Введение

Эхинококкоз печени относится к эндемическим заболеваниям, хотя встречается повсеместно. В связи с длительным бессимптомным течением и отсутствием патогномоничных симптомов большинство пациентов поступают в хирургический стационар уже при наличии осложнений, что усложняет и удлиняет лечение. В то же время внедрение в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ значительно расширило возможности выявления очаговых заболеваний печени даже при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания. Диагностика солитарных эхинококковых кист печени на ранних этапах инфицирования затрудняет их дифференциальную диагностику с непаразитарными кистами, что приводит к выбору неправильной хирургической тактики и развитию рецидива [1, 2]. В большинстве случаев определение количества эозинофиллов в крови, антител к эхинококку, результаты УЗИ, КТ или МРТ позволяют обнаружить паразитарное заболевание печени. Эозинофилию отмечают лишь в 39% случаев, наличие антител к эхиноккоку — в 80—95%, а чувствительность и специфичность КТ и МРТ составляет 95—96% [3—7]. В отдельных работах в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики непаразитраных и эхинококковых кист печени на ранних этапах развития, используют биохимическое исследование содержимого кист. Для паразитарных кист характерна статистически значимо большая концентрация глюкозы, кальция и мочевой кислоты по сравнению с непаразитарными [3].

Несмотря на успехи консервативного и хирургического лечения заболевания, существенной тенденции к уменьшению количества рецидивов эхинококкоза печени не отмечается. Среди причин рецидива заболевания называют проведение нерадикальных операций, недостаточность интраоперационной противопаразитарной обработки эхинококковой кисты, отсутствие консервативного лечения после хирургического вмешательства [5].

Цель исследования — изучить сложности диагностики эхинококкоза печени и оценить результаты хирургического лечения.

Материал и методы

За последние 15 лет в первом хирургическом отделение Пермской краевой клинической больнице оперированы 413 больных очаговыми заболеваниями печени. Паразитарные заболевания диагностированы у 71 (17,19%) больного: альвеококкоз у 38 (9,20%), эхинококкоз у 36 (8,71%). Среди пациентов с эхинококкозом печени мужчин было 13, женщин — 23. Возраст варьировал от 16 до 62 лет, в среднем составил 41,63±14,69 года (медиана 43 года). Социальный статус пациентов оценен как средний в 58,33%, низкий — в 27,33%, высокий — в 14,34% случаев.

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Кроме рутинных анализов крови определяли антитела класса IgG к антигенам эхинококка методом иммуноферментного анализа. Результат отображали индексом позитивности и/или в виде титра антител. Топическую диагностику проводили с использованием УЗИ и спиральной компьютерной томографии с болюсным усилением и реконструкцией. По показаниям также применяли МРТ, лапароскопию с биопсией очага печени.

Большинство пациентов оперированы открытым способом (31; 86,11%). В 4 (11,11%) случаях выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия, в 1 (2,78%) — чрескожное, чреспеченочное дренирование под контролем УЗИ. Ретроспективно проведено биохимическое исследование кистозного содержимого при эхинококке печени (7), полученного при лечебных манипуляциях, результаты сравнены с биохимическим анализом содержимого солитарных непаразитарных кист (14). Определяли уровень калия, натрия, хлоридов, кальция, общего белка и билирубина, глюкозы, мочевины, креатина, активности АСТ, АЛТ с помощью анализатора Cobas Integra 400 Plus.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены через 1 год. Проведены анкетирование, осмотр, УЗИ, КТ органов брюшной полости и определены антитела к эхинококку.

Материал накапливали, обрабатывали и анализировали с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statisticafor Windows 6.0. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде M±σ, где M — среднее арифметическое значение, σ — стандартное отклонение. Для исключения влияния выбросов оценку среднего значения проводили с использованием медианы, 25-го и 75-го квартилей. Качественные величины анализировали с помощью точного критерия Фишера. С учетом ненормальности распределения для сравнения независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Для определения значимых корреляций в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики. Связь между переменными и степень ее выраженности устанавливали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмана, которую считали значимой при величине ошибки p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Пациентов, проживающих в городах Пермского края, было чуть больше (55,55%), чем жителей сельской местности (45,45%). При изучении эпидемиологического анамнеза контакт с животными, наличие охотников и охотничьих собак в семье обнаружены в 41,67% случаев, употребление в пищу немытых лесных ягод — в 36,11%, проживание ранее в эндемичных районах по паразитарным заболеваниям печени за пределами Пермского края — в 14,3%. Судить о точном времени заражения не представлялось возможным.

Большинство пациентов (29; 80,56%) поступили в плановом порядке. Пятеро (13,88%) обратились по поводу рецидива заболевания. Почти половина (45,45%) пациентов предъявляли жалобы на боль и тяжесть в правом подреберье, слабость, похудание, субфебрильную температуру. Кисты правой доли печени достоверно чаще вызывали болевой синдром в правом подреберье, чем левосторонние в эпигастрии и левом подреберье (p=0,002, точный критерий Фишера). У 13 (36,11%) пациентов диагноз поставлен случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Шестеро (16,67%) больных поступили экстренно: 2 с клиникой перитонита и аллергической реакцией в виде крапивницы в результате перфорации эхинококковой кисты в свободную брюшную полость, 2 с механической желтухой при прорыве паразитарной кисты в желчные протоки, 2 с нагноением, которое сопровождалось фебрильной температурой. По клиническим данным длительность заболевания колебалась от 1 до 60 мес (медиана 8 мес).

Повышенное содержание лейкоцитов крови выявлено у 8 больных, эозинофилия — лишь у 6 (16,66%). У 10 больных антитела к эхинококку не определяли, среди них 5 поступили в экстренном порядке и 3 с ошибочно диагностированной непаразитарной кистой печени. У остальных больных в 77% результат был положительным, в 23% — отрицательным. Индекс позитивности варьировал от 2,9 до 11,0 ед/л (при норме 0—0,9 ед/л), а титр антител Echinococcus granulosus колебался от 1:200 до 1:800.

По данным топической диагностики чаще обнаруживали солитарные кисты (69,45%) размером от 4 до 25 см (медиана 10 см). У остальных 11 пациентов диагностировали множественные (от 2 до 10) эхинококковые кисты, которые в 8 случаях локализовались в обеих долях печени, в 2 — в правой и в 1 — в левой.

В 91,67% случаев при УЗИ и КТ печени отмечали характерные для эхинококковой кисты признаки — толстую многослойную стенку иногда с наличием кальцинатов (25%), неоднородное ее содержимое с наличием дочерних пузырей или гидатидного «песка» (рис. 1). По данным КТ плотность кистозного содержимого в 83,33% варьировала от —10 до 10 HU. Повышенная плотность в 6 случаях была расценена как инфицирование ее содержимого. Множественные эхинококковые кисты, по данным УЗИ и КТ, в отличие от поликистоза печени не сливались между собой (рис. 2, а, б). При перфорации эхинококковой кисты в свободную брюшную полость по УЗИ и КТ находили отслойку хитиновой оболочки и дефект фиброзной капсулы (рис. 3, 4). У 3 пациентов диагностировано прорастание диафрагмы, у 5 (13,89%), кроме поражения печени, обнаружен эхинококкоз легких с наличием кист с обеих сторон.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальный срез.

Кальциноз стенки эхинококковой кисты. В просвете видны дочерние пузыри.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, артериальная фаза.

а — аксиальная проекция, б — корональная реконструкция эхинококкоза печени.

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма печени. Видна отслойка хитиновой оболочки.

Произошел прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость.

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальный срез.

Видна отслойка хитиновой оболочки. Произошел прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость.

В 3 (8,33%) случаях кисты, по данным УЗИ, были тонкостенными с ровными контурами, гомогенным анэхогенным содержимым, при КТ содержимое имело низкую плотность, стенки были тонкими, без кальциноза и накопления контрастного вещества по периферии. Их диаметр варьировал от 10 до 18 см (рис. 5). Длительность анамнеза заболевания в этих случаях не превышала 4 мес. Антитела к эхинококкоку были ложноотрицательными у 2 больных, в 1 случае анализ не проводили, поэтому до операции был установлен ошибочный диагноз непаразитарной солитарной кисты печени.

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальный срез.

Неосложненная эхинококковая киста правой доли печени с тонкостенной капсулой, ровными контурами и гомогенным содержимым низкой плотности10 HU.

У одной пациентки с беременностью сроком 22—23 нед, тонкостенной гомогенной кистой VIII сегмента печени и отрицательными антителами к эхинококку с целью дифференциальной диагностики проведена чрескожная пункция кисты и выполнен биохимический анализ кистозной жидкости. Содержание глюкозы составило 4,97 ммоль/л, хлоридов — 81,35 ммоль/л, что позволило заподозрить эхинококковую кисту.

Ретроспективно проведен сравнительный биохимический анализ кистозной жидкости непаразитарных и эхинококковых кист, полученной при проведении хирургических вмешательств. Обнаружено статистически значимо большее содержание глюкозы и кальция, меньшее — хлоридов и отсутствие билирубина при эхинококкозе печени (табл. 1). Уровень других биохимических параметров существенных различий не имел.

Таблица 1. Средние биохимические показатели содержимого кист при и эхинококковых кистах печени, медиана (25-й и 75-й квартили)

Примечание. Критерий Манна—Уитни. * — изменения статистически значимые.

Диагностика эхинококкоза печени в целом не вызывала затруднений, но у 8,33% больных окончательный диагноз был установлен только во время проведения лечебных мероприятий и подтвержден морфологическим исследованием стенки кистозного образования. При сопоставлении результатов УЗИ и КТ установлено, что чувствительность УЗИ составила 86,11%, КТ — 91,67%. Сложности диагностики возникли при выявлении кист 1-го типа по классификации Charbi или СЕ1 по классификации ВОЗ (2003), которые имели тонкую стенку, содержали жидкость низкой плотности и были очень схожи с непаразитарными кистами, несмотря на значительные размеры. G. Marrone и соавт. (2012) считают, что на ранних этапах инфицирования результаты топических методов диагностики могут не давать различий эхинококковых и непаразитарных кист печени [2].

Г.Х. Мусаев и соавт. (2017) отмечают большие трудности дифференциальной диагностики эхинококковых и непаразитарных кист печени размером до 3—4 см при УЗИ [5]. По данным литературы [5—8], точность УЗИ в диагностике эхинококковых кист составляет 90—95%, КТ — до 98%, МРТ — до 100%.

Чувствительность определения антител к эхинококку методом иммуноферментного анализа варьирует от 80 до 95%, что зависит от локализации эхинококковой кисты, ее активности [9, 10]. По нашим данным, наличие антител к эхинококку диагностировано в 77% случаев, причем их наличие зависело от поражения легких и количества эхинококковых кист. При сочетанном поражении печени и легких, а также при множественном эхинококкозе печени антитела к эхинококку обнаруживали чаще (p=0,013, r=0,423; p=0,0001, r=0,597, тест Спирмана). Пока не существует лабораторных методов дооперационной диагностики со 100% чувствительностью и специфичностью к антителам эхинококка. В 80—96% случаев диагноз эхинококкоза печени до операции подтверждают при помощи УЗИ, КТ, МРТ в сочетании с определением титра антител к эхинококку различными методами [5, 6, 11].

Биохимический анализ содержимого гидатидных кист в сложных диагностических случаях может дать дополнительную информацию для постановки правильного диагноза. W. Shanshan и соавт. (2018) обнаружили высокую концентрацию глюкозы, кальция в эхинококковых кистах по сравнению с непаразитарными кистами печени [3]. Мы использовали в 2 случаях биохимический состав кистозной жидкости как дополнительный аргумент в дифференциальной диагностике солитарных тонкостенных кист печени, обнаружив низкий уровень хлоридов и отсутствие билирубина при эхинококкозе печени.

В неэндемичном Пермском регионе правильный диагноз по результатам УЗИ, КТ и определения антител к эхинококку методом иммуноферментного анализа установлен в 91,67% случаев.

Все больные оперированы: открытые вмешательства выполнены у 31 (86,11%) пациента, миниинвазивные — у 5 (13,89%). Эхинококкэктомия произведена в 13,89% случаев, перицистэктомия — в 41,67%, резекция печени — в 30,55% (анатомическая — 25,71%, атипичная — 5,71%). В 5 случаях (13,89%) при эхинококкокозе печени сочетали перицистэктомию (2) и резекцию печени (2) с эхинококкэктомией, а также перицистэктомию с резекцией печени (1). В качестве антипаразитарного препарата использовали стерильный 80% глицерин или 30% раствор хлористого натрия. Для разделения паренхимы печени при выполнении перицистэктомии и резекции печени использовали гармонический скальпель в режиме диссекции и коагуляции. При механической желтухе операцию дополняли ревизией, санацией внепеченочных желчных протоков, а также папиллопластикой (2 пациента), при прорастании диафрагмы — ее резекцией и ушиванием дефекта (2 пациента).

С учетом операционных данных всего осложнений эхинококкоза обнаружены у 36,11% пациентов: нагноение у 6, перитонит у 2, механическая желтуха у 2, прорастание диафрагмы у 3. Отсутствие настороженности в отношении паразитарных заболеваний печени в неэндемичном регионе привело к поздней диагностике эхинококкоза более чем у трети пациентов. В то же время количество осложненных форм не отличалось от такового в эндемичных районах — 30—43% [9, 10].

Четырем пациенткам выполнили лапароскопическую эхинококкэктомию, причем у 3 из них диагноз эхинококкоза установлен только интраоперационно. Содержимое кист удалено пункционно, введен 30% хлористый натрий с экспозицией в течение 7 мин, затем извлечена хитиновая оболочка, а остаточная полость обработана методом ультразвуковой кавитации. При гистологическом исследовании диагноз эхинококковых кист печени подтвержден. Еще 1 пациентке с беременностью сроком 22—23 нед произведены чрескожная чреспеченочная пункция и дренирование эхинококковой кисты CE1 с введением и аспирацией стерильного 80% раствора глицерина.

Интраоперационная кровопотеря варьировала от 40 до 1800 мл, была минимальной при лапароскопических вмешательствах и максимальной при резекциях печени. В то же время медианы кровопотери при открытой эхинококкэктомии и перицистэктомии не различались, при резекциях печени с применением современных методов разделения паренхимы она была в 2 раза больше, но не потребовала переливания эритроцитной массы в 2 из 11 случаев (табл. 2).

Таблица 2. Объем интраоперационной кровопотери, длительность операции и лечения больных эхинококкозом печени, медиана (25-й и 75-й квартили)

Примечание. ЧЧПД — чрескожная чреспеченочная пункция и дренирование, ЛЭЭ — лапароскопическая эхинококкэктомия, ОЭЭ — открытая эхинококкэктомия, ОПЭ — открытая перицистэктомия, ОРП — открытая резекция печени.

Обнаружена слабая зависимость объема кисты, развития рецидива и частоты ее нагноения. Чем больше был размер эхинококковой кисты, тем больше вероятность ее нагноения (p=0,042, r=0,308, тест Спирмана). При рецидивных кистах чаще происходило инфицирование содержимого (p=0,024, r=0,235, тест Спирмана).

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени в настоящее время изменяется, по показаниям используются миниинвазивные методы лечения. Основная цель лечения — удаление хитиновой оболочки, для чего применяют хирургические операции как открытые, так и лапароскопические, консервативное лечение альбендазолом, а также чрескожный чреспеченочный пункционно-дренирующий метод. Золотым стандартом лечения эхинококкоза печени остается хирургический метод, показанием к которому служат большие кисты с «дочерними» пузырями, нагноение, сдавление печеночных протоков и других органов, одиночные поверхностные кисты, склонные к разрыву [5, 8, 12]. Среди классических открытых операций различают органосохраняющие с удалением только хитиновой оболочки паразита и радикальные с удалением фиброзной капсулы [12—15]. Эхинококкэктомия достаточно безопасна, летальность после нее низкая, но рецидивы возникают в 10—30% случаев [14, 15]. Радикальные операции дают лучшие результаты, частота рецидива не превышает 5%, но могут сопровождаться послеоперационными осложнениями [13—15]. Мы чаще (72,22%) использовали радикальные операции с удалением фиброзной капсулы, а применение современных методов разделения паренхимы печени позволило избежать значительной интраоперационной кровопотери и тяжелых послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде в 5 (13,89%) случаях наблюдали желчеистечение объемом от 100 до 500 мл, которое самостоятельно прекратилось в течение 7—20 сут у 4 больных и у 1 больного после эндоскопической папиллотомии. У остальных послеоперационный период протекал гладко, летальных исходов не было. Время нахождения в стационаре в среднем составило 16,4±5,3 койко-дня. Достоверной разницы в продолжительности госпитализации после открытых операций не отмечено. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста и прошли не менее 3 курсов противопаразитарной терапии альбендазолом.

Через 12 мес и более признаки рецидива эхинококкоза печени обнаружены у 4 (11,11%) больных. Двум пациентам с рецидивом заболевания ранее выполнили эхиноккэктомию лапароскопическим доступом. Диагноз эхинококкоза печени у них установлен только интраоперационно. В обоих случаях по поводу рецидива выполнили миниассистированную перицистэктомию. Еще 2 (5,55%) больных были оперированы открытым способом по поводу множественного эхинококкоза печени. Им выполнены перицистэктомия и эхинококкэктомия при локализации кисты в проекции кавальных ворот. Рецидив заболевания у 1 (2,78%) пациента возник в других сегментах печени, у второго (2,78%) — в области выполнения эхинококкэктомии. Им произведена открытая атипическая резекция пораженных сегментов печени. После перицистэктомий и резекций печени рецидивов заболевания не обнаружено. Причинами рецидивирования эхинококкоза печени послужили множественное поражение печени, оставление фиброзной капсулы, а также дооперационная диагностическая ошибка и недостаточность специфической противопаразитарной интраоперационной обработки эхинококковой кисты. Рецидивы эхиококкоза печени коррелировали с возрастом и размером кист. Чем старше были пациенты и чем больше был размер кист, тем чаще возникал рецидив заболевания (p=0,046, r=0,343; p=0,0126, r=0,627, тест Спирмана).

У остальных обследованных пациентов через 1 год после хирургического вмешательства данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания, не выявлено. В большинстве случаев антитела к эхинококку были отрицательными. У 4 пациентов после эхинококкэктомии и перицистэктомии по данным УЗИ и КТ обнаружены остаточные жидкостные скопления диаметром 2—7 см. В одном случае при наличии тонкостенной полости в печени диаметром 7 см с жидкостным гомогенным содержимым плотностью 12 HU и эхинококкоза легких антитела к эхинококку были положительными. Произведена пункция кисты печени с биохимическим исследованием содержимого. Уровень глюкозы составил 0,65 ммоль/л, кальция — 0,91ммоль/л, хлоридов — 102 ммоль/л, что не соответствовало эхинококковой кисте. В 2 случаях остаточные полости были санированы путем чрескожного наружного дренирования под контролем УЗИ дренажом pig tail (рис. 6). После резекций печени рецидива и остаточных полостей не найдено.

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости, аксиальный срез, венозная фаза.

Остаточная полость в печени дренирована дренажом pig tail.

Выводы

1. Чувствительность КТ с болюсным усилением при эхинококке печени составила 91,67%.

2. В содержимом эхинококковых кист печени уровень глюкозы, кальция достоверно выше, а хлоридов — ниже, чем в непаразитарных кистах, что дает дополнительные сведения для их дифференциальной диагностики.

3. Рецидив эхинококкоза печени в отдаленном периоде развился в 11,11% случаев при множественном эхинококкозе, недостаточной интраоперационной антипаразитарной обработке и после эхинококкэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.