Лечение колоректального рака, осложненного кишечным кровотечением у больного ИБС и аортальным пороком сердца

Симультанное оперативное лечение пациентов с двумя и более хирургическими заболеваниями — актуальная тема ввиду наличия тенденции к пересмотру критериев хирургической и функциональной операбельности [1—4].

В связи с этим представляет интерес клинический случай колоректального рака (КРР), осложненного толстокишечным кровотечением, в сочетании с многососудистым поражением коронарных артерий, дегенеративным аортальным пороком сердца и хронический сердечной недостаточностью.

Россия относится к группе стран, в которых отмечается тенденция как к росту заболеваемости КРР, так и к увеличению смертности. Кроме того, до 70% пациентов поступают на поздних стадиях заболевания и от 40 до 70% заболевших составляют пациенты с осложненными формами КРР [5, 6].

Получены данные, что у 80% больных старше 75 лет на момент выявления опухоли толстой кишки в среднем есть 5 сопутствующих заболеваний, как правило, речь о болезнях сердечно-сосудистой и эндокринной системы, печени и почек. Среди пациентов моложе 75 лет доля коморбидных составляет 55% [7].

Таким же образом в России набирает актуальность проблема лечения дегенеративных клапанных пороков сердца. Дегенеративное поражение клапанов сердца наряду с ревматизмом является одним из ведущих факторов формирования клапанных пороков. По состоянию на 2014 г. в России доля операций по поводу приобретенных дегенеративных клапанных пороков сердца достигла 46,6% [8].

В настоящее время не существует единых стандартизованных критериев для оценки функциональных резервов онкологического пациента старческого возраста с целью отбора для выполнения комплексного лечения. При этом в некоторых случаях наблюдаются недооценка функциональных резервов пациента, завышение хирургических рисков, основанные на стереотипной оценке состояния больного [3].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент Л., 71 год, поступил в хирургическое отделение ГКБ им. С.С. Юдина по каналу скорой медицинской помощи с клинической картиной гемодинамически значимого толстокишечного кровотечения, уровень гемоглобина при поступлении 88 г/л, АД 100/60 мм рт.ст. Постоянно медикаменты не принимал, эпизодически при повышении давления — эналаприл 5—10 мг/с. В анамнезе гепатит C с исходом в цирроз печени, класс B по Child—Pugh (альбумин 34 г/л, протромбиновое время 15,1 с, без явлений печеночной энцефалопатии, без асцита и гипербилирубинемии — 8 баллов); после курса лечения ремиссия. Первично известно о наличии гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза (острый инфаркт миокарда от 1990 г.). При колоноскопии в нисходящем отделе ободочной кишки обнаружено циркулярное опухолевидное образование протяженностью 3 см, проходимое аппаратом, с изъязвлением, без признаков активного кровотечения, выполнена биопсия. По данным компьютерной томографии с двойным контрастированием подтверждена локализация первичной опухоли, данных, свидетельствующих об отдаленных метастазах, нет, однако нельзя исключить поражение параколических и мезоколических лимфатических узлов. По данным гистологического исследования — умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2). Предоперационный диагноз: cT3N1M0, стадия IIIB. Для подготовки к операции пациенту выполнены ЭГДС, ирригоскопия, УЗДС вен нижних конечностей, эхоКГ, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ.

По данным эхоКГ у пациента определяется дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза (градиент давления: Pg max 94 мм рт.ст., Pg mean 68 мм рт.ст.; площадь раскрытия 0,8 см²) и развитием недостаточности 2-й степени. Фракция выброса левого желудочка 46%.

По данным коронарографии — многососудистое поражение. Передняя межжелудочковая артерия в среднем сегменте стенозирована на 95%; в устье огибающей ветви отмечен стеноз 55%, в ее средней трети — стеноз 60%; правая коронарная артерия имеет множественные участки стеноза до 65% бляшками с подрытыми краями.

С учетом всестороннего обследования пациенту поставлен следующий диагноз. Основное заболевание: 1) умеренно дифференцированная аденокарцинома нисходящего отдела ободочной кишки cT3N1M0 G2, стадия IIIB. Состоявшееся толстокишечное кровотечение; 2) ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 1990 г.), многососудистое поражение коронарных артерий, дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза и развитием недостаточности 2-й степени, хроническая сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, недостаточность кровообращения IIA стадии (застой в малом круге кровообращения).

Осложнение: анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск ССО 4. Цирроз печени, класс B по Child—Pugh. Кисты правой почки. Атрофический гастрит. Хиатальная грыжа.

Пациент представлен на совместный кардиологический и онкологический консилиум. Обсуждены различные тактики лечения пациента.

Выполнение первым этапом радикального хирургического лечения по поводу опухоли из-за наличия тяжелого конкурирующего заболевания не представляется возможным в связи с рисками сердечно-сосудистых осложнений интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. Вместе с тем выполнение первым этапом реваскуляризации миокарда и протезирования аортального клапана с последующей антикоагулянтной терапией могло привести к рецидиву кишечного кровотечения с фатальным исходом. По шкале ACPGBI CRC риск смерти больного в течение 30 дней после операции составил 3,4%, по шкале P-POSSUM риск послеоперационных осложнений — 84,9%, летального исхода — 13%. Несмотря на возраст и коморбидность пациента, операционные риски признаны приемлемыми, хирургическое решение — выполнения симультанной операции.

Пациент оперирован после интенсивной предоперационной подготовки. Бригадой кардиохирургов выполнена реваскуляризация миокарда: аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии в ветвь тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, протезирование аортального клапана биологическим протезом Biocor Valve 23 мм с экзопротезированием восходящего отдела аорты протезом Polythese IC 26 мм. Бригадой абдоминальных хирургов выполнена лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия с D2-лимфодиссекцией с формированием первичного трансверзоректоанастомоза по типу конец в конец. Суммарная продолжительность операции 8 ч. Послеоперационный период без осложнений.

Гистологическое исследование: опухоль с инвазией мышечной оболочки с изъязвлением. Исследовано 20 лимфатических узлов — данных, свидетельствующих о распространении опухолевого процесса в лимфатические узлы, не обнаружено, в связи с чем химиотерапию в послеоперационном периоде не проводили. Послеоперационный диагноз: умеренно дифференцированная аденокарцинома нисходящего отдела ободочной кишки pT2N0M0, стадия I.

Пациент наблюдается в ГКБ им. Юдина после операции в течение 2 лет, данных о рецидиве опухоли не получено. В послеоперационном периоде у пациента диагностированы посткардиотомный синдром, левосторонний гидроторакс, назначена терапия преднизолоном 30 мг/сут с постепенным снижением дозы до отмены; лечение прошло с положительным эффектом. Иных осложнений за время наблюдения не отмечено.

Таким образом, мультидисциплинарный командный подход определил благоприятный результат лечения у коморбидного пациента пожилого возраста с осложненным КРР, многососудистым поражением коронарных артерий и дегенеративным аортальным пороком сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.