Введение

Тандемными окклюзиями (ТО) принято называть острую окклюзию крупных внутричерепных сосудов — дистальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА), проксимальных сегментов среднемозговой и переднемозговой артерий (СМА, ПМА) в сочетании с поражением экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Внутривенная тромболитическая терапия, выполняемая при окклюзии крупных сосудов в качестве изолированного метода лечения, как правило, не приносит ожидаемого результата [1], а наличие сочетанного поражения экстракраниальных отделов ВСА является основным предиктором, неблагоприятного исхода [2]. На современном этапе методом выбора при лечении острых окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий крупного калибра принято считать эндоваскулярную (механическую) тромбэктомию (МТ), однако применение этих технологий также не позволяет снизить инвалидизацию и смертность до приемлемого уровня, и на сегодняшний день даже среди оперированных больных с ТО частота неблагоприятных исходов достигает 50% [3].

В большинстве представленных исследований не проводят специальной оценки влияния острой окклюзии экстракраниальных отделов артерий на тактику лечения и исход заболевания, тогда как частота таких поражений достигает 20% от общего количества инсультов, связанных с окклюзией крупных сосудов [4]. Кроме того, имеются значительные противоречия в предлагаемых подходах к лечению. Так, одни авторы считают, что в первую очередь необходимо восстановление проходимости интракраниальных сосудов для сокращения времени реперфузии. Другие, напротив, придерживаются тактики первоочередной ликвидации поражения экстракраниальных отделов ВСА, мотивируя это необходимостью улучшения коллатерального кровоснабжения головного мозга.

Также имеются существенные разногласия, касающиеся выбора метода коррекции поражения экстракраниальных артерий. С одной стороны, стандартом эндоваскулярного метода лечения при окклюзии ВСА является МТ с последующим стентированием, однако связанная с этим необходимость назначения двойной дезагрегантной терапии приводит к ухудшению прогноза за счет увеличения риска геморрагических трансформаций, частота которых у пациентов после МТ достигает 29% [5]. Предлагаемая изолированная балонная ангиопластика без стентирования, в свою очередь, позволяет отказаться от немедленного применения антиагрегантов, однако при этом значительно увеличивается риск дистальной эмболизации, диссекции и реокклюзии [6—8]. В конечном итоге анализ представленных исследований показал, что ни один из предлагаемых эндоваскулярных подходов не демонстрирует статистически значимых преимуществ [9, 10]. Явным препятствием на пути достижения технического успеха реваскуляризации является и то, что эндоваскулярные технологии зачастую не позволяют быстро и в полной мере справиться с ликвидацией массивной тромботической окклюзии крупных артерий, в том числе кардиоэмболического генеза. Это сопряжено с технической сложностью и усугубляется крайне высокой стоимостью устройств для церебральной тромбэктомии и стентирования сонных артерий, отсутствием возможности широкого применения их во многих стационарах. На сегодняшний день в литературе имеются лишь единичные сообщения о применении «открытой» тромбэктомии при кардиоэмболических окклюзиях ВСА, а также экстренной каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в качестве метода коррекции поражения экстракраниальных отделов ВСА при тандемных окклюзиях [11—13]. Меж тем, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение гибридных операций может стать достойной альтернативой сугубо эндоваскулярному подходу. В этой статье мы сообщаем о 16 случаях применения гибридных вмешательств при лечении острых тандемных окклюзий брахиоцефальных артерий.

Материал и методы

В исследование были включены все пациенты (n=16), которым были выполнены гибридные вмешательства по поводу тандемных окклюзий брахиоцефальных артрерий в ГКБ им. В.П. Демихова Москвы в период с января 2014 по март 2021 г. Показанием к операции был ишемический инсульт с выраженными неврологическими проявлениями на фоне полной окклюзии экстракраниальных отделов ВСА в сочетании с окклюзией внутричерепного отдела ВСА, M1-M2 сегментов СМА или А1-А2 сегментов ПМА. При ретроспективном анализе данных о пациентах мы учитывали факторы риска развития инсульта, время от начала заболевания, клиническую картину и тяжесть неврологических нарушений по шкале Национального института здоровья (NIHSS), данные нейровизуализации (МСКТ, МРТ/РКТ-перфузия), тип выполненных эндоваскулярных и хирургических вмешательств, степень технического успеха реваскуляризации по шкале mTICI, а также динамику течения неврологической симптоматики по модифицированной шкале Рэнкин (mRS) в течение 90 дней от начала заболевания. Сбор данных о состоянии пациентов после выписки из стационара проводили на основании результатов повторных госпитализаций, либо информацию получали по телефону.

Отбор пациентов для операции осуществляли специалист по интервенционной эндоваскулярной хирургии совместно с сосудистым хирургом и неврологом на основании неврологического статуса (NIHSS>6 баллов), данных компьютерной томографии с контрастным усилением и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, в том случае если симптомы ишемического инсульта проявились не позднее чем за 6 часов от поступления в стационар. Пациентов, находившихся за пределами 6-ти часового «терапевтического окна», отбирали на основании данных КТ-перфузии или МРТ. Критерием отбора служило наличие выраженного неврологического дефицита (NIHSS >10 баллов), а также отношения объема пенумбры (области, окружающей ишемическое событие) к объему ядра ишемии >1,8. Противопоказанием для проведения вмешательства служила давность инсульта более 12 ч, объем ядра ишемии больше 50 куб. см, возраст пациента старше 80 лет (табл. 1).

Таблица 1. Критерии отбора пациентов для выполнения гибридных вмешательств

Таким образом, диагностический алгоритм и критерии отбора пациентов для выполнения гибридного вмешательства в целом соответствовали таковым для выполнения механической тромбэкстрации согласно принятому на сегодняшний день протоколу реперфузионной терапии ишемического инсульта [15].

Все оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальной общей анестезией. Непосредственно перед выполнением операции пациенту выполняли диагностическую ангиографию каротидного бассейна для подтверждения топического диагноза, выявления наличия коллатеральных путей кровоснабжения в пораженной гемисфере путем контрастирования сосудов с контрлатеральной стороны через Виллизиев круг. В случае подтверждения наличия протяженной окклюзии экстракраниальных отделов ВСА бригада сосудистых хирургов стандартным доступом по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы выполняла мобилизацию общей сонной артерии (ОСА) в области бифуркации. После болюсной гепаринизации 5000 ед в/в выполняли пережатие артерий в ране, и в зависимости от интраоперационных данных принимали одно из следующих решений: при наличии выраженного атеросклеротического стеноза проводили классическую или эверсионную эндартерэктомию из ОСА и устья ВСА (в зависимости от анатомических особенностей); при наличии тромбоза ВСА — в пределах раны под рентгеновским контролем катетером Фогарти 2F выполняли ревизия и тромбэктомию из экстракраниальной части ВСА. При наличии тромботической окклюзии экстракраниальных отделов ВСА без явных признаков атеросклеротического поражения артерий (кардиоэмболического генеза) катетерную ревизию и экстракцию тромба осуществляли через артериотомический доступ в области ампулы ВСА. Далее целостность артерий восстанавливали сосудистым швом (при необходимости с применением синтетической заплаты).

Для выполнения эндоваскулярного этапа вмешательства через пункцию общей сонной артерии выше места пережатия в ВСА устанавливали интрадъюсер 6F, по которому в дистальном направлении заводили комплекс микропроводник-микрокатетер. Микрокатетером преодолевали зону окклюзии внутричерепных артерий, контрастировали дистальное русло и идентифицировали протяженность окклюзионного поражения. Затем выполняли либо прямую тромбоаспирацию при помощи аспирационного катетера, либо — тромбэкстракцию при помощи стента-ретривера. После восстановления проходимости внутричерепных артерий запускали кровоток по ОСА и выполняли контрольную ангиографию через интрадъюсер. Критерием успешной реваскуляризации считали восстановление проходимости экстра- и интракраниальных артерий до 2B — 3 уровня по шкале тромболизиса mTICI.

Для оценки динамики морфологических изменений и послеоперационной геморрагической трансформации через 12 ч после процедуры выполняли контрольную МСКТ. Клинически значимой геморрагическая трансформация считалась при нарастании симптоматики по NIHSS более 4 баллов. Функциональный исход заболевания оценивали в промежутке до 90 дней и считали благоприятным при оценке по mRS <2 баллов.

С учетом имеющихся в мировой практике и действующих рекомендациях различий в диагностике и тактических подходах к ведению больных, поступающих в сроки до и после 6 ч от появления симптоматики, анализ результатов решено было проводить, разделив категории больных по данному критерию. Кроме того, такое разделение позволило проводить более корректное сравнение наших результатов с результатами зарубежных исследований, так как в приведенных литературных данных все вмешательства выполняли в сроки до 6 часов от появления клинических симптомов инсульта.

Из 16 оперированных пациентов с тандемными окклюзиями 10 были мужчины (62,5%), 6 — женщины (37,5%). Минимальный возраст пациентов составил 46 лет, максимальный — 80 лет, средний возраст составил 70 лет. 6 (37,5%) пациентов были оперированы в первые 6 ч от появления симптомов ОНМК, 10 (62,5%) больных — в период 6—12 ч от начала заболевания. Основные характеристики пациентов, сопутствующие заболевания, проводимое лечение и время до начала операции и реперфузии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные характеристики пациентов

В группе пациентов, оперированных в ранние сроки, минимальный период от ОНМК до начала вмешательства составил 125 мин, максимальный — 320. Время от начала вмешательства до восстановления кровотока составляло от 40 мин до 2,5 ч, в среднем около 1 ч 40 мин. 2/3 пациентов были мужчины, средний возраст составил 65 лет. Большинство пациентов (83%) среди дополнительных факторов риска имели гипертоническую болезнь, каждый третий страдал сахарным диабетом или фибрилляцией предсердий. Степень тяжести неврологических нарушений варьировала от 8 до 23 баллов по NIHSS. Из 6 пациентов — 4 ранее проводили тромболитическую терапия (ТЛТ) тканевым активатором плазминогена, т.к. сроки от начала заболевания у них составляли менее 4,5 ч, ни в одном случае ТЛТ не была эффективна. У двоих пациентов, с нарушениями сердечного ритма, во время ревизии сонных артерий не было выявлено значимых атеросклеротических стенозов, характер острой окклюзии был расценен как кардиоэмболический и этап «открытого» хирургического лечения был ограничен тромбэмболэктомией из ВСА катетером Фогарти. У четверых пациентов первой группы были выявлены значимый стеноз устья ВСА, в связи с чем тромбэктомия из ВСА была выполнена в сочетании с каротидной эндартерэктомией. Во время выполнения эндоваскулярного этапа у двоих пациентов удалось добиться восстановления проходимости внутричерепных сосудов при помощи тромбоаспиратора. У троих пациентов применяли ретривер, при этом у одного больного добиться адекватного восстановления проходимости сосудов (TICI 2B-3) так и не удалось.

Отдельно стоит упомянуть об одном пациенте, которому не понадобилось выполнение эндоваскулярного этапа тромбэктомии, а полного восстановления кровотока удалось добиться в результате тромбэкстракции катетром Фогарти.

Во второй группе пациентов вмешательства выполняли в сроки от 400 до 720 мин от начала заболевания. Средняя продолжительность вмешательства мало отличалась от таковой в первой группе и составляла от 60 мин до 2 ч, в среднем 1 ч 30 мин. Возраст пациентов в группе поздних вмешательств был в среднем на 5 лет больше, чем у пациентов первой группы и составлял от 64 до 80 лет. Гипертонической болезнью страдали 90% пациентов, каждый третий имел сахарный диабет, каждый второй — фибрилляцию предсердий. Тяжесть неврологического дефицита в среднем была на 1,6 балла выше, чем у представителей первой группы, и составляла 17,1 балла. Во второй группе мы не обнаружили существенного отличия от группы ранних вмешательств в распределении атеросклеротического и кардиоэмболического характера поражения, которое также составляло 70/30. Аналогичным образом распределились и виды открытых вмешательств между КЭАЭ и изолированной катетерной тромбэктомией. Виды эндоваскулярного этапа вмешательств были представлены поровну аспирационной тромбэктомией и применением ретривера.

Результаты

В группе пациентов с ранними вмешательствами технического успеха удалось добиться в 83,3% случаев и у такого же числа больных избежать осложнений в виде клинически значимых геморрагических трансформаций. У 4 (66%) из 6 пациентов был достигнут стойкий регресс неврологического дефицита (менее 2 баллов по шкале Рэнкин). Один пациент, которому не удалось выполнить реваскуляризацию, выжил, но неврологический дефицит за все 90 дней наблюдения составлял 4 балла mRS. Еще в одном случае удалось добиться частичного регресса неврологической симптоматики с 4 до 3 баллов mRS. Летальности в первой группе пациентов отмечено не было.

Доля технически успешных вмешательств во второй группе была аналогична таковой в первой и составила 80%. Значительно хуже выглядели результаты лечения пациентов, оперированных позднее чем через 6 часов от ОНМК, так, у всех 8 успешно оперированных пациентов в послеоперационном периоде зафиксированы паренхиматозные кровоизлияния, 4 из которых имели клинически значимый характер и привели к нарастанию неврологического дефицита. Значительного регресса симптоматики (mRS 0—2 балла) удалось добиться лишь у половины пациентов группы, четверо больных (40% в группе и 25% от общего числа) умерли на 2—9-е сутки лечения в стационаре; у одного пациента из группы тяжелый неврологический дефицит сохранялся на всем периоде наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения

Обсуждение

На сегодняшний день основная дискуссия относительно помощи больным с тандемными окклюзиями при инсультах происходит в русле эндоваскулярной хирургии. Главным ее предметом являются споры о том, стоит ли при наличии стеноза выполнять одномоментное с механической тромбэкстракцией стентирование устья внутренней сонной артерии, а также то, в каком порядке это необходимо выполнять. При этом преимущества каждой из предлагаемых тактик нивелируются ее недостатками. Помимо единичных статей с клиническими примерами выполнения экстренных каротидных эндартерэктомий после эндоваскулярных тромбэкстракций, мы обнаружили только одно исследование, обобщающее опыт выполнения таких вмешательств у 12 пациентов [13]. Авторы проводят сравнительный анализ результатов КЭАЭ с результатами КАС и приходят к выводу, что открытая эндартерэктомия имеет очевидное преимущество перед стентированием за счет полноценного решения проблемы резидуального стеноза ВСА при отсутствии необходимости дезагрегантной терапии, что положительно отразилось на результатах лечения в виде уменьшения частоты геморрагических трансформаций и увеличении доли положительных результатов до 75% при нулевой летальности. Однако D.E. Slawski и соавт., равно как и другие авторы, предлагающие данный подход, рассматривают КЭАЭ исключительно как второй этап лечения пациентов с тандемными окклюзиями, осуществляемый уже после выполнения эндоваскулярной тромбэктомии. Пациентам, включенным в исследование, заведомо была выполнена успешная реканализация проксимальных отделов ВСА и тромбэкстракция из внутричерепных артерий. Таким образом, в поле зрения исследователей не попадали пациенты с непреодолимыми или труднопреодолимыми при помощи эндоваскулярной техники массивными атеротромботическими или кариоэмболическими окклюзиями экстракраниальных отделов ВСА, а также не предлагалось решения проблемы механической тромбэкстракции у больных с выраженными извитостями экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Предлагаемый нами гибридный подход в подавляющем большинстве случаев позволяет решить все указанные проблемы, быстро и безопасно обеспечив адекватный доступ и «проксимальный контроль» для выполнения эндоваскулярного этапа МТ.

Клинический пример 1

Мужчина 46 лет, симптомы ишемического инсульта в бассейне левой СМА существуют в течение 4 ч, развился правосторонний гемипарез, NIHSS достигает 16 баллов. По данным МСКТ и УЗДС признаки тромбоза ОСА, экстра- и интракраниальных отделов ВСА на протяжении, М1 сегмента СМА. На диагностической ангиографии видны тромботические массы в просвете ОСА, контрастирование ВСА и НСА отсутствует на протяжении (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма. Окклюзия дистальных отделов ВСА и проксимальных отделов СМА.

Бригадой сосудистых хирургов выполнена катетерная тромбэктомия (Fogarty 2F) из ОСА и ВСА (рис. 2, 3).

Рис. 2. Фотография. Удаленные из зоны бифуркации ОСА плотные эмболы и продолженный тромб, удаленный из ВСА и СМА.

а — артериотомия; б — удаление плотных эмбол из бифуркации ОСА и протяженных тромбов из ВСА и СМА.

Рис. 3. Контрольная ангиограмма. Восстановлена проходимость экстра- и интракраниальных сосудов артериального бассейна левой гемисферы.

Время от начал операции до восстановления перфузии составило 30 мин. Общее время операции, включая диагностичексую ангиографию, 45 мин, время от поступления в стационар до реперфузии — 1 ч 30 мин. Через 2 ч после окончания вмешательства больной экстубирован, отмечен полный регресс неврологического дефицита.

Клинический пример 2

Женщина, 65 лет, поступала с ишемическим инсультом в бассейне левой СМА. Симптомы развивались в течение 6 ч, появился правосторонний гемипарез, NIHSS составил 14 баллов. По данным МСКТ и УЗДС признаки окклюзии экстра- и интракраниальных отделов ВСА на протяжении, кроме того по данным УЗДС имеется патологическая петлеобразная извитость в области устья ВСА. При диагностической ангиографии видно отсутствие контрастирования ВСА на протяжении. Попытки преодолеть проводником и микрокатетером устье ВСА для контрастирования и визуализации ее дистальных отделов оказались безуспешны (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограмма. Стеноз устья и извитость проксимальных отделов ВСА, обрыв контрастирования в интракраниальном сегменте.

Бригадой сосудистых хирургов мобилизована ОСА и устье ВСА в области извитости, выполнена резекция устья ВСА вместе с тромбированной устьевой бляшкой, устранена извитость, восстановлена проходимость экстракраниальных отделов ВСА (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационные снимки.

При контрольной ангиографии выявлено наличие окклюзии М1 сегмента СМА (рис. 6).

Рис. 6. Ангиограмма СМА.

Затем, методом эндоваскулярной тромбоаспирации полностью восстановлена проходимость СМА (рис. 7).

Рис. 7. Ангиограмма. СМА после эндоваскулярной тромбоаспирации.

На 1—2-и сутки послеоперационного периода отмечен регресс дефицита до 6 баллов по NIHSS, в дальнейшем за период наблюдения сохранялись незначительные проявления неврологической симптоматики (2 балла по mRS) в виде правостороннего гемипареза.

Кроме того, в отличие от представленного в литературе, наш опыт объединяет применение гибридного подхода к лечению всех групп пациентов с тандемными окклюзиями, в том числе, включая больных, поступавших в стационар с ОНМК длительностью более 6 ч. И, хотя прямое сопоставление наших результатов с данными зарубежных коллег будет не совсем корректным в силу разнородности представленных групп и иному подходу к подбору пациентов, в части лечения ТО на ранних стадиях наши результаты вполне сопоставимы: 66,5 и 75% положительных исходов соответственно, при нулевой летальности.

Несмотря на резкий рост (до 50%) числа отрицательных результатов лечения больных на сроках позднее 6 часов от возникновения ОНМК, мы придерживаемся мнения, что применение гибридного подхода в данной группе пациентов также оправдано, так как рост частоты геморрагических трансформаций диктует дополнительную необходимость отказа от антиагрегантного режима послеоперационного ведения, а быстрое хирургическое удаление эмболических или атеротромботических масс из проксимальных отделов каротидного бассейна позволяет максимально облегчить доступ для эндоаваскулярного этапа МТ и сэкономить драгоценное время до начала реперфузии.

Немаловажным аспектом является и то, что применение «открытого» этапа реваскуляризации позволяет существенно удешевить процедуру за счет отсутствия необходимости применения такого дорогостоящего расходного материала, как окклюзионные гайды-катетеры для проксимального контроля, а также каротидных стентов и ловушек, и ограничиться лишь применением катетеров Фогарти, микрокатетеров, тромбоаспираторов и, в крайнем случае, стент-ретриверов.

Следовательно, полученные нами данные практически совпадают с представленными в литературе, что дает основание предположить, что применение гибридных вмешательств при тандемных окклюзиях каротидных артерий позволяет повысить эффективность и сократить время реперфузии у больных с тандемными поражениями в острейшей фазе ишемического инсульта, в том числе у пациентов с кардиоэмболическим генезом острой окклюзии, у пациентов с массивным атеротромботическим поражением проксимальных отделов ВСА, а также патологическими извитостями экстракраниальных отделов артерий, в том числе в тех случаях, когда выполнение изолированного эндоваскулярного вмешательства является технически не выполнимым. При наличии значимых атеросклеротических стенозов, одномоментная открытая эндартерэктомия из ОСА и ВСА имеет преимущество в сравнении с каротидным ангиостентированием за счет отсутствия необходимости назначения антитромботической терапии и снижения риска клинически значимых реперфузионных паренхиматозных кровоизлияний. За счет отсутствия необходимости применения дорогостоящих расходных материалов, таких как окклюзионные гайды-катетеры, ловушки и стенты, значительно снижается себестоимость процедуры реперфузии, что позволит оказывать специализированную помощь пациентам с ОНМК более широкому кругу стационаров.

Заключение

Таким образом, несмотря на то, что наше исследование не является репрезентативным из-за малого числа наблюдений и отсутствия однородных групп сравнения, полученные нами результаты показали высокую эффективность гибридного подхода к лечению тандемных окклюзий внутренних сонных артерий, что диктует необходимость приобретатать опыт применения предложенной методики для дальнейшего сравнительного анализа и поиска оптимальных решений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.