Доля травм почек и мочеточников достигает 60% среди всех повреждений мочевых путей у пострадавших с абдоминальной травмой. Согласно данным разных авторов, среди пациентов с острым животом повреждения почек встречаются в 3—10% случаев, среди которых 90% — это закрытая травма и 10% — ранения почки [1, 2].

Актуальность проблемы диагностики повреждений забрюшинного пространства почек и надпочечников при сочетанной травме определяется многими аспектами. К наиболее важным относятся их тяжесть, трудность диагностики и лечения, высокая летальность [3].

Сложнее всего диагностировать ренальные травмы в остром и раннем периодах, так как они представляют тяжелый вид травматизма и характеризуются опасными осложнениями и высокой летальностью. Своевременная диагностика ренальных осложнений остается сложной проблемой [4].

Рентгенологическое обследование традиционно начинают с обзорной рентгенографии, но у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, подготовку перед исследованием не проводят, поскольку это затрудняет интерпретацию обзорных рентгенограмм и результатов внутривенной урографии, которая не всегда возможна из-за плохой подготовки или пареза толстой кишки, снижения выделительной функции почки с пораженной стороны [5, 6].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли на этапе первичной оценки ренальной травмы, так как оно является быстрым, неинвазивным исследованием. Стандартное время полного обследования почек и мочеточников составляет 15 мин. Усложняют оценку состояния почек и мочеточников в остром периоде травмы наличие болевого синдрома, парез толстой и толстой кишки вследствие развития каскада нервно-рефлекторных и гуморальных реакций на повреждение с выраженным пневматозом. УЗИ не позволяет достоверно определить объем функционирующей почечной паренхимы [7].

У пострадавших с ожирением и метеоризмом информативность метода снижена, УЗИ малоэффективно при оценке средней трети мочеточника ввиду топографо-анатомических особенностей.

Мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ) применяют в качестве «золотого стандарта» при диагностике сочетанной травмы, так как она способствует более точной диагностике повреждений почек, мочеточника и мочевого пузыря, оценке забрюшинного пространства. Большие возможности у МСКТ с внутривенным контрастированием при оценке степени повреждения почек в остром и раннем периодах травматической болезни (ТБ) (по классификации American Association for Surgery and Trauma — AAST) [4].

Компьютерно-томографическая урография (КТУ) имеет наибольшую по сравнению с другими лучевыми методами диагностическую значимость в определении причин гематурии и обструкции мочевыводящих путей [8].

МСКТ-исследование включает в себя нативное сканирование и получение постконтрастных изображений в кортикомедуллярную, нефрографическую и экскреторную фазы; помимо МСКТ проводили отсроченное сканирование через 15—30 мин. Лучевая нагрузка и необходимость использования рентгеноконтрастных средств, обладающих нефротоксичностью, остаются основными факторами, ограничивающими применения методики в экстренных ситуациях [7].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокой потенциал в диагностике острой травмы почек и мочевых путей в различные периоды ТБ. МР-исследование позволяет получить изображения мочевых путей, сопоставимые по своей информативности с МСКТ в определении периренальных гематом, оценке глубины повреждения и жизнеспособности паренхимы почек по причине лучшей визуализации ранее имеющихся патологических изменений органов мочевыделительной системы. При этом у МРТ есть важные преимущества — это отсутствие лучевой нагрузки на пациента и естественная тканевая контрастность без необходимости обязательного использования внутривенного контрастирования [4, 9].

Цель исследования — оценка возможностей МРТ в диагностике осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями почек и мочеточников в различные периоды ТБ.

Материал и методы

В исследовании, продолжавшемся с 2015 по 2019 г., приняли участие 139 пациентов с ренальными травмами в возрасте от 18 до 72 лет. Среди обследованных 80 (57,6%) женщин. В первый период (острая реакция на травму) поступили 67 (48,2%) пациентов, во второй период (ранние проявления) — 40 (28,8%) пациентов, в третий период (поздние проявления) — 32 (23%) пациента.

Обследование проводили по стандартной схеме. Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости) выполняли на аппарате Axiom Luminos TF (Siemens).

УЗИ почек и мочеточников выполняли в приемном покое по стандартном протоколу, повторное экспертное УЗИ выполняли с использованием высокочастотных датчиков, работающих с диапазоном 7—12 МГц.

МСКТ проводили при помощи GE Optima CT660 (64 среза) по программе Whole Body [4, 9].

МРТ проведена на аппарате Siemens Magnetom Harmony 1.5 с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл у 5 (3,6%) больных для диагностики ренальных травм при отягощенном аллергологическом анамнезе и у 3 (2,2%) пациенток при наличии беременности.

Разработанный протокол МР-исследования позволяет достичь высоких показателей диагностической эффективности; использовали также дополнительные программы T2 FSat ax 4 мм, Sg FASE 6 мм, T1 Flash 3D Cor 2 мм и диффузионно-взвешенные исследования (ДВИ) с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД); время сканирования составляло 10—15 мин [4, 10].

Результаты

При обследовании пациентов с повреждениями почек и мочевых путей изолированная травма ввиду особенностей расположения почек выявлена у 3 (2,4%) пациентов, сочетанные травмы почек — у 125 (89,9%) пациентов, острые повреждения мочеточников — у 11 (7,9%) пациентов.

Достоверные характеристики перенесенной ренальной травмы оценивали по результатам МСКТ, которая позволяет установить тяжесть повреждения в самый сложный для диагностики острый период ТБ (рис. 1). С I степенью повреждений были 45 (32,4%) пациентов, со II степенью — 54 (38,8%) пациента, с III степенью — 20 (14,4%) пациентов, с IV степенью — 9 (6,5%) пациентов, с V степенью — 11 (7,9%) пациентов.

Рис. 1. МСК-томограммы органов грудной клетки (аксиальные срезы, 3D-реконструкция) и забрюшинного пространства во фронтальной плоскости (кортикомедуллярная фаза) пациентки А. 43 лет на 2-е сутки после сочетанной травмы.

Определяются переломы ребер со II по V справа с признаками межмышечной эмфиземы (желтые стрелки и пунктирная линия), ушиб левого легкого, левосторонний пневмоторакс (синяя стрелка), разрыв левой почки, небольшая (II степени по AAST) околопочечная гематома (фиолетовая стрелка).

В период ранних осложнений ТБ преобладали воспалительные процессы (абсцессы и апостемы), в период поздних проявлений — рубцовые изменения паренхимы, уриномы, флегмоны забрюшинного пространства и стриктуры мочеточников.

УЗИ относится к приоритетным методам при установлении структурных изменений паренхимы почки, при выявлении жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве (рис. 2); в период ранних проявлений ТБ отличается высокой точностью — до 72%.

Рис. 2. Эхограммы левой почки пациентки С. 47 лет на 4-е сутки после травмы.

Определяется очаговое образование с наличием капсулы пиогенной плотности размером 43×33 мм, которое соответствует абсцессу.

Для уточнения распространенности и топографо-анатомических характеристик выявленных изменений в периоды ранних и поздних проявлений выполняли МСКТ с внутривенным контрастированием. Однако применение МСКТ для динамического контроля из-за высокого ионизирующего излучения (в среднем 10—30 мЗв) было ограниченным. Кроме того, у МСКТ имеются противопоказания при наличии беременности, аллергических реакций на йодсодержащие препараты, признаков развития контраст-индуцированной нефропатии (со снижением уровня клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м²), ее не проводили у пациентов после трансплантации почки, в крайне тяжелом состоянии, с избыточной массой тела (>180 кг) и заболеваниями щитовидной железы.

Продемонстрированы низкие возможности УЗИ и МСКТ при наличии апостем диаметром до 3—5 мм, расположенных в корковом слое почки, для визуализации которых наибольшее значение приобретает МРТ с получением ДВИ и карт ИКД (рис. 3).

Рис. 3. МР-томограммы брюшной полости и забрюшинного пространства пациентки К. 32 лет, срок беременности — 21—22 нед, 1-е сутки после травмы, аксиальные ДВИ-изображение (а), Т2-ВИ-изображение (б) и коронарное STIR-изображение (в) — определяется увеличение размеров правой почки, утолщение ее паренхимы с апостемами в корковом слое (стрелки) с признаками перифокального отека, полосовидным скоплением жидкости в паранефрии.

В остальных случаях возможности МСКТ и МРТ сопоставимы и демонстрируют сходные показатели диагностической эффективности: в период ранних проявлений ТБ почек и мочеточников для МРТ Se=88,5%, Sp=80,6%, Ac=87,05%, для МСКТ Se=92,7%, Sp=86,3%, Ac=88,8%; в период поздних проявлений для МРТ Se=92,1%, Sp=87,8%, Ac=89,9%, для МСКТ Se=94,1%, Sp=84,8%, Ac=89,5% (рис. 4).

Рис. 4. МСК-томограммы пациента А. 62 лет с внутривенным контрастным усилением, нефрографическая фаза (а, б) и нативные МР-томограммы (в—д) брюшной полости и забрюшинного пространства (мультипланарные реконструкции) этого же пациента на 3-и сутки после травмы — в верхней и средней третях левой почки визуализируется абсцесс, который выглядит на компьютерных томограммах как гиподенсивный участок с нечеткими контурами и включениями газа (оранжевые стрелки), при МРТ, на Т2-ВИ — как изогиперинтенсивный о участок с нечетким наружным контуром (желтые стрелки).

Однако ценность МРТ заключается в том, что эта методика не требует введения контрастного вещества, не имеет лекарственной и лучевой нагрузки и может применяться у беременных женщин и пациентов с признаками почечной недостаточности.

Обсуждение

Политравматическое воздействие на организм человека характеризуется запуском определенных расстройств функционального плана, которые достаточно сложны. Их особенностью является также то, что они неодинаковы в различные периоды воздействия. В целом последовательность развития определенных реакций в ответ на воздействие травматического агента характеризует периоды ТБ.

Ряд исследователей пытались сформулировать определение ТБ, наиболее точным является следующее определение: ТБ — это совокупность формирующихся ответных реакций на факторы повреждающего характера, целью развития которых является сохранение жизни, восстановление измененных функций и структур [1].

Разработанный короткий протокол МР-исследования позволил достичь высоких показателей диагностической эффективности МРТ, проведенной пострадавшим с ренальными травмами, точно выявить патологические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве и однозначно их трактовать.

Метод МРТ предпочтительнее применять у пациентов, у которых в анамнезе отмечены аллергические реакции на лекарственные препараты.

Выполнение дальнейших исследований, изучающих роль МРТ в диагностике повреждений почек и мочеточников при ТБ, представляется достаточно интересным для клинической практики и может способствовать развитию персонифицированного подхода к определению тактики ведения пациентов.

Диагностическая значимость МРТ выше, чем КТ и УЗИ, так как МРТ имеет более высокую дифференцировку плотных структур и жидкостей. У пострадавших в период ранних и поздних проявлений МРТ имеет высокую эффективность, так как лучше визуализируются апостемы и абсцессы, которые не определяются при выполнении МСКТ и УЗИ. Это позволяет выполнить хирургическое вмешательство и своевременно назначить антибактериальную терапию. В исследуемой группе в остром периоде хирургическое лечение выполнено 26 (20,8%) пациентам, органосохраняющая операция произведена 11 (8,8%) пациентам, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства — 8 (6,4%) пациентам, нефрэктомия — 7 (5,6%) пациентам.

Следует отметить основное преимущество МРТ-диагностики, которое заключается в том, что полученные результаты позволяют уже на начальном этапе с высокой вероятностью определить глубину и распространенность повреждения паренхимы почек, что в дальнейшем значительно влияет на развитие изменений в различные периоды течения ТБ и может служить прогностическим критерием риска развития осложнений.

Заключение

МРТ применяется у пострадавших с противопоказаниями к МСКТ с контрастным усилением и является более информативным исследованием, так как позволяет нагляднее представить место повреждения и распространенность гематомы, детально оценить состояние сосудистых ножек, точнее диагностировать продолжающееся кровотечение, различить интраренальную и периренальную гематомы, а также отличить гематому от уриномы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.