Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает 3-е место в мире по распространенности, уступая сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету [1]. Ежегодная тенденция прироста показателей заболеваемости ЖКБ сохраняется на протяжении длительного времени. Так, в Европе и Северной Америке ее регистрируют с частотой 10—20% [2]. В России распространенность ЖКБ составляет 10—15% [3].

В то же время ЖКБ может приводить к развитию осложненных форм, одной из которых является холедохолитиаз. Холедохолитиаз возникает у 8—25% больных ЖКБ, при этом в 60—70% случаев развивается механическая желтуха различной степени выраженности [4, 5].

За последние 20 лет лечение пациентов с осложненной формой ЖКБ характеризовалось снижением объема и уменьшением травматичности вмешательства [6]. В настоящее время лечение ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, включает два этапа. Первый этап — выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и холедохолитоэкстракцией, вторым, окончательным этапом лечения этой категории больных, является лапароскопическая холецистэктомия.

Пока в литературе не определены оптимальные сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии после эндоскопического ретроградного вмешательства на желчных протоках, однако активно рассматривается вопрос о необходимости ее более раннего выполнения [7, 8]. Так, J.S. Reinders и соавт. говорят о возможности безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии в течение первых 72 ч после эндоскопического вмешательства, приводя в пример многоцентровые исследования [9]. Авторы объясняют этот факт низкой вероятностью развития рецидива холедохолитиаза (0,5%), а также незначительными инфильтративными и фиброзными изменениями в зоне треугольника Кало. В то же время американские коллеги говорят о возможности увеличения сроков выполнения безопасной холецистэктомии после ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракции до 7 сут при установке стента в общий желчный проток [10].

Между тем ретроградная ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией может привести к развитию постманипуляционного панкреатита, что, в свою очередь, ухудшает условия выполнения лапароскопической холецистэктомии. Помимо этого, после ЭРХПГ, ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией развиваются инфильтративные изменении в области шейки желчного пузыря вплоть до фиброзных, что также вызывает технические трудности у хирурга во время выполнения холецистэктомии.

В настоящее время нет российских национальных и международных рекомендаций по определению оптимальных сроков выполнения лапароскопической холецистэктомии после ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией.

Цель исследования — определить оптимальные сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией.

Материал и методы

В условиях специализированного отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии ГКБ им. С.П. Боткина проведен анализ лечения больных с хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, у которых лапароскопическую холецистэктомию выполняли на разные сутки после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией. Всего в исследование вошли 229 больных, находившихся на лечении с 2019 по 2021 г., из них 144 (62,9%) женщины и 85 (31,1%) мужчин. Возраст больных от 24 до 80 лет (средний возраст 56,3±1,6 года).

Всем пациентам на дооперационном этапе проводили стандартный протокол обследования. Основными методами диагностики, позволяющими подтвердить диагноз холедохолитиаза, служило ультразвуковое исследование гепатопанкреатобилиарной зоны, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, а также эндосонография гепатобилиарной зоны.

На первом этапе лечения всем больным с целью декомпрессии и санации желчных протоков выполняли видеодуоденоскопию, ЭРХПГ, ЭПСТ и холедохолитоэкстракцию. Второй этап лечения включал лапароскопическую холецистэктомию.

У всех пациентов после ЭРХПГ, ЭПСТ и холедохолитоэкстракции при выполнении лапароскопической холецистэктомии с целью проведения объективного исследования анализировали степень выраженности инфильтративных изменений в зоне операции, производили посев желчи из желчного пузыря, а также оценивали степень деструкции стенки желчного пузыря при гистологическом исследовании.

Гибридное вмешательство в объеме лапароскопической холецистэктомии, выполненной сразу после эндоскопического этапа (так называемая одномоментная холецистэктомия) осуществлено у 31 (13,5%) пациента. Критерием возможного выполнения такой операции мы считали наличие единичных (1—3), бессимптомных, подвижных конкрементов общего желчного протока, удаленных без технических сложностей при ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией, отсутствие механической желтухи, холангита, билиарного панкреатита и стабильное состояние пациента.

Первым этапом бригада врачей-эндоскопистов выполняла ретроградную ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией. Вторым этапом бригада хирургов производила лапароскопическую холецистэктомию. Таким образом, пациенту выполняли 2 оперативных вмешательства во время одного анестезиологического пособия.

Холецистэктомия в 1—3-е сутки после ЭРХПГ, ЭПСТ и холедохолитоэкстракции осуществлена у 78 (34%) пациентов с единичными конкрементами общего желчного протока, у которых при выполнении холедохолитоэкстракции отмечены некоторые технические сложности: незначительное кровотечение из области папиллотомного разреза, многократные канюляции холедоха, канюляция главного панкреатического протока. Необходимо отметить, что обязательным критерием столь раннего выполнения лапароскопической холецистэктомии служило отсутствие гиперамилаземии и клиники острого панкреатита в 1-е сутки после ретроградного вмешательства на желчных протоках.

Холецистэктомия на 4—7-е сутки после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией произведена у 35 (15,3%) больных механической желтухой классов A и B по Э.И. Гальперину, а также билиарным панкреатитом легкой степени тяжести, купированных на фоне консервативной терапии.

Холецистэктомия на 14—30-е сутки после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией осуществлена у 85 (37,1%) больных при наличии механической желтухи тяжелой степени тяжести (класс C по Э.И. Гальперину), с острым билиарным панкреатитом средней и тяжелой степени тяжести, острым гнойным холангитом, а также при наличии множественного, крупного, сложного холедохолитиаза. Операцию выполняли после нормализации лабораторных показателей и купирования явлений панкреатита и холангита.

Одним из этапов исследования служила оценка выполнения холецистэктомии по критериям технических сложностей хирургического вмешательства, которая базировалась на Токийских критериях 2018 г. (Tokyo Guidelines 2018 — TG18).

Стратификация общих послеоперационных осложнений произведена в соответствии с классификацией Clavien—Dindo [11]. Статистическому анализу подвергали осложнения Grade IIIa и более.

Учитывая выполнение лапароскопической холецистэктомии в плановом порядке после ЭРПХГ, ЭПСТ и холедохолитоэкстракции, после стихания воспалительных явлений и нормализации лабораторных показателей выполняли сравнительную оценку результатов лечения всех групп больных.

При создании базы данных использовали программу Microsoft Excel 2013. Статистическую обработку информации проводили с помощью дисперсионного анализа (One-Way ANOVA) и критерия Краскела—Уоллиса (Kruskal—Wallis test), с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.1 (StatSoft, Inc., 2007) и пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Одномоментная холецистэктомия, n=31

При выполнении этого вмешательства сложности во время холецистэктомии, согласно TG18, отмечены у 3 (9,6%) больных. В 2 случаях наблюдали инфильтрацию стенки желчного пузыря в области треугольника Кало, а также отек ложа желчного пузыря и треугольника Кало (TG18 — 2 балла) и в 1 случае обнаружен перипузырный спаечный процесс с контактной кровоточивостью (TG18 — 4 балла).

Продолжительность лапароскопической холецистэктомии у больных при одномоментном вмешательстве в среднем составила 25±9,5 (от 20 до 50) мин.

Согласно классификации Clavien—Dindo, в данной группе послеоперационные осложнения категории Grade IIIa и более не наблюдали.

Средняя продолжительность госпитализации составила 2,3±1,5 (от 2 до 5) койко-дня.

Гистологические изменения в стенки желчного пузыря, характерные для острого катарального холецистита, отмечены у 3 (9,6%) больных. Микроскопически картина была представлена нарушением слоистости стенки желчного пузыря с преобладанием воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки лишь в области дна желчного пузыря и наличием в этой зоне диффузной полиморфной инфильтрации, включающей нейтрофилы и лейкоциты. Во всех остальных случаях морфологическая картина представлена хроническим холециститом.

При исследовании посевов желчи на выявление бактериальной флоры в данной группе отмечен умеренный рост Escherichia coli у 6 (19,3%) больных (×10⁴ КОЕ/мл) и Enterococcus faecium у 5 (16,1%) пациентов (×10⁵ КОЕ/мл), чувствительных к большинству β-лактамных антибактериальных препаратов.

Холецистэктомия, выполненная в 1—3-и сутки, n=78

При анализе результатов лечения у пациентов данной группы технические сложности во время оперативного вмешательства выявлены в 9 (11,5%) случаях. Из них наличие выраженного спаечного процесса присутствовало у 3 больных (TG18 — 2 балла), инфильтративные изменения клетчатки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки с нарушением дифференцировки слоев, контактной кровоточивостью — у 6 пациентов (TG18 — 4 балла).

Длительность операции у пациентов данной группы в среднем составила 40,5±3 (от 25 до 200) мин.

Послеоперационные осложнения выявлены у 2 (2,6%) больных. Все они представлены острыми жидкостными скоплениями, потребовавшими чрескожного дренирования под УЗ-контролем (Grade IIIa).

Продолжительность госпитализации составила 4,3±1,5 (от 3 до 7) койко-дня.

У 10 (12,8%) больных морфологическая картина была представлена острым катаральным холециститом. Гистологическое строение стенки желчного пузыря характеризовалось нарушением слоистости стенки с поражением слизистого и подслизистого слоев, диффузной полиморфной воспалительной инфильтрацией с преобладанием сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов уже в области дна и тела желчного пузыря. В остальных случаях выявлен хронический холецистит.

При оценке обсемененности желчи установлено, что бактериальная культура представлена грамположительными кокками и энтеробактериями примерно в равных долях: Escherichia coli у 17 (21,8%) больных (×10³ КОЕ/мл), Enterococcus faecium у 13 (16,6%) больных (×10³ КОЕ/мл).

Холецистэктомия, выполненная на 4—7-е сутки, n=35

В данной группе больных технические сложности во время операции отмечены в 11 (31,4%) случаях. Из них инфильтративные изменения в области треугольника Кало с участками фиброза данной зоны (TG18 — 4 балла) присутствовали у 9 больных. Плотные фиброзные изменения в области треугольника Кало, ложа желчного пузыря наблюдали в 2 случаях (TG18 — 5 баллов). В 1 случае потребовалось выполнение конверсии.

Длительность операции составила 35—360 мин. Среднее время вмешательства — 63±8 мин.

Послеоперационные осложнения выявлены у 4 (11,4%) пациентов. Во всех случаях наблюдали острые жидкостные скопления подпеченочного пространства, дренированные под УЗ-контролем (Grade IIIa).

Средняя продолжительность госпитализации составила 5±1,9 (от 4 до 11) койко-дня.

Деструктивные формы холецистита в данной группе больных были представлены флегмонозными изменениями и выявлены у 13 (37,1%) пациентов. Гистологическое строение стенки желчного пузыря характеризовалось очаговым утолщением слизистой оболочки, ее гиперемией, гиперсекрецией слизи с усилением клеточной инфильтрации поверхностных слоев слизистой оболочки и дистрофией эпителия с набуханием и гипохромностью ядерных структур клеток.

При исследовании посевов желчи у пациентов с отсроченной холецистэктомией в 11 (31,4%) случаях выявлена Escherichia coli (×10⁴ КОЕ/мл), в 13 (15,3%) случаях — Enterococcus faecium (×10³ КОЕ/мл) и в 2 (5,7%) случаях — Enterococcus casseliflavus (×10³ КОЕ/мл).

Холецистэктомия, выполненная на 14—30-е сутки, n=85

В данной группе пациентов технические сложности во время лапароскопической холецистэктомии, согласно TG18, выявлены в 33 (38,8%) случаях. Выраженная контактная кровоточивость из-за отека тканей гепатодуоденальной связки и ложа желчного пузыря отмечена у 7 больных (TG18 — 3 балла). Инфильтративные изменения гепатодуоденальной связки и ложа желчного пузыря с нарушением дифференцировки слоев, контактной кровоточивостью и развитием спаечного процесса наблюдали у 11 пациентов (TG18 — 5 балла). Выраженные фиброзные изменения в области треугольника Кало с формированием абсцесса ложа желчного пузыря, отмечены у 9 оперированных (TG18 — 5 баллов). Диффузные рубцовые изменения как в области треугольника Кало, так и в области ложа желчного пузыря наблюдали у 6 больных (TG18 — 6 баллов), у 3 из них потребовалась конверсия.

Длительность операции составила 40—180 мин. Среднее время операции — 93,6±2 мин.

Послеоперационные осложнения в 13 (15,3%) случаях были представлены острыми жидкостными скоплениями ложа удаленного желчного пузыря, потребовавшими чрескожного дренирования под УЗ-контролем (Grade IIIa).

Время пребывания в стационаре в среднем составило 7,1±1,9 (от 5 до 14) койко-дня.

В данной группе деструкция стенки желчного пузыря отмечена у 48 (56,4%) пациентов. Некротические изменения в области дна и тела желчного пузыря выявлены в 33 случаях. Слизистая и мышечная оболочки желчного пузыря были полностью замещены некротическим детритом, нейтрофилами и грануляционной тканью. Такая картина характерна для острого гангренозного холецистита. У остальных 15 пациентов при оценке морфологических изменений стенки желчного пузыря отмечена полная атрофия всех отделов со сглаживанием складок слизистой оболочки и склерозом подлежащих слоев с нарушением их дифференцировки и преобладанием фиброзных изменений, что наиболее характерно для так называемого сморщенного пузыря.

При оценке бактериальной обсемененности желчи из желчного пузыря у пациентов этой группы в 28 (33%) случаях выявлен диагностически значимый титр Escherichia coli (×10⁴ КОЕ/мл). У 35 больных диагностированы грамположительные кокки: Enterococcus faecium у 4/4,7% (×10³ КОЕ/мл), Enterococcus casseliflavus у 31 (×10⁴ КОЕ/мл), у 9 (10,6%) больных выявлена Klebsiella pneumonia (×10³ КОЕ/мл) и у 7 (8,2%) — Pseudomonas aeruginosa (×10⁵ КОЕ/мл).

Обобщенные данные приведены в таблице.

Результаты исследования

Обсуждение

Внедрение лапароскопических технологий изменило хирургическую тактику лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом. К настоящему времени лапароскопическая холецистэктомия стала безопасной, малотравматичной и эффективной операцией [12]. Однако проблема лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, остается открытой. Если технические и тактические аспекты эндоскопического этапа у большинства хирургов не вызывают разногласий, то проблема выбора оптимальных сроков выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций [13, 14].

В нашем исследовании проанализированы результаты лечения пациентов, которым лапароскопическую холецистэктомию выполнили в разные сроки после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией.

Оценивая результаты лечения пациентов, мы отметили более низкие критерии технических сложностей хирургического вмешательства у больных с холецистэктомией, выполненной одномоментно и в 1—3-е сутки после ретроградной ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией, по сравнению с пациентами, у которых холецистэктомию производили в более поздние сроки (9,6 против 38,8%), что подтверждают минимальные изменения как в области диссекции структур треугольника Кало, так и в ложе желчного пузыря (p=0,048). Это, в свою очередь, способствует более безопасному выполнению вмешательства, а также снижению количества конверсий. Помимо этого раннее выполнение лапароскопической холецистэктомии позволяет сократить время операции. При одинаковом уровне квалификации хирургов время выполнения лапароскопической холецистэктомии при одномоментном вмешательстве в среднем составило 25±9,5 мин, что превосходит результаты группы пациентов, которым холецистэктомия выполнена в отсроченном порядке — 93,6±2 мин (p=0,045).

Анализ послеоперационных осложнений показал снижение их тяжести и количества у пациентов, которым лапароскопическую холецистэктомию выполнили в более ранние сроки. Так, при одномоментной холецистэктомии послеоперационных осложнений не отмечено. У больных с холецистэктомией, выполненной в 1—3-е сутки, послеоперационный период осложнился в 2,6% случаев, в то время как у пациентов при холецистэктомии, выполненной на 14—30-е сутки, доля осложнений составила 15,2% (p=0,05). Необходимо также отметить сокращение длительности госпитализации у пациентов с одномоментной холецистэктомией и холецистэктомией, выполненной в 1—3-е сутки, по сравнению с больными, оперированными в отсроченном порядке (2,3±1,5 и 4,3±1,5 койко-дня против 7,1±1,9 койко-дня; p=0,047).

Согласно гистологическим данным, отмечен рост количества деструктивных форм при увеличении сроков между ретроградной ЭПСТ с литоэкстракцией и лапароскопической холецистэктомией. Так, при одномоментном вмешательстве и при холецистэктомии, выполненной в 1—3-е сутки, деструктивные формы желчного пузыря выявлены всего у 9,6 и 12,8% больных соответственно и в большинстве случаев изменения были представлены инфильтративными изменениями стенки желчного пузыря с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов и сохранением слоистости структур, что характерно для острого катарального холецистита. Между тем в группе пациентов с холецистэктомией, выполненной на 4—7-е сутки, деструктивные изменения выявлены уже у 37,1% оперированных. В большинстве случаев гистологическая картина характеризовалась диффузной полиморфной инфильтрацией с преобладанием сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов и нарушением слоистости всех отделов стенки желчного пузыря, что характерно для острого флегмонозного холецистита. При холецистэктомии, выполненной на 14—30-е сутки, деструкция стенки желчного пузыря обнаружена у 56,4% больных и характеризовалась развитием острого гангренозного холецистита (p=0,05).

При анализе результатов бактериологического исследования обсемененности желчи из полости желчного пузыря, выявлена определенная зависимость между сроком выполнения лапароскопической холецистэктомии и микробным пейзажем выделенных культур. У пациентов в нашем исследовании преобладала кокковая микрофлора, которая была представлена Escherichia coli и Enterococcus faecium. Вторичное инфицирование желчи отмечено во всех случаях, однако микрофлора желчи у больных, которым холецистэктомия выполнена на 14—30-е сутки, была более многочисленна и чаще антибиотикорезистентна по сравнению с пациентами, оперированными в ранние сроки (p=0,04). Так, в группе с одномоментным вмешательством отмечен умеренный рост Escherichia coli у 6 (19,3%) больных (×10⁴ КОЕ/мл) и Enterococcus faecium у 5 (16,1%) больных (×10⁵ КОЕ/мл), в то время как у пациентов, которым холецистэктомию выполнили на 14—30-е сутки, Escherichia coli выявлена в 28 (33%) посевах (×10⁴ КОЕ/мл). Помимо этого в 35 случаях диагностированы грамположительные кокки — Enterococcus faecium у 4 (4,7%) больных (×10³ КОЕ/мл) и Enterococcus casseliflavus у 31(36,5%) больных (×10⁴ КОЕ/мл). В 9 (10,6%) случаях выявлена Klebsiella pneumonia (×10³ КОЕ/мл) и у 7 (8,2%) больных — Pseudomonas aeruginosa (×10⁵ КОЕ/мл).

В целом проведенное исследование наглядно демонстрирует преимущества выполнения лапароскопической холецистэктомии в ранние сроки после ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и холедохолитоэкстракцией.

Заключение

У больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, выполнение одномоментного вмешательства безопасно и эффективно. Однако не всегда на практике возможно применение подобных гибридных операций. Хирургическое лечение ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом, острым билиарным панкреатитом, может вынужденно изменять сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии. Вместе с тем оперирующий хирург должен прогнозировать и профилактировать технологические сложности и возможные осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.