Введение

Болезнь Крона (БК) — это воспалительное заболевание, которое может поражать практически любую часть желудочно-кишечного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением [1, 2]. Медикаментозная терапия — это основной метод лечения активного воспалительного процесса кишки при БК, с помощью которого можно индуцировать и поддерживать стойкую ремиссию заболевания [3, 4]. Хирургическое лечение обычно показано при неэффективности или непереносимости терапии, а также при развитии осложнений заболевания, в частности при стриктурирующей или пенетрирующей форме. Тем не менее интересно отметить, что воспаление и фиброз — два очень тесно связанных между собой процесса, и на сегодняшний день имеются сведения, что возникновение фиброза — это обратимый процесс, при этом блокада пути, по которому воспалительные изменения трансформируются в фиброз, — очень актуальное и развивающееся направление фармакотерапии [5]. Но несмотря на эти достижения, около ¹/₂ (45—50%) пациентов с БК подвергаются хирургическому лечению в течение 10 лет от момента постановки диагноза [6]. Как известно, хирургическое лечение не излечивает от заболевания, а уровень частоты рецидива после операции достаточно высокий и может достигать 40% в первые несколько лет после вмешательства. Поэтому основными задачами хирургии являются устранение осложнений, облегчение симптомов и улучшение качества жизни [7]. За последние десятилетия имеется тенденция роста заболеваемости с фенотипами осложненных форм и увеличения обшей коморбидности в популяциях [8].

Достаточно длительное время практиковались обширные резекции БК, поскольку было показано, что удаление всей измененной кишки и медикаментозное поддержание ремиссии в послеоперационном периоде имели очень хорошие результаты в отношении как частоты рецидива, так и качества жизни этих пациентов [9]. Однако позднее, по мере появления работ по отдаленным результатам хирургического лечения осложненных форм БК, стало понятно, что большую часть этих пациентов приходится оперировать повторно. Поэтому, учитывая риски развития синдрома короткой кишки и мальабсорбции, были приняты рекомендации о целесообразности выполнения консервативных резекций [10]. Даже несмотря на то что синдром короткой кишки встречается довольно редко в общей популяции, у каждого 3-го (33%) пациента с кишечной недостаточностью имелась БК [11].

Стриктуропластика (СП) — это методика, которая первоначально использовалась в хирургическом лечении распространенного туберкулеза кишечника, а позднее, в 1982 г., внедрена хирургом N. Papaioannou в хирургическую практику лечения стриктурирующей формы БК [12]. В настоящее время основными показаниями для выполнения СП являются диффузные или множественные стриктуры тонкой кишки, в частности у пациентов, уже перенесших оперативные вмешательства по поводу БК [13]. Было доказано, что СП является эффективным и безопасным видом лечения, особенно при локализациях стриктур в тощей и подвздошной кишке [14]. Однако стоит отметить, что СП не выполняется в случаях перфорации кишечника, наличия флегмонозного воспаления, свищей и тяжелой гипоальбуминемии [15].

Существуют различные виды пластик кишки, из которых можно выделить те, которые используются чаще всего при БК, — СП по Гейнеке—Микуличу, Финею, Жабуле, а также Микелази. Выбор определенного вида пластики зависит от расположения структуры и ее протяженности [16]. Традиционные виды СП, такие как Гейнеке—Микулича и Финея, применяются при непротяженных стриктурах (не более 15 см), в то время как СП по Микелази показана при протяженных стриктурах (>20 см) или наличии цепочки последовательных стриктур. Данные вмешательства имеют доказанную безопасность и эффективность при достаточно большой (10 лет) медиане прослеженности [16].

В настоящее время в литературе нет опубликованных данных рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивающих результаты выполнения СП и резекции кишки. Однако в исследование Yamamoto и соавт. включены 1112 пациентов, которым выполнено 3259 СП, рецидив заболевания за 5-летний период составил 28%, что сопоставимо с показателями рецидива при резекционных вмешательствах [17]. Это говорит о том, что результаты органосохранных вмешательств имеют идентичные показатели, что и при выполнении резекции. При этом превалирующая (91%) часть СП, которые применялись авторами, была традиционной, и только 5% — при более сложных формах заболевания — по Микелази [18]. А вот данные метаанализа по лечению 688 пациентов продемонстрировали противоположные результаты: СП была выполнена 311 (45%) пациентам, а резекция кишки с/без СП — 377 (55%); результаты оказались лучше в группе пациентов, которым выполнялась СП (HR=1,08; 95% ДИ, 1,02—1,15; p=0,01) [19].

Обсуждение

Повторные вмешательства на тонкой кишке, которые выполняют по поводу развившихся осложнений или неэффективности консервативной терапии, а также высокая частота послеоперационного рецидива могут привести к кишечной недостаточности [19]. Поэтому такие методы сохранения кишки, как СП, желательны в выборе лечения БК, в случаях когда это возможно.

Метаанализ 2007 г. продемонстрировал безопасность и эффективность СП в лечении осложненных форм БК. Однако результаты другого метаанализа противоречат предыдущим публикациям, так как было доказано, что выполнение СП ассоциировано с меньшим безрецидивным периодом по сравнению с группой пациентов, которым выполняли различные виды резекционных вмешательств [20].

СП следует выполнять при наличии множественных стриктур, а также при развитии стриктур после вмешательств на тонкой кишке и у пациентов с энтеральной недостаточностью. В частности, пациентам, у которых имеется протяженное поражение и/или синдром короткой кишки, рекомендовано выполнение органосохраняющих вмешательств [17—19]. Стоит отметить, что СП — это вмешательство, которое имеет ограниченные показания и выполняется только в специализированных учреждениях (высокореференсных центрах). Например, наибольшая серия выполненных СП по Микелази насчитывает 61 вмешательство. В литературе имеются данные о наличии опыта выполнения традиционных СП только в 32 клинических центрах со всего мира, и лишь в 8 из них выполняют все виды СП при БК (в том числе по Микелази), и проведено лишь одно рандомизированное контролируемое исследование [21].

Следует отметить, что СП по Микелази — довольно сложное по техническому исполнению вмешательство, в связи с этим выполняется крайне редко. Учитывая, что, помимо трансмурального поражения кишечной стенки, при БК развивается поражение лимфоузлов брыжейки, наличие инфильтрата брыжейки крайне затрудняет выполнение той или иной СП.

Противопоказаниями к выполнению СП являются перфорация, абсцесс или свищи, а также такие состояния, при которых выполнение альтернативного вмешательства просто невозможно, например кишечная непроходимость. В данном случае целесообразно выполнение обструктивной резекции, так как риски несостоятельности швов крайне велики [20], если брать во внимание вероятное использование стероидов до операции и энергетическую недостаточность на фоне непроходимости. С другой стороны, при выполнении СП и сохранении кишки повышается риск кровотечения из язв пораженного участка кишки, а также незначительный риск развития рака [8].

Известно, что поражение брыжейки играет роль в патогенезе заболевания путем активации иммунных клеток и коррелирует с гиперплазией мышечной стенки и стриктурирующим фенотипом заболевания [22]. Кроме того, имеется взаимосвязь между воспалением стенки кишки и изменениями в брыжейке [23]. C. Coffey и соавт. продемонстрировали уменьшение частоты рецидива после хирургических вмешательств с удалением брыжейки по сравнению со стандартной резекцией (2,9 и 40% соответственно). В данном случае хирургическая техника стала независимым фактором, определяющим исход заболевания [24]. Аналогичные преимущества были подтверждены в исследовании, в котором оценивали результаты выполнения проктэктомии при массивном поражении прямой кишки. Было показано, что выполнение тотальной мезоректумэктомии снижает количество послеоперационных осложнений и перианальных проявлений заболевания в отдаленные сроки [25].

В пользу целесообразности резекционных вмешательств говорит тот факт, что при выполнении СП швы, как правило, накладывают на пораженные участки кишечной стенки. Как известно, вовлеченный в воспалительный процесс край резекций — это один из основных факторов риска развития рецидива заболевания [26]. В основном резекционные вмешательства выполняют в более сложных случаях, когда имеется более агрессивное течение заболевания, и нетрудно предположить, что и частота послеоперационных осложнений, и риск развития рецидива при выбранной тактике будут выше [19]. Однако резекция определенного отдела тонкой или толстой кишки несет определенные негативные последствия. Так, например, резекция подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания желчных солей и жирорастворимых витаминов, что может привести к холелитиазу, хронической усталости и потере веса [27].

По результатам метаанализа было показано, что ближайшие результаты выполнения СП и резекции не отличаются по многим показателям, но в отдаленном периоде у приблизительно у 30% пациентов, перенесших хирургическое лечение в виде СП, возникают поздние осложнения [17]. И это связано в большей степени с уровнем качества жизни в отдаленные сроки после операции. Было продемонстрировано, что показатели высокого качества жизни пациентов, которым выполняли резекцию кишки, сохранялись на прежнем уровне в течение 5—7 лет и были эквивалентны показателям качества жизни пациентов в здоровой популяции [28].

В группе пациентов, которым выполняли резекционные вмешательства, закономерно выше частота послеоперационных осложнений, включая несостоятельность швов анастомоза. У пациентов, которым выполняли резекцию кишки по поводу стриктурирующей БК, частота несостоятельности швов анастомоза составляла 5%, возрастая до 17%, если был хирургический анамнез [29].

Агрессивная медикаментозная терапия на ранних стадиях заболевания применяется довольно широко, однако нельзя сказать то же самое о хирургическом лечении. Несмотря на то что резекционное вмешательство при БК не вылечивает от болезни, ремиссия после хирургического вмешательства длится дольше, чем после медикаментозного лечения [30]. Интересно, что длительный анамнез БК имеет меньший риск повторных хирургических вмешательств, несмотря на то, что это сопряжено с более агрессивным фенотипом заболевания, и более ранняя резекция кишки, по-видимому, лучше себя оправдывает с точки зрения прогноза риска рецидива [31].

Заключение

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы демонстрирует более высокую частоту рецидива и более короткий период безрецидивной прослеженности при выполнении СП в различных модификациях, несмотря на то, что этот вид хирургического вмешательства считается безопасным и эффективным. Мы считаем, что более агрессивный хирургический подход в лечении манифестирующей формы фибростенотической формы БК более обоснован.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.