Введение
Эндометриоз — это патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки [1]. Распространенность данного заболевания у женщин репродуктивного возраста составляет 7—10% [2], а поражение кишечника при эндометриозе выявляется у 3—37% пациенток [3]. Наиболее распространенной локализацией является дистальный отдел толстой кишки: прямая кишка и ректосигмоидный переход (65,7—90%) [4, 5].
Колоректальный эндометриоз проявляется тяжелыми, изнуряющими хроническими тазовыми болями, диспареунией, дисхезией. На сегодняшний день хирургическое лечение является методом выбора при наличии клинической симптоматики, оно значительно улучшает качество жизни пациенток [5]. Наиболее часто применяются три основные хирургические методики: шейвинг; дисковидная резекция [6]; сегментарная резекция толстой кишки (требуется в 1—3% случаев) [7].
Хирургическое лечение может привести к развитию серьезных осложнений, таких как расстройство мочеиспускания, несостоятельность анастомоза, тазовый абсцесс, формирование ректовагинального свища [5, 8]. На сегодняшний день не существует стандартизированного подхода при резекциях толстой кишки по поводу эндометриоза.
Цель исследования — оценить непосредственные результаты сегментарных резекций кишечника у пациенток с колоректальным эндометриозом.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены 60 пациенток с диагнозом глубокого инфильтративного эндометриоза, которым проведено хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции кишечника в период с 2016 по 2022 г. Все резекции выполнены по единой методике одним хирургом в различных клиниках: 31 (51,7%) пациентке — в ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва, 26 (43,3%) пациенткам — в филиалах Клиники Фомина в Москве и Уфе, 3 (5%) пациенткам — в Перинатальном центре Актау. Средний возраст пациенток составил 36,2±4,7 года, средний индекс массы тела (ИМТ) — 22,1±3,4 кг/м2. У 31 (51,7%) пациентки оперативное лечение по поводу эндометриоза было повторным (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | |
| Средний возраст, годы (М±σ) | 36,2±4,7 |
| Средний ИМТ, кг/м2 (М±σ) | 22,1±3,4 |
| Пациентки с операциями по поводу эндометриоза в анамнезе: | |
| Всего, n (%) | 31 (51,7) |
| 1 операция, n (%) | 17 (28,4) |
| 2 операции и более, n (%) | 14 (23,3) |
Статистический анализ
Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для расчетов применялась программа Microsoft Excel 2019.
Оперативная техника
Важным аспектом хирургического лечения является совместная работа двух бригад: гинекологов с большим опытом лечения глубокого эндометриоза и колопроктологов. На первом этапе гинекологической бригадой осуществлялся лапароскопический оперативный доступ (расстановка троакаров представлена на рис. 1). Проводилась ревизия брюшной полости и малого таза. Отдельное внимание уделялось осмотру аппендикса, купола слепой кишки, подвздошной кишки (нередких зон локализации эндометриоидных очагов). Выполняли доступ в забрюшинное пространство с визуализацией и прослеживанием мочеточников, сосудистых и нервных структур боковых стенок таза, при необходимости рассекали инфильтративные сращения между маткой, влагалищем, кишкой и брюшиной. После чего проводилась повторная ревизия, определялась возможность шейвинга, дисковидной резекции или подтверждалась необходимость в сегментарной резекции толстой кишки: размер очага более 3 см, множественные очаги, вовлечение мышечного слоя и слизистой оболочки, большой дефект после попытки шейвинга [5, 9]. Следующим этапом иссекались все внекишечные инфильтраты. Затем приступала к работе бригада колопроктологов. При выполнении колоректального этапа использовалась расстановка троакаров гинекологической бригады с заменой 5 мм троакара 12 мм троакаром в правой подвздошной области. Применяли методы эмбрионально ориентированной хирургии, сходные с подходом при онкологических резекциях, с отличием в уровне клипирования питающих сосудов и отсутствием лимфодиссекции. При разделении тканей отдавали предпочтение ультразвуковому диссектору (BOWA, Ethicon). С учетом доброкачественной природы эндометриоза адекватным объемом считали сегментарную резекцию с отступом 1—2 мм от пораженной ткани (рис. 2). В 25% случаев отмечали мультифокальное поражение (2—3 инфильтрата и более, расположенные в непосредственной близости) (рис. 3), что требовало расширение объема резекции. Начинали диссекцию медиалатерально в слое по задней и боковым поверхностям прямой кишки с визуализацией и сохранением гипогастральных нервов с латеромедиальной мобилизацией сигмовидной кишки и нисходящей ободочной кишки. Верхней медиальной границей диссекции являлась нижняя брыжеечная артерия (1—2 см от основания). Верхняя прямокишечная артерия сохранялась на протяжении до центра инфильтрата, где клипировалась или обрабатывалась биполярным инструментом. Брыжейку сигмовидной кишки рассекали по бессосудистой зоне лестничным разрезом для удлинения анастомозируемого сегмента. Тазовую часть прямой кишки мобилизовывали в эмбриональном слое на 4—5 см дистальнее границы инфильтрата, но мезоректум пересекали ультразвуковым диссектором в непосредственной близости от пораженного участка (рис. 4) и пересекали прямую кишку под инфильтратом эндоскопическим сшивающе-режущим аппаратом.
Рис. 1. Схема расстановки троакаров.
Рис. 2. Глубокий инфильтративный эндометриоз: одно поражение.
Рис. 3. Глубокий инфильтративный эндометриоз: два фокуса поражения.
Рис. 4. Схема сегментарной резекции прямой кишки.
Методы экстракции препарата представлены в табл. 2. В случае поражения эндометриозом правых отделов толстой кишки, подвздошной кишки осуществляли латеромедиальную мобилизацию илеоцекального угла в эмбриональных слоях. Границей диссекции была двенадцатиперстная кишка и печеночный угол ободочной кишки. Мобильный илеоцекальный угол выводили в параумбиликальный доступ, производили пристеночное пересечение брыжейки, удаление препарата и формирование двухрядного ручного анастомоза.
Таблица 2. Варианты доступов для экстракции препаратов
| Доступ для экстракции | |
| Мини-доступ по Пфанненштилю, n (%): | 31 (51,6) |
| Левая подвздошная область, n (%) | 10 (16,7) |
| Правая подвздошная область, n (%) | 2 (3,3) |
| Параумбиликально, n (%) | 9 (15) |
| Трансректально, n (%) | 3 (5) |
| Трансвагинально, n (%) | 4 (6,7) |
| Срединная лапаротомия, n (%) | 1 (1,7) |
Анастомозы во всех случаях выполнялись на уровне выше 5 см от зубчатой линии. Превентивная стома не формировалась ни в одном случае.
Результаты
Всего выполнены 37 (61,7%) сегментарных резекций прямой кишки, 18 (30%) сегментарных резекций прямой кишки и сигмовидной кишки, 2 (3,3%) резекции подвздошной кишки, 2 (3,3%) резекции илеоцекального угла и 1 (1,7%) правосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированные операции проводились в 14 случаях (23,3%): у 6 (10%) пациенток выполнена аппендэктомия, у 3 (5%) пациенток — резекция тонкой кишки, у 5 (8,3%) пациенток — резекция илеоцекального угла.
59 операций выполнены лапароскопическим доступом и одна операция — открытым доступом. Конверсий при выполнении лапароскопических операций не было. Причиной лапаротомного доступа послужили множественные стенозирующие очаги эндометриоза толстой и тонкой кишки с явлениями кишечной непроходимости. Продолжительность операции в среднем составила 263,5±86,0 мин, кровопотеря 126,1 (10—400) мл. Интраоперационные осложнения отсутствовали. Во всех случаях достигнуто полное иссечение всех макроскопических очагов. Послеоперационный койко-день составил 7,5±4,2. Функция кишечника восстанавливалась в среднем через 4,3±3,1 дня.
Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo (табл. 3). Несостоятельность сигморектального анастомоза с тазовым перитонитом диагностирована у 1 (1,6%) пациентки, что потребовало повторного вмешательства, санации и дренирования малого таза с формированием разгрузочной сигмостомы. В одном случае в первые сутки после операции развилось интенсивное кишечное кровотечение из области анастомоза; была выполнена трансанальная эндохирургическая ревизия анастомоза и остановка кровотечения биполярной коагуляцией слизистой. Дизурические расстройства, требующие повторной катетеризации мочевого пузыря, выявлены у 2 (3,3%) пациенток. На фоне консервативного лечения произошло восстановление мочеиспускания в сроки от 7 до 30 дней.
Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения
| Степень осложнений по классификации Clavien—Dindo | |
| Grade I—II, n (%) | 5 (8,3) |
| Grade III—IV, n (%) | 2 (3,3) |
| Grade V, n (%) | — |
| Всего, n (%) | 7 (11,6) |
Обсуждение
Хирургическое лечение колоректального эндометриоза является вариантом выбора после неэффективного медикаментозного лечения или у пациенток с нарушением работы кишечника и мочевого пузыря, а также половой и репродуктивной функций [6].
Операции могут быть выполнены как открытым, так и малоинвазивным доступом, однако лапароскопические вмешательства на данный момент являются «золотым стандартом» [9].
E. Daraï и соавт. в рандомизированном клиническом исследовании сравнили лапароскопически ассистированную резекцию и открытую колоректальные резекцию по поводу эндометриоза. Исследование показало преимущество лапароскопической группы в отношении боли и послеоперационных осложнений. Кроме того, лапароскопический подход обеспечил более высокий процент спонтанных беременностей и аналогичное улучшение качества жизни по сравнению с открытой операцией [10].
A. Pellegrino и соавт. считают, что робот-ассистированные операции обеспечивают более точную диссекцию области малого таза, позволяют хорошо визуализировать нервы тазового сплетения, поэтому обладают очевидным преимуществом при проведении нервосберегающих операций [11].
Необходимость наложения превентивной стомы варьирует от 1,6% до 96%. Данный показатель сильно различается и зависит от опыта хирурга и позиции клиники [7].
Для лечения пациенток с колоректальным эндометриозом рекомендуется мультидисциплинарный подход в экспертном центре, что позволяет выполнить адекватный объем операции малоинвазивно с допустимым процентом осложнений [5].
Заключение
Применение малоинвазивного мультидисциплинарного подхода позволяет выполнить необходимый объем операции с иссечением всех пораженных эндометриозом тканей с низким уровнем осложнений и отсутствием конверсий. Для сравнения различных методов хирургического лечения колоректального эндометриоза и оценки функциональных результатов требуется проведение рандомизированных клинических исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.