Хирургическая профилактика прогрессирования ишемии головного мозга у пациентов после инсульта

Острый ишемический инсульт (ИИ) является медико-социальной проблемой в связи с высокой вероятностью развития инвалидности и потери трудоспособности [1]. В России на долю ИИ приходится около 80% всех инсультов [1, 2]. К ИИ могут приводить различные патофизиологические механизмы, но наиболее частой его причиной является атеросклероз. После первичного инсульта в раннем восстановительном периоде (до 12 мес наблюдения) повторный инсульт может возникнуть у 5—25% больных, через 5 лет — у 20—40% [3]. После повторного инсульта инвалидами становятся до 95% пациентов, 65—80% из них нуждаются в постороннем уходе и у 70% развиваются психические расстройства [4]. Деменция в 1-й год наблюдения развивается у 7% пациентов, перенесших инсульт, через 3 года — у 10%, после 25 лет — у 48%, у этих пациентов более высокие смертность и риск повторного инсульта [5—7].

Многие авторы с осторожностью относятся к хирургическому лечению больных со стенозом сонных артерий (СА), перенесших ранее инсульт. Повторный инсульт возникал в пределах 20% за 8-летний период наблюдения на фоне лишь консервативного лечения, тогда как смертность после повторного инсульта достигала 50% [8, 9]. Атеросклеротическое поражение СА зависит от возраста, и чем старше пациент, тем более осложненный характер носит поражение ветвей дуги аорты [10].

Многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные в Европе и США, доказали эффективность хирургической профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическим поражением СА, что неоднократно подтверждено многочисленными работами ведущих ангиохирургов в России [11, 12].

Изучены результаты лечения 120 (13 женщин и 107 мужчин) пациентов с атеросклеротическим поражением СА и сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) I—IV степени в течение 3 лет наблюдения. Средний возраст больных 62,4±8,49 года.

Все пациенты консультированы неврологом, после чего распределены в группы: 1-я — 70 пациентов с ХСМН I—III степени (согласно классификации А.В. Покровского), 2-я — 50 пациентов с ХСМН IV степени. Неврологический дефицит у пациентов с инсультом в анамнезе оценивали по шкале Рэнкина. В исследование включены пациенты только с умеренной степенью неврологического дефицита (0—4-я степень по шкале Рэнкина), больных с тяжелым нарушением жизнедеятельности (5-я степень по шкале Рэнкина) в исследование не включали. Пациенты после инсульта находились в раннем (от 2 до 6 мес) и позднем (6—12 мес) восстановительном периоде, имели стойкие остаточные явления (в сроке >12 мес). Все пациенты по данным УЗИ имели стеноз внутренней СА в пределах 60—99%. Выраженный и критический стеноз, а также двустороннее поражение СА чаще выявлялись у пациентов 2-й группы: в 68% случаев выявлен стеноз в пределах 60—69%, в 60% — двустороннее поражение. У пациентов 1-й группы выраженный и критический стеноз встречался в 58% случаев, двустороннее поражение — в 35%. Ишемическое поражение головного мозга подтверждалось компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией, при этом ишемические очаги чаще выявлялись в височных, теменных областях, реже — в лобных и затылочной областях. Всем пациентам проведено тестирование на выявление когнитивных нарушений: тест рисования часов, заполнение шкалы Хачинского, шкалы лобной дисфункции — FAB. В большинстве случаев когнитивные и дементные нарушения определены как легкая и средняя степень выраженности. У пациентов 2-й группы со среднетяжелым и тяжелым неврологическим дефицитом когнитивные нарушения были более значимые. Всем пациентам выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с одной стороны.

Ближайшие результаты лечения изучены в раннем послеоперационном периоде в течение 30 дней у всех 120 больных (табл. 1).

Таблица 1. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Статистически группы по ближайшим результатам не имели достоверных различий, несмотря на то, что во 2-й группе у пациентов исходно был более тяжелый неврологический статус в связи с ранее перенесенным инсультом (табл. 2). В ближайшем послеоперационном периоде при сборе жалоб отмечено улучшение неврологического статуса по субъективным ощущениям у 32 (45,7%) пациентов 1-й группы и 14 (28%) — 2-й группы в виде уменьшения или исчезновения шума в ушах, уменьшения головокружения, увеличения силы и амплитуды движения в конечностях, расширения речевого объема при моторной афазии, увеличения полей зрения.

Таблица 2. Состояние неврологического статуса по шкалам оценки сосудистой недостаточности головного мозга до и после операции

В 1-й группе с признаками сосудистой деменции было 12,8% пациентов, во 2-й группе — 32%, такие показатели объясняются исходным патологическим процессом (атеросклероз, гемодинамически значимый стеноз СА), возрастом, событием острой ишемии головного мозга в раннем послеоперационном периоде. Учитывая статистическую достоверность показателей прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов 2-й группы, следует сделать вывод, что первичная хирургическая профилактика развития острой ишемии головного мозга наиболее эффективна. При оценке уровня повседневной активности отмечена положительная динамика в виде расширения двигательной активности и адаптации, что может свидетельствовать об эффективности хирургического метода улучшения кровоснабжения головного мозга.

Если отследить зависимость повторных ишемических эпизодов у пациентов с инсультом в анамнезе, то транзиторная ишемическая атака или инсульт наблюдались у 4 (8%) пациентов, находящихся в позднем восстановительном периоде и в периоде стойких остаточных явлений; в раннем восстановительном периоде эпизодов повторной ишемии головного мозга не отмечено, что позволяет нам утверждать: КЭЭ безопасна у пациентов в первые 6 мес после перенесенного инсульта, т.е. в раннем восстановительном периоде.

Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 6 мес до 3 лет. В табл. 3 представлены возникшие осложнения в наблюдаемый период.

Таблица 3. Осложнения в группах за 36 мес наблюдения

При возникновении повторного инсульта и инфаркта миокарда за 36 мес в 1-й группе умерли 5 (7,2%) пациентов, во 2-й — 6 (12,2%). Случаи повторных транзиторных ишемических атак и инсульта наблюдались у пациентов с контралатеральной стороны, что свидетельствует о прогрессировании атеросклероза и отрицательной динамике заболевания. В целом острое нарушение мозгового кровообращения в большинстве случаев отмечалось в группе пациентов с ИИ в анамнезе: 9 (18,3%) против 5 (7,2%), что свидетельствует об исходно распространенном атеросклеротическом поражении.

При анализе отрицательных событий объединенный показатель инсульта и смерти у пациентов 1-й группы значительно меньше, чем 2-й группы, — 10 (14,5%) и 15 (30%) соответственно (p>0,05).

Изменение неврологического статуса у пациентов после КЭЭ в период наблюдения 6—36 мес отражено в табл. 4.

Таблица 4. Динамика неврологического статуса у пациентов с различной степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности после каротидной эндартерэктомии

У пациентов 2-й группы отмечена положительная динамика в виде снижения степени очагового неврологического дефицита. Признаки сосудисто-мозговой недостаточности, сосудистой деменции у них не нарастают. Показатель повседневной активности по шкале Бартела после КЭЭ увеличился с 74,3 до 93 баллов у пациентов 2-й группы, данный показатель свидетельствует о расширении двигательной активности, адаптации пациента к возникшему неврологическому дефициту.

Когнитивные и психические расстройства негативно влияют на социальную, бытовую и профессиональную деятельность. Проведенные контрольные тесты на когнитивные и мнестические расстройства у пациентов после КЭЭ не выявили усугубления исходных дементных нарушений. Показатель лобной дисфункции FAB <11 баллов зафиксирован не более чем у 9% пациентов 1-й группы и 22% — 2-й группы, прироста пациентов с прогрессированием деменции в отдаленном периоде наблюдения достоверно не отмечено.

В настоящее время проблема хирургического лечения ХСМН весьма актуальна и продолжает изучаться. Во всем мире исследования не прекращаются, и это обусловлено широким распространением сосудистых заболеваний и их социальной значимостью. Целью исследования было оценить эффективность КЭЭ у пациентов после инсульта по ишемическому типу и отследить динамику неврологического статуса после операции. Выяснилось, что за 36 мес наблюдения после операции острое нарушение мозгового кровообращения возникало в группе больных с ранее перенесенным инсультом в 2 раза чаще, чем в группе пациентов, у которых ранее инсульта не было, — 18,3% против 7,2%.

После КЭЭ отмечена положительная динамика неврологического статуса у пациентов с очаговым дефицитом после ранее перенесенного инсульта в виде снижения степени неврологического нарушения. Симптомы сосудисто-мозговой недостаточности, сосудистой деменции не нарастали, что отражено в шкале оценки лобной дисфункции FAB, в тестах на когнитивную дисфункцию. Исходно показатель лобной дисфункции (FAB) <11 баллов был не более чем у 9% пациентов 1-й группы и 22% — 2-й группы, прироста пациентов с прогрессированием деменции в отдаленном периоде достоверно не отмечено. Показатель повседневной активности (шкала Бартела) увеличился с 74,3 до 92,8 балла.

КЭЭ — эффективный метод профилактики прогрессирования ишемии головного мозга. Она снижает риски возникновения ишемического первичного и повторного инсульта. КЭЭ следует выполнять в ранний восстановительный период после возникновения ОНМК при условии компенсации неврологического статуса, так как операция в поздних восстановительных периодах менее эффективна и связана с возрастанием частоты осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.