Введение

Синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) — одна из форм врожденных аномалий, проявляющихся существованием единственного желудочка сердца [1]. Такая функция единственного желудочка сердца требует сложных поэтапных паллиативных хирургических коррекций для обеспечения надлежащей оксигенации крови и выживания пациента [2]. Первый этап паллиативной коррекции СГЛОС — процедура Norwood — требует обширной хирургической реконструкции дуги аорты [3, 4].

За последние годы ранние послеоперационные результаты после процедуры Norwood значительно улучшились — в некоторых центрах выживаемость составляет 93% [5]. Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется осложнениям в межэтапном и отдаленном периодах. Так, неадекватная реконструкция дуги аорты может приводить к повторной обструкции дуги аорты, которая является независимым фактором риска дисфункции правого желудочка и летального исхода [4, 6—10]. Другим независимым фактором риска развития дисфункции правого желудочка может быть артериальная гипертензия. К наиболее частым причинам артериальной гипертензии относят аномальную геометрию дуги аорты и повышенную жесткость аорты [11—14].

Цель исследования — оценить ранние и отдаленные результаты выполнения процедуры Norwood при СГЛОС, а также выявить предикторы развития рекоарктации аорты и артериальной гипертензии.

Материал и методы

С января 2015 г. по декабрь 2018 г. на базе НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина в отделении врожденных пороков сердца прооперированы 2789 пациентов в возрасте до 1 года. В настоящее одноцентровое проспективное когортное исследование включены 39 (1,4%) пациентов с СГЛОС, которым выполнили хирургическую коррекцию в объеме процедуры Norwood. Для оценки эластических свойств аорты включена контрольная группа из 39 здоровых детей (без врожденных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые проходили диагностический скрининг для исключения врожденного порока сердца). Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом, письменное согласие на исследование получено от всех родителей в соответствии с Хельсинкской декларацией. В табл. 1 представлены демографические характеристики.

Таблица 1. Клинические и демографические характеристики

Примечание. Здесь и в табл. 2—4 представлены медиана (25; 75 процентили) или числовой показатель, СГЛОС — синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Отмечены статистически значимые различия между группами относительно размеров восходящей аорты и сегментов дуги аорты, другие характеристики не различались.

Всем пациентам для оценки размеров дуги аорты, выявления сопутствующих внутрисердечных аномалий и определения показаний для хирургического вмешательства выполняли трансторакальную эхокардиографию (эхоКГ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) сердца и магистральных сосудов с контрастированием. Для осуществления трансторакальной эхоКГ использовали ультразвуковую систему VIVID-7D (Норвегия) с секторным датчиком с диапазоном частот от 3,5 до 8 МГц и матричным датчиком 3V. Исследование включало в себя одно-, двух- и трехмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режимах, а также допплеровское картирование кровотока.

Расчет эластических свойств аорты производили по описанной ранее методике [12].

ЭКГ-синхронизированная МСКТ-ангиография сердца (Aquilion One, «Toshiba Medical Systems Corporation», Япония) в высокоразрешающем объемном режиме с толщиной срезов 320×0,5 мм и построением 3D- MIP-, MPR-, VRT-реконструкций. В качестве контрастного вещества использовали препарат Визипак-320 в дозировке 3 мл/кг. Наличие преграды кровотоку на уровне дуги аорты и степень ее гипоплазии оценивали методом расчета z-score с помощью калькулятора Petterson [15] на основании размеров, полученных в ходе МСКТ-исследования.

Диагноз артериальной гипертензии устанавливали при повышении средних значений систолического (САД) и/или диастолического (ДАД) артериального давления и/или выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей в соответствии с всемирными рекомендациями National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents [16]. Диагноз рекоарктации аорты ставили при выявлении z score дуги аорты от –2 и менее. Исследование разделили на следующие этапы: дооперационный, ранний послеоперационный (30 сут после операции), среднесрочный (6 мес после операции) и отдаленный (18 мес после операции) периоды наблюдения.

Хирургическая процедура

Всем пациентам выполняли общую комбинированную анестезию. Индукционная анестезия включала в себя Sevorane 6—7 об/%, Arduan 0,06 мг/кг, Phentanylum 5—6 мкг/кг. Поддерживающая анестезия: Phentanylum 5—7 мкг/кг/ч, Sevorane 1—1,5 об/%, Arduan 0,03 мкг/кг/ч.

Для проведения искусственного кровообращения (ИК) использовали системы Dideco Lilliput I («Sorin», Италия). Первичный объем заполнения экстракорпорального контура составил 200—220 мл и включал донорскую эритроцитную массу (для поддержания гематокрита не менее 30%), свежезамороженную плазму 10 мл/кг, 20% альбумин 5 мл/кг, натрия гидрокарбонат 4%, маннитол и гепарин. После гепаринизации пациента (3 мкг/кг) выполняли бикавальную канюляцию или канюляцию правого предсердия моноканюлей. Мониторинг артериального давления осуществляли через 2 артериальные линии, установленные в бедренную и лучевую артерии. Объемная скорость перфузии при ИК составила 150 мл/кг/мин. При охлаждении пациента температуру измеряли либо назофарингеально, либо ректально. В зависимости от предпочтения перфузиолога газовый состав крови поддерживали в режиме pH-stat или α-stat. Окклюзию аорты выполняли при достижении нужной температуры. Кардиоплегический раствор Бретшнейдера в дозировке 40 мл/кг (Custodiol Dr. Franz Kohler Chemie, «Alsbach-Hahnlein», Germany) вводили в корень аорты. Основной этап операции выполняли в условиях глубокой гипотермической остановки кровообращения по достижении температуры 18—22 °C.

Первым этапом после начала ИК во время охлаждения пациента лигировали и пересекали артериальный проток. Затем поперечно пересекали ствол легочный артерии на уровне ее бифуркации. Бифуркацию легочной артерии ушивали двухрядным обвивным швом или укрепляли линию шва заплатой из стороннего материала. После реконструкции бифуркации на переднебоковой стенке выполняли разрез, в края которого вшивали дистальный конец шунта Sano, представленный протезом из политетрафторэтилена (Gore-Tex, «WL Gore & Associates, Inc», Flagstaff, Ariz, США) 5 мм. Перед началом реконструкции аорты останавливали кровобращение, артериальную канюлю удаляли из просвета аорты. Разрез на аорте производили продольно по медиальной стенке, начиная от уровня пересеченной проксимальной части легочного ствола до нисходящей аорты. Дуктальную ткань тщательно резецировали в пределах нативной стенки аорты. В проксимальной части легочной артерии производили короткий вертикальный разрез левее лицевой комиссуры, напротив нижнего конца разреза восходящей аорты. Восходящую аорту соединяли с легочным стволом отдельными узловыми швами для профилактики деформации устья коронарных артерий. Реконструкцию дуги выполняли лоскутом из стенки криосохраненного легочного или аортального гомографта («Кардиостар», Санкт-Петербург, Россия). Далее доступом через правое предсердие иссекали первичную межпредсердную перегородку для создания нерестриктивного межпредсердного сообщения. При наличии недостаточности трикуспидального клапана выполняли его пластику в объеме шовной аннулопластики либо комиссуропластики. После герметизации правого предсердия артериальную канюлю устанавливали в восходящую аорту и с началом согревания пациента возобновляли ИК. На параллельном ИК в выходном отделе правого желудочка выполняли разрез протяженностью около 5 мм с последующим иссечением миокарда вокруг разреза и проксимальным анастомозом с шунтом Sano и правым желудочком. Заключительный этап операции — остановка ИК после согревания пациента, выполнение модифицированной ультрафильтрации и деканюляция ребенка. Во всех случаях дети выезжали из операционной с «хирургическим диастазом грудины».

Статистический анализ

Нормальность распределения признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (25-й; 75-й процентили), если не указаны другие. Категориальные переменные представлены в виде чисел. Использовали тесты Манна—Уитни, критерии χ² Фишера для межгрупповых сравнений. Для изучения вероятности развития неврологических осложнений в группах применяли бинарную логистическую регрессию. Для многофакторного логистического регрессионного анализа использована пошаговая процедура с отсечением p-значения 0,20 для разработки окончательной регрессионной модели. Регрессию пропорциональных рисков Кокса 47 использовали для оценки связи между одной непрерывными или категориальными переменными и более и временем до наступления неблагоприятного события. Статистически значимым считали значение двустороннего p<0,05. Статистический анализ проводили с использованием программы Stata 14 для Mac OS («StataCorp LP», College Station, TX, США).

Результаты

Госпитальная летальность составила 15,3% (n=6). Два (5,1%) пациента умерли от некротического энтероколита и 4 (10,2%) — от прогрессирующей полиорганной недостаточности. В межэтапном периоде летальность составила 10,2% (n=4). Два (5,1%) пациента умерли от аритмии, 1 (2,55%) — от внегоспитальной пневмонии, 1 (2,55%) — от тромбоза шунта.

Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты после процедуры Norwood

Все случаи развития рекоарктации и дисфункции шунта Sano выявлены в межэтапном периоде. Рекоарктация развилась в 8 (24,2%) случаях. Единственным фактором риска рекоарктации аорты была масса тела пациентов <3 кг, OR 7,08 (95% ДИ 1,17; 42,79); p=0,033. В 2 (25%) случаях при рекоарктации выполняли баллонную ангиопластику, в 5 (62,5%) — баллонную ангиопластику со стентированием и в 1 (12,5%) — открытое хирургическое вмешательство. Дисфункция шунта установлена у 4 (12,1%) пациентов. Факторов риска дисфункции шунта Sano не выявлено. Стентирование шунта Sano выполнено 3 (75%) пациентам с хорошим гемодинамическим результатом, в 1 (25%) случае дисфункция шунта выявлена посмертно на аутопсии. Второй этап паллиативной коррекции — формирование двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА) — выполнен 29 (100%) пациентам в 5 (4; 6) мес. Летальности и осложнений после формирования ДКПА не было.

Эластические свойства аорты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эластические свойства аорты в различные сроки наблюдения

Мы оценили ремоделирование дуги аорты с помощью МСКТ через 19 (18—21) мес после операции Norwood. Готическую конфигурацию дуги аорты наблюдали у 6 (20,7%) пациентов, амбразурную — у 11 (37,9%), романическую — у 12 (41,4%).

В 18 мес всем пациентам вполнен 24-часовой мониторинг АД и измерены фракция выброса единственного желудочка сердца и конечный диастолический объем. Артериальная гипертензия отмечена у 14 (48,3%) из 29 пациентов. Показатели АД и функции правого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и нормальным АД представлены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели артериального давления и функции правого желудочка

При проведении линейного регрессионного анализа (см. рисунок) выявлено влияние САД на фракцию выброса β coef. (95% ДИ) –0,88 (–1,33; –0,44); p=0,001.

Линейный регрессионный анализ влияния систолического артериального давления на фракцию выброса единственного желудочка сердца.

Факторы риска артериальной гипертензии представлены в табл. 5.

Таблица 5. Однофакторный и многофакторный логистический анализ Кокса для артериальной гипертензии

Между II и III паллиативными этапами у 1 (3,4%) пациента развилась дисфункция правого желудочка. Ребенок находится в листе ожидания на трансплантацию сердца за рубежом. Процедура Фонтена выполнена 19 (65,51%) пациентам. Умер после операции Фонтена 1 (3,4%) пациент. Причиной летальности стали нарушение гемостаза на фоне проводимой антикоагулянтной терапии и тромбоз протеза. У 1 (3,4%) пациента на фоне наджелудочковой тахикардии развилась фибрилляция желудочков, которая потребовала установки ЭКМО. После медикаментозной терапии амиодароном на 4-е сутки ЭКМО отключена. Остальные пациенты находятся под динамическим наблюдением.

Обсуждение

Четыре десятилетия назад прогноз для младенцев, рожденных с СГЛОС, считался крайне неблагоприятным, поскольку 95% детей не доживали до 1-го месяца жизни. СГЛОС был одной из самых частых причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в период новорожденности. В результате новаторских усилий за последние десятилетия W. Norwood и соавт. [17] в области паллиативной хирургии, а также L. Bailey и др. [18], C. Backer и соавт. [19] в области трансплантации сердца перспективы для этих младенцев значительно улучшились.

Таким образом, пациенты с СГЛОС должны пройти серию из 3 хирургических процедур, чтобы свести сложные анатомические дефекты к унивентрикулярной гемодинамике. Процедуру Norwood, или I стадию унивентрикулярной гемодинамики, обычно проводят в течение 1-й недели жизни (оптимальные сроки 4—10-е сутки после рождения). Процедура Norwood состоит из реконструктивной операции на дуге аорты и формирования шунта либо от правого желудочка, либо из системной артерии в легочную артерию, чтобы обеспечить кровоток к легким. Варианты шунта включают модифицированный шунт Blalock-Taussig от безымянной артерии до легочной артерии, центральный шунт из восходящей аорты в легочную артерию или шунт Sano из правого желудочка в легочную артерию. В нашем центре мы используем исключительно шунт Sano, так как в многочисленных исследованиях показано, что формирование системно-легочных шунтов приводит к снижению сердечного выброса, недостаточному росту легочных артерий и формированию стеноза в местах наложения шунта, все это может влиять на послеоперационную смертность и мешать успеху последующих хирургических процедур [2, 4, 20].

В настоящее время, несмотря на хирургические усовершенствования процедуры Norwood, осложнения после паллиативной стадии I приводят к смертности в 15—25% случаев [21]. Факторами риска послеоперационной летальности являются малый диаметр аорты, трикуспидальная регургитация, хромосомные аномалии, малая масса тела ребенка, недоношенность, длительная искусственная вентиляция легких, такие сопутствующие аномалии, как тотальный или частичный аномальный дренаж легочных вен, рестриктивная межпредсердная перегородка после операции, длительное ИК [21—23]. В нашем исследовании мы не выявили достоверных факторов риска летальности, а ее причинами явились некротический энтероколит новорожденных и полиорганная недостаточность. Выживаемость в нашем исследовании после операции Norwood составила 84,7%, что сопоставимо с данными многих мировых ведущих кардиохирургических центров [5].

В межэтапном периоде летальность в нашей группе больных составила 10,4%. Такой временной отрезок является критическим для пациентов СГЛОС с летальностью 10—15% [24, 25], а в некоторых кардиохирургических центрах — до 25% [26]. Причинами межэтапной летальности являются неадекватная коронарная перфузия, остаточные или рецидивирующие пороки сердца, стеноз или тромбоз шунта, низкий сердечный выброс, аритмии, вирусные и бактериальные инфекции [27]. В нашем исследовании причинами летальности были аритмия, пневмония и тромбоз шунта.

Благодаря развитию программы домашнего мониторинга с 2016 г. в нашем кардиохирургическом центре у 30,3% пациентов выявлены и устранены критические осложнения, связанные с межэтапным периодом времени (рекоарктации и стеноз шунта Sano).

В настоящее время частота рекоарктации аорты при СГЛОС сердца варьирует от 9 до 37% и является четвертой по частоте причиной летального исхода в отдаленном периоде [28]. Причинами рекоарктации аорты могут быть тип материала, используемого при реконструкции дуги аорты (бычий или конский перикард), остаточная дуктальная ткань, малая масса тела ребенка и малый диаметр восходящей аорты [4, 12, 29, 30]. В нашем исследовании частота рекоарктации составила 24,2%, а единственным достоверным фактором риска была масса тела пациента <3 кг.

Первой линией терапии коррекции рекоарктации аорты всегда служила баллонная ангиопластика перешейка, однако лишь в 25% случаев мы получили удовлетворительный результат. В 62,5% случаев при неэффективной процедуре (elastic recoil) баллонной ангиопластики пришлось выполнить стентирование перешейка аорты, и в 12,5% случаев жесткого стеноза мы провели резекцию суженного участка аорты с формированием косого расширенного анастомоза.

Не менее грозным осложнением после процедуры Norwood является стеноз шунта, на долю которого приходится до 41% случаев среди всех выживших пациентов [31]. По данным K. Gist и соавт., пациенты с шунтом Sano имеют лучшую выживаемость в течение 12 мес, по сравнению с системно-легочными шунтами, однако у них выше шанс незапланированного интервенционного вмешательства [31]. Большинство интервенционных вмешательств связано с необходимостью выполнить баллонную дилатацию дистального анастомоза или установку стента в проксимальную часть шунта Sano. В нашем исследовании у 12,1% пациентов наблюдали стеноз или тромбоз шунта Sano. Интервенционное вмешательство выполнено у 75% пациентов со стенозом шунта Sano, и у 1 пациента тромбоз шунта был диагностирован на аутопсии. Факторов риска тромбоза шунта не выявлено.

Процедура формирования ДКПА проведена всем выжившим пациентам из нашей когорты. В нашем исследовании не было летальности и осложнений, связанных с выполнением II этапа. Осложнения после II стадии значительно меньше, чем после I стадии [32]. Осложнения, как правило, связаны с самой процедурой и уникальной физиологией кавопульмонального соединения [32].

В ходе обследования в отдаленном периоде у 48,3% пациентов установлено наличие артериальной гипертензии. Как было показано ранее в работах по обструктивным поражениям дуги аорты, у пациентов с артериальной гипертензией снижается сократительная способность системного желудочка [12]. В нашем исследовании также видна прямая зависимость между повышенным АД и снижением сократительной способности. Возможно, это связано с перегрузкой правого желудочка из-за высокого артериального сопротивления, как это показано в работе J. Primeaux и соавт. [20].

Факторы риска артериальной гипертензии у пациентов с обструктивными заболеваниями аорты хорошо изучены. К факторам риска относятся ангулярная дуга аорты, нарушение функции барорецепторов и повышенная жесткость стенки аорты, которая может быть связана как с нарушением коллагено-эластинового каркаса сосуда, так и с кальцификацией заплаты на дуге аорты [12, 20, 32]. Многофакторный анализ риска артериальной гипертензии показал единственный риск — повышенную жесткость аорты. Всем пациентам с артериальной гипертензией назначили терапию ингибиторами ангионтензинпревращающего фермента, которые не только нормализуют АД, но и повышают эластические свойства аорты [33].

Процедура Фонтена выполнена 65,5% пациентов с летальностью 3,4%. В настоящее время летальность не превышает 5%, а основными осложнениями остаются нарушения гемостаза с тромбозом протеза или тромбоэмболическими осложнениями, частота которых достигает 33%, и летальностью 25%, а также нарушения ритма сердца, частота которых составляет от 7 до 50% [32]. Общая выживаемость пациентов с СГЛОС составила 71,8%, что соответствует результатам других кардиохирургических центров [5].

Ограничение

Настоящее исследование проводилось на базе одного центра, поэтому размер выборки в 39 пациентов может ограничивать значимость полученных результатов, хотя все доступные данные использовались в статистическом анализе.

Заключение

Ранняя послеоперационная и межэтапная летальность остается значимой проблемой после процедуры Norwood у пациентов с СГЛОС. В отдаленном периоде наиболее частым осложнением является снижение сократительной способности единственного желудочка, что может быть связано с развитием артериальной гипертензии.

Благодарность. Авторы выражают благодарность Сергею Михайловичу Иванцову за предоставленную техническую помощь при проведении исследования.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.