Введение
Острый ишемический инсульт (ИИ) является медико-социальной проблемой в связи с высокой вероятностью развития инвалидности и потери трудоспособности [1]. В России на долю ИИ приходится около 80% всех инсультов [1, 2]. К ИИ могут приводить различные патофизиологические механизмы, но наиболее частой его причиной является атеросклероз. После первичного инсульта в раннем восстановительном периоде (до 12 мес наблюдения) повторный инсульт может возникнуть у 5—25% больных, через 5 лет — у 20—40% [3]. После повторного инсульта инвалидами становятся до 95% пациентов, 65—80% из них нуждаются в постороннем уходе и у 70% развиваются психические расстройства [4]. Деменция в 1-й год наблюдения развивается у 7% пациентов, перенесших инсульт, через 3 года — у 10%, после 25 лет — у 48%, у этих пациентов более высокие смертность и риск повторного инсульта [5—7].
Многие авторы с осторожностью относятся к хирургическому лечению больных со стенозом сонных артерий (СА), перенесших ранее инсульт. Повторный инсульт возникал в пределах 20% за 8-летний период наблюдения на фоне лишь консервативного лечения, тогда как смертность после повторного инсульта достигала 50% [8, 9]. Атеросклеротическое поражение СА зависит от возраста, и чем старше пациент, тем более осложненный характер носит поражение ветвей дуги аорты [10].
Многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные в Европе и США, доказали эффективность хирургической профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическим поражением СА, что неоднократно подтверждено многочисленными работами ведущих ангиохирургов в России [11, 12].
Материал и методы
Изучены результаты лечения 120 (13 женщин и 107 мужчин) пациентов с атеросклеротическим поражением СА и сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) I—IV степени в течение 3 лет наблюдения. Средний возраст больных 62,4±8,49 года.
Все пациенты консультированы неврологом, после чего распределены в группы: 1-я — 70 пациентов с ХСМН I—III степени (согласно классификации А.В. Покровского), 2-я — 50 пациентов с ХСМН IV степени. Неврологический дефицит у пациентов с инсультом в анамнезе оценивали по шкале Рэнкина. В исследование включены пациенты только с умеренной степенью неврологического дефицита (0—4-я степень по шкале Рэнкина), больных с тяжелым нарушением жизнедеятельности (5-я степень по шкале Рэнкина) в исследование не включали. Пациенты после инсульта находились в раннем (от 2 до 6 мес) и позднем (6—12 мес) восстановительном периоде, имели стойкие остаточные явления (в сроке >12 мес). Все пациенты по данным УЗИ имели стеноз внутренней СА в пределах 60—99%. Выраженный и критический стеноз, а также двустороннее поражение СА чаще выявлялись у пациентов 2-й группы: в 68% случаев выявлен стеноз в пределах 60—69%, в 60% — двустороннее поражение. У пациентов 1-й группы выраженный и критический стеноз встречался в 58% случаев, двустороннее поражение — в 35%. Ишемическое поражение головного мозга подтверждалось компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией, при этом ишемические очаги чаще выявлялись в височных, теменных областях, реже — в лобных и затылочной областях. Всем пациентам проведено тестирование на выявление когнитивных нарушений: тест рисования часов, заполнение шкалы Хачинского, шкалы лобной дисфункции — FAB. В большинстве случаев когнитивные и дементные нарушения определены как легкая и средняя степень выраженности. У пациентов 2-й группы со среднетяжелым и тяжелым неврологическим дефицитом когнитивные нарушения были более значимые. Всем пациентам выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с одной стороны.
Результаты и обсуждение
Ближайшие результаты лечения изучены в раннем послеоперационном периоде в течение 30 дней у всех 120 больных (табл. 1).
Таблица 1. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде
| Осложнения | 1-я группа (n=70) | 2-я группа (n=50) | р |
| Общая летальность | 1 (1,4%) | 1 (2,2%) | >0,05 |
| Инфаркт миокарда | 2 (2,8%) | 2 (4%) | >0,05 |
| Инсульт | 1 (1,4%) | 2 (4%) | >0,05 |
| Транзиторная ишемическая атака | 1 (1,4%) | 2 (4%) | >0,05 |
| Инсульт + транзиторная ишемическая атака | 2 (2,8%) | 4 (8%) | >0,05 |
| Тромбоз сонной артерии | 2 (2,8%) | 3 (6%) | >0,05 |
| Кровотечение в зоне реконструкции | 3 (4,2%) | 2 (4%) | >0,05 |
| Повреждение черепных нервов | 6 (8,5%) | 5 (10%) | >0,05 |
Статистически группы по ближайшим результатам не имели достоверных различий, несмотря на то, что во 2-й группе у пациентов исходно был более тяжелый неврологический статус в связи с ранее перенесенным инсультом (табл. 2). В ближайшем послеоперационном периоде при сборе жалоб отмечено улучшение неврологического статуса по субъективным ощущениям у 32 (45,7%) пациентов 1-й группы и 14 (28%) — 2-й группы в виде уменьшения или исчезновения шума в ушах, уменьшения головокружения, увеличения силы и амплитуды движения в конечностях, расширения речевого объема при моторной афазии, увеличения полей зрения.
Таблица 2. Состояние неврологического статуса по шкалам оценки сосудистой недостаточности головного мозга до и после операции
| Шкалы и опросники | Исходно | р | Через 30 дней после каротидной эндартерэктомии | р | ||
| 1-я группа (n=70) | 2-я группа (n=50) | 1-я группа (n=69) | 2-я группа (n=49) | |||
| Нет очагового неврологического дефицита | 20 (28,5%) | 6 (12%) | >0,05 | 19 (27,5%) | 6 (12%) | 0,05 |
| Тест рисования часов, баллы 10—9 | 39 (55%) | 28 (56%) | >0,05 | 41 (59,4%) | 27 (55%) | >0,05 |
| 8—5 | 25 (35,7%) | 18 (36%) | 22 (31,8%) | 14 (28,5%) | >0,05 | |
| 4—1 | 6 (8,5%) | 4 (8%) | 5 (7,2%) | 2 (4%) | >0,05 | |
| Шкала Хачинского (сосудистая деменция) >7 баллов | 9 (12,8%) | 16 (32%) | 0,05 | 9 (13%) | 14 (28,5%) | 0,05 |
| Батарея лобной дисфункции FAB <11 баллов | 4 (5,7%) | 7 (14%) | >0,05 | 5 (7,2%) | 9 (18,3%) | 0,05 |
| Средний балл по шкале Бартела у пациентов 2-й группы | 74,81 | 88 | <0,05 | |||
В 1-й группе с признаками сосудистой деменции было 12,8% пациентов, во 2-й группе — 32%, такие показатели объясняются исходным патологическим процессом (атеросклероз, гемодинамически значимый стеноз СА), возрастом, событием острой ишемии головного мозга в раннем послеоперационном периоде. Учитывая статистическую достоверность показателей прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов 2-й группы, следует сделать вывод, что первичная хирургическая профилактика развития острой ишемии головного мозга наиболее эффективна. При оценке уровня повседневной активности отмечена положительная динамика в виде расширения двигательной активности и адаптации, что может свидетельствовать об эффективности хирургического метода улучшения кровоснабжения головного мозга.
Если отследить зависимость повторных ишемических эпизодов у пациентов с инсультом в анамнезе, то транзиторная ишемическая атака или инсульт наблюдались у 4 (8%) пациентов, находящихся в позднем восстановительном периоде и в периоде стойких остаточных явлений; в раннем восстановительном периоде эпизодов повторной ишемии головного мозга не отмечено, что позволяет нам утверждать: КЭЭ безопасна у пациентов в первые 6 мес после перенесенного инсульта, т.е. в раннем восстановительном периоде.
Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 6 мес до 3 лет. В табл. 3 представлены возникшие осложнения в наблюдаемый период.
Таблица 3. Осложнения в группах за 36 мес наблюдения
| Осложнения | 1-я группа (n=69) | 2-я группа (n=49) | p |
| Транзиторная ишемическая атака | 8 (11,5%) | 11 (22,4%) | >0,05 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 5 (7,2%) | 9 (18,3%) | 0,05 |
| ипсилатеральное | 3 (4,3%) | 2 (4%) | >0,05 |
| контралатеральное | 2 (2,8%) | 7 (14,3%) | >0,05 |
| Инфаркт миокарда | 2 (2,8%) | 4 (8,1%) | 0,05 |
| Летальный исход (острое нарушение мозгового кровообращения + инфаркт миокарда) | 5 (7,2%) | 6 (12,2%) | >0,05 |
При возникновении повторного инсульта и инфаркта миокарда за 36 мес в 1-й группе умерли 5 (7,2%) пациентов, во 2-й — 6 (12,2%). Случаи повторных транзиторных ишемических атак и инсульта наблюдались у пациентов с контралатеральной стороны, что свидетельствует о прогрессировании атеросклероза и отрицательной динамике заболевания. В целом острое нарушение мозгового кровообращения в большинстве случаев отмечалось в группе пациентов с ИИ в анамнезе: 9 (18,3%) против 5 (7,2%), что свидетельствует об исходно распространенном атеросклеротическом поражении.
При анализе отрицательных событий объединенный показатель инсульта и смерти у пациентов 1-й группы значительно меньше, чем 2-й группы, — 10 (14,5%) и 15 (30%) соответственно (p>0,05).
Изменение неврологического статуса у пациентов после КЭЭ в период наблюдения 6—36 мес отражено в табл. 4.
Таблица 4. Динамика неврологического статуса у пациентов с различной степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности после каротидной эндартерэктомии
| Шкалы и опросники | Через 30 дней | Через 36 мес | р | ||
| 1-я группа (n=67) | 2-я группа (n=46) | 1-я группа (n=65) | 2-я группа (n=44) | ||
| Нет очагового неврологического дефицита | 19 (27,5%) | 6 (12,2%) | 22 (33,8) | 14 (31,8%) | 0,05 |
| Тест рисования часов, баллы 10—9 | 41 (59,4%) | 27 (55,1%) | 38 (58,4%) | 24 (54,5%) | >0,05 |
| 8—5 | 22 (31,8%) | 14 (28,5%) | 20 (30,7%) | 18 (40,9%) | >0,05 |
| 4—1 | 5 (7,2%) | 2 (4%) | 4 (6,15%) | 2 (4,5%) | >0,05 |
| Шкала Хачинского (сосудистая деменция) >7 баллов | 9 (13,0%) | 14 (28,5%) | 11 (16,9%) | 17 (38%) | >0,05 |
| Батарея лобной дисфункции FAB <11 баллов | 5 (7,2%) | 9 (18,3%) | 6 (9,2%) | 10 (25%) | >0,05 |
| Средний балл по шкале Бартела у пациентов 2-й группы | 74,3 | 92,8 | |||
У пациентов 2-й группы отмечена положительная динамика в виде снижения степени очагового неврологического дефицита. Признаки сосудисто-мозговой недостаточности, сосудистой деменции у них не нарастают. Показатель повседневной активности по шкале Бартела после КЭЭ увеличился с 74,3 до 93 баллов у пациентов 2-й группы, данный показатель свидетельствует о расширении двигательной активности, адаптации пациента к возникшему неврологическому дефициту.
Когнитивные и психические расстройства негативно влияют на социальную, бытовую и профессиональную деятельность. Проведенные контрольные тесты на когнитивные и мнестические расстройства у пациентов после КЭЭ не выявили усугубления исходных дементных нарушений. Показатель лобной дисфункции FAB <11 баллов зафиксирован не более чем у 9% пациентов 1-й группы и 22% — 2-й группы, прироста пациентов с прогрессированием деменции в отдаленном периоде наблюдения достоверно не отмечено.
Обсуждение
В настоящее время проблема хирургического лечения ХСМН весьма актуальна и продолжает изучаться. Во всем мире исследования не прекращаются, и это обусловлено широким распространением сосудистых заболеваний и их социальной значимостью. Целью исследования было оценить эффективность КЭЭ у пациентов после инсульта по ишемическому типу и отследить динамику неврологического статуса после операции. Выяснилось, что за 36 мес наблюдения после операции острое нарушение мозгового кровообращения возникало в группе больных с ранее перенесенным инсультом в 2 раза чаще, чем в группе пациентов, у которых ранее инсульта не было, — 18,3% против 7,2%.
После КЭЭ отмечена положительная динамика неврологического статуса у пациентов с очаговым дефицитом после ранее перенесенного инсульта в виде снижения степени неврологического нарушения. Симптомы сосудисто-мозговой недостаточности, сосудистой деменции не нарастали, что отражено в шкале оценки лобной дисфункции FAB, в тестах на когнитивную дисфункцию. Исходно показатель лобной дисфункции (FAB) <11 баллов был не более чем у 9% пациентов 1-й группы и 22% — 2-й группы, прироста пациентов с прогрессированием деменции в отдаленном периоде достоверно не отмечено. Показатель повседневной активности (шкала Бартела) увеличился с 74,3 до 92,8 балла.
Заключение
КЭЭ — эффективный метод профилактики прогрессирования ишемии головного мозга. Она снижает риски возникновения ишемического первичного и повторного инсульта. КЭЭ следует выполнять в ранний восстановительный период после возникновения ОНМК при условии компенсации неврологического статуса, так как операция в поздних восстановительных периодах менее эффективна и связана с возрастанием частоты осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.