пациента диагностирован неврит n. ilio-inguinalis, выполнена блокада раствором дипроспана 1,0 мл в точку максимальной болезненности. Болевой синдром полностью купирован. При контрольном осмотре через 1 год боли не беспокоят. В основной группе пациентов с хроническими болями в паховой области в этот период времени не было.

Оценку интенсивности болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). У пациентов основной группы через 1 ч после операции уровень боли по ВАШ колебался от 1 до 5 баллов, что в среднем составило 2,8±1,6 балла. В контрольной группе показатель боли в этот период времени был выше — от 2 до 6 баллов, что в среднем соответствовало 3,71±2,05 балла. В контрольной группе, в которой имплантат фиксировали по классической методике, болевой синдром через 1 ч после операции оказался в 1,3 раза сильнее, чем в основной группе, где применили новый способ фиксации. Через 1 сут после операции уровень боли в основной группе был почти в 2 раза меньше, чем в контрольной (1—3 балла, в среднем 1,44±1,11 балла) против 1—5 баллов, в среднем 2,63±1,65 балла. Спустя 5 сут после операции интенсивность боли в зоне операции в основной группе была в 1,7 раз меньше, чем в контрольной — 0—2 балла, в среднем 0,93±0,53 балла против 1—4 балла, в среднем 1,83±1,72 балла.

По данным УЗИ-области послеоперационной раны серозная жидкость в области сетки к 6-му дню после операции определялась у 36 (60%) больных контрольной группы. У всех пациентов основной группы УЗИ-признаков серомы в области операции к этому времени уже не было.

Благодаря применению нового способа операции удалось сократить время пребывания в стационаре после операции у больных основной группы на 1 сут (p<0,05).

Новый способ фиксации верхнего края трансплантата снижает интенсивность боли как в ранние сроки после операции, так и в дальнейшем, поскольку выполняется в слое, не содержащем нервных стволов. Участок грыжевого мешка, покрывающий полипропиленовую сетку, способствует всасыванию воспалительной серозной жидкости, что ускоряет процесс ликвидации сером. Дополнительный слой между семенным канатиком и сетчатым трансплантатом препятствует их непосредственному контакту, чем уменьшает риск имплантат-ассоциированного воспаления.

Таким образом, представленная модификация операции Лихтенштейна позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции, сократить количество осложнений и уменьшить время пребывания в стационаре после операции при лечении косых паховых грыж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.