Введение

Эндоскопические ретроградные операции рекомендованы резолюцией XV Съезда «Российского общества хирургов им. академика В.С. Савельева» в качестве приоритетного метода санации и декомпрессии внепеченочных желчных путей при механической желтухе [1]. Однако наличие в анамнезе пациента резекционных вмешательств на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чаще всего на желудке) является значимым ограничивающим фактором эндоскопической операции. Сложности у данной группы пациентов возникают как при идентификации и интубации приводящей петли тонкой кишки эндоскопом, так и при канюляции желчных протоков и последующих лечебных манипуляциях на билиарном тракте [2, 3].

При анализе отечественной литературы последних лет встречаются единичные публикации о транспапиллярных вмешательствах у пациентов после резекции желудка и гастрэктомии [4, 5]. Опыт лечения пациентов с хирургически измененной анатомией в зарубежных странах разнообразен, в последние годы значимую долю составляют пациенты после бариатрических операций [2, 6]. Для данной когорты больных используются различные, в том числе комбинированные, методики эндоскопического лечения, которые в настоящее время не распространены в нашей стране.

Цель исследования — оценка особенностей эндоскопического лечения холедохолитиаза и билиарных стриктур у пациентов с хирургически измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование последовательных случаев выполнения эндоскопических ретроградных операций на билиарном тракте у пациентов с измененной хирургическим вмешательством анатомией, проходивших лечение с января 2019 г. по январь 2024 г. в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн». Критерием включения являлось сочетание фактов:

1) наличие в анамнезе пациента операции на желудке с изменением анатомии: дистальная резекция желудка в модификации по Бильрот-II; гастрэктомия и панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в различных вариантах;

2) выполнение (попытка выполнения) эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ).

Проанализированы данные лабораторно-инструментальных обследований пациентов, особенности проведения операций и характер течения послеоперационного периода.

Условиям отбора соответствовали 19 пациентов, которым выполнено 24 операции. Наиболее часто первично пациенты обращались за медицинской помощью по неотложным показаниям в связи с механической желтухой, которая во всех случаях была доброкачественного генеза.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Оценка результатов лечения. Проведен анализ ближайших результатов, таких как: эффективность интубации приводящей петли тонкой кишки, успешность канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) и холедохоэнтероанастомоза (ХЭА), эффективность выполненных операций, частота развития осложнений и связанных с данными показателями факторов. В случаях этапного лечения прослежены результаты повторных операций.

Результаты

Операции выполняли под общей анестезией видеоэндоскопами различных модификаций фирмы Olympus. В 3 (15,7%) случаях достичь БДС или ХЭА не удалось, далее этим пациентам произведены чрескожные антеградные дренирующие операции. У остальных 16 пациентов эндоскопические операции явились окончательным методом лечения. Таким образом, частота достижения БДС/ХЭА и эффективность выполненных эндоскопических операций составила 84,2%.

Объем выполненных эндоскопических операций зависел не только от интраоперационных данных, но и от технической возможности используемого эндоскопа — при применении гастроскопа и стандартного колоноскопа диаметр инструментального канала или длина аппарата не позволяли использовать весь арсенал стандартных инструментов для ЭРХПГ.

Тем не менее 9 (69,2%) из 13 пациентов с холедохолитиазом удалось выполнить полную одноэтапную литоэкстракцию. Остальным 4 пациентам произведено этапное лечение: частичная литоэкстракция и установка пластиковых стентов первым этапом; вторым этапом в ходе последующих эндоскопических операций достигнута полная литоэкстракция, причем 1 пациенту (с резекцией желудка по Бильрот-II и короткой приводящей петлей) выполнена прямая пероральная холангиоскопия «назальным» видеогастроскопом (диаметром 5,4 мм), еще 2 — непрямая системой SpyGlass с применением контактной литотрипсии (лазерной и электрогидравлической). У 3 пациентов механическую желтуху вызывали доброкачественные стриктуры общего желчного протока. Им осуществлено этапное эндоскопическое ретроградное лечение: стентирование холедоха пластиковыми стентами с дальнейшей регулярной заменой стентов и последовательным увеличением их диаметра и количества.

В представленной группе пациентов значимое время операции было затрачено на достижение БДС или ХЭА в связи с формированием фиксированных изгибов, углов и длиной приводящей петли тонкой кишки (рис. 1). Наибольшие сложности возникали при эндоскопических вмешательствах у пациентов после гастрэктомии с формированием межкишечного анастомоза и у пациентов после пилоросохраняющей ПДР — у 2 из 5 соответствующих больных провести эндоскопы не удалось.

Рис. 1. Рентгенограммы органов брюшной полости в ходе этапов интубации приводящей петли тонкой кишки видеоколоноскопом, верификация ХЭА и холангиограмма; пациенту ранее выполнена ПДР.

В большинстве случаев ЭРХПГ начинали дуоденоскопом, при этом сохранялась возможность использования подъемника и всего арсенала эндоскопических инструментов. При неэффективности манипуляций дуоденоскопом производили смену аппарата на «короткий» колоноскоп (рабочая длина 133 см, диаметр инструментального канала 3,7 мм), его использование увеличивало эффективность прохождения изгибов приводящей петли кишки и способность идентификации БДС/ХЭА, при этом сохранялась возможность применения большинства стандартных инструментов для ЭРХПГ (рис. 2).

Рис. 2. Этапы литоэкстракции с помощью видеоколоноскопа.

а — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма; б, в —эндофотографии баллонной дилатации БДС и результатов литоэкстракции с помощью видеоколоноскопа.

У всех 16 пациентов этап канюляции БДС и ХЭА был успешным, при этом ни в одном случае вспомогательное антеградное вмешательство по типу «рандеву» не потребовалось. Эндоскопическую папиллотомию выполняли во всех случаях неканюляционным папиллотомом (игольчатым или «изо-томом»). Баллонная дилатация БДС осуществлена 7 пациентам с холедохолитиазом в качестве одного из этапов операции. Кроме того, в последние 2 года при манипуляциях эндоскопами с торцевой оптикой применяли дистальный колпачок, что способствовало сокращению времени вмешательства.

Используемые эндоскопы, эндоскопические и рентгенологические данные, полученные в ходе операции, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика интраоперационных данных

Примечание. * — % от числа пациентов с холедохолитиазом.

В анализируемой группе не было интраоперационных осложнений (кровотечений, перфораций и др.). У 5 (31,3%) пациентов после ЭРХПГ в послеоперационном периоде развилась гиперамилаземия, но постманипуляционного панкреатита не было. Однако у 1 (6,3%) пациентки 85 лет с холедохолитиазом, осложненным холангитом и абсцессами печени, проведение операции и комплексной лечебной терапии не позволило избежать летального исхода на 7-е сутки после операции.

При сопоставлении полученных данных с результатами лечения пациентов с неизмененными анатомическими взаимоотношениями в том же лечебном учреждении (анализ проводился ранее [7]) выявлено, что эффективность эндоскопического лечения сопоставима с пациентами с неизмененной анатомией (84,2% и 86,5% соответственно, p>0,05); разница по средней длительности операции также статистически незначима (119,2 мин и 77,8 мин, p>0,05).

Обсуждение

В представленном исследовании продемонстрирован опыт лечения группы пациентов с хирургически измененной анатомией, накопленный за последние 5 лет. Наличие в анамнезе пациента резекционных вмешательств на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта принято считать ограничивающим фактором для эндоскопической операции, что обусловлено сложностями ретроградного проведения аппарата в приводящую петлю тонкой кишки [2]. В СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» ежегодно выполняется более 300 эндоскопических операций на билиарном тракте, однако анализируемая категория пациентов встречается редко, что не позволило сформировать подгруппы по предшествующим видам оперативных вмешательств для их раздельного сравнения.

В нашей работе частота успешного достижения БДС/ХЭА составила 84,2%, что соответствует данным литературы [3, 6, 8]. В случае невозможности интубации приводящей петли и достижения БДС/ХЭА 3 пациентам в качестве окончательного метода лечения выполнили атеградные чрескожно-чреспеченочные вмешательства.

Чрескожные методики у пациентов с хирургически измененной анатомией и механической желтухой традиционно широко распространены в нашей стране [4, 9]. Так, по данным Р.Г. Аванесяна и соавт., эффективность антеградных методик при лечении билиодигестивных стриктур составила 95,92%, осложнения развились у 14,28% пациентов [10]. Коллектив данных авторов приводит также и несколько работ, посвященных лечению холедохолитаза у пациентов, перенесших гастрэктомию или резекцию желудка. Пациентам первым этапом выполнена чрескожная пункция печеночного протока с низведением проводника в тонкую кишку, по которому в дальнейшем дуоденоскоп проводили к БДС [11]. Данная методика была успешна у 11 (91,7%) пациентов, у 1 (8,3%) пациента при проведении эндоскопа возникла перфорация тонкой кишки, что привело к переходу на открытое хирургическое вмешательство.

В ходе анализа результатов лечения 195 пациентов с холедохолитиазом после безуспешного эндоскопического пособия О.И. Охотниковым и соавт. получены сопоставимые данные — комбинация антеградных методик позволила достичь эффективности 98,3% при низком уровне осложнений (7,1%) и летальности (1,5%) [5].

Однако возможны альтернативные варианты операций: использование методик «рандеву»; разнообразных методик с применением эндоскопической ультрасонографии (ЭУС); комбинированных вмешательств — лапароскопии/открытой операции с ЭРХПГ через дополнительный разрез желудка или тонкой кишки и др. [2, 3, 6]. Варианты эндоскопических вмешательств на билиарных протоках под контролем ЭУС, по данным R. Salerno и соавт., имеют высокий уровень технического успеха — 96% с частотой осложнений 10% [12]. Более инвазивными и сложными (на фоне ранее выполненных операций на органах живота) являются методики выполнения ЭРХПГ в ходе лапароскопической или открытой операции, включающей создание энтеро- или гастростомы для последующего проведения эндоскопа. Данная методика имеет высокий уровень успеха — 90—100%, однако частота осложнений колеблется от 1% до 20%. Осложнения преимущественно связаны с формированием доступа, «эндоскопические» осложнения происходят с частотой до 8% [2]. Лапароскопическая ЭРХПГ в последние годы стала чаще выполняться в странах, где распространение получили бариатрические операции.

Альтернативной методикой лечения механической желтухи у данных пациентов также может являться применение энтероскопов. Общий показатель эффективности энтероскопии при различных вариантах послеоперационной анатомии составляет 70—100%, однако частота перфорации кишечника при этом довольно высока — 4,1% [6, 13]. Применение передовых методик (ЭУС-рандеву, энтероскопия и др.), расширяющих возможности стандартной ЭРХПГ у пациентов с хирургически измененной анатомией, ограничено техническим оснащением стационара, куда согласно маршрутизации поступают пациенты с механической желтухой.

В недавнем систематическом обзоре I. Tarantino и G.E.M. Rizzo, проанализировав с разных сторон накопленный опыт лечения пациентов с измененной анатомией, пришли к выводу, что при выборе метода помощи пациентам следует принимать во внимание опыт и возможности конкретного стационара, учитывать вариант ранее выполненной резекционной операции, отслеживать литературные данные и, кроме того, следует регулярно применять междисциплинарный подход [3].

Следует отметить ограничения представленного нами исследования. Ретроспективный характер исследования может быть причиной несистемного (индивидуального) подхода к каждому пациенту — интраоперационная тактика могла различаться у пациентов из-за отсутствия единого алгоритма вмешательства и различного технического оснащения. Второе ограничение — редкость рассматриваемых нозологий и значимая вариация реконструктивных этапов предшествующих операций.

Заключение

Таким образом, результаты выполненного анализа подтверждают, что эндоскопическое лечение холедохолитиаза и билиарных стриктур у пациентов с хирургически измененной анатомией является более сложной и трудоемкой задачей относительно пациентов без предшествующих операций. Однако у значимой доли пациентов эндоскопическое лечение возможно и эффективно без потребности увеличения объема операции. Успешность применения эндоскопических методик обусловлена как оснащенностью стационара, так и подготовкой специалистов, что диктует необходимость маршрутизации пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Семенцов К.В., Кошелев Т.Е.

Сбор и обработка материала — Медведева А.В., Гаврикова Е.А.

Статистический анализ данных — Кошелев Т.Е., Савченков Д.К.

Написание текста — Медведева А.В., Савченков Д.К.

Редактирование — Семенцов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.