Адамян Р.Т.

ФГБНУ «Российский научный центр им. акад. Б.В. Петровского»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Гилева К.С.

ФГБНУ «Российский научный центр им. акад. Б.В. Петровского»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Алешина О.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Синельников М.Е.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Современный комплексный подход в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями в результате высоковольтной электротравмы

Авторы:

Адамян Р.Т., Гилева К.С., Алешина О.Н., Синельников М.Е.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1938 раз


Как цитировать:

Адамян Р.Т., Гилева К.С., Алешина О.Н., Синельников М.Е. Современный комплексный подход в хирургическом лечении пациентов с дефектами и деформациями в результате высоковольтной электротравмы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(4):5‑14.
Adamyan RT, Gileva KS, Aleshina ON, Sinelnikov ME. Modern integrated approach to surgical treatment of patients with defects and deformations following high-voltage electrical injury. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2021;(4):5‑14. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia20210415

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ин­до­ци­анин зе­ле­ный — не­отъем­ле­мая часть ре­конструк­тив­ной хи­рур­гии мо­лоч­ной же­ле­зы с ис­поль­зо­ва­ни­ем пер­фо­ран­тных лос­ку­тов. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):34-40
Ба­ланс меж­ду хи­рур­ги­чес­кой так­ти­кой ве­де­ния и кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пи­ей у па­ци­ен­та с тя­же­лым стер­но­ме­ди­ас­ти­ни­том, ос­лож­нив­шим­ся сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью и реф­рак­тер­ным сеп­ти­чес­ким шо­ком. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):166-172
Прос­пек­тив­ная оцен­ка вы­ра­жен­нос­ти хи­рур­ги­чес­ко­го стресс-от­ве­та у па­ци­ен­тов с кра­ни­оси­нос­то­за­ми: со­пос­тав­ле­ние кли­ни­чес­ких и ла­бо­ра­тор­ных дан­ных. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):62-70
При­ме­не­ние «рас­ту­щих» эн­доп­ро­те­зов в ком­плексном ле­че­нии де­тей с пос­тре­зек­ци­он­ны­ми де­фек­та­ми ниж­ней че­люс­ти. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):10-19
При­ме­не­ние до­пол­нен­ной ре­аль­нос­ти для пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ки пер­фо­ран­тных лос­ку­тов: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(5):13-18
Слож­ный слу­чай ре­конструк­ции мо­лоч­ной же­ле­зы пос­ле вы­пол­не­ния од­но­мо­мен­тной ауто­ло­гич­ной ре­конструк­ции и раз­ви­тия ли­по­нек­ро­за лос­ку­та. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4):77-83
Ус­тра­не­ние де­фек­тов ниж­ней че­люс­ти с при­ме­не­ни­ем прог­рам­мно­го ком­плек­са «Ав­топ­лан». Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(4-2):58-65
Этап­ное ока­за­ние ме­ди­цин­ской по­мо­щи при тя­же­лом ос­ко­лоч­ном ра­не­нии ли­ца. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(4):323-328
Ре­зуль­та­ты за­ме­ще­ния об­шир­ных де­фек­тов нер­вов син­те­ти­чес­ки­ми кон­ду­ита­ми на ос­но­ве по­ли­лак­ти­да с по­ли­пир­ро­лом в эк­спе­ри­мен­те. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(4-2):24-32
Ре­зуль­та­ты мик­ро­хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния 723 це­реб­раль­ных анев­ризм на ос­но­ва­нии од­но­цен­тро­во­го прос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2025;(3):60-67

Введение

Поражение электрическим током в современном обществе отражает зависимость увеличения числа пострадавших в результате электротравм от роста количества электроприборов в быту и высокого уровня общей электрификации. Несмотря на то что электричество прочно вошло в повседневную жизнь человечества относительно недавно, поражения электрическим током от искусственных источников изучают в течение длительного времени. Первое сообщение о смерти плотника в результате контакта с генератором переменного тока появилось в 1879 г. в Лионе (Франция). Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% поступивших в ожоговые центры по всему миру [1, 2].

Электротравма в общей структуре травматизма имеет такие отличительные особенности, как инвалидизация, преимущественно тяжелое течение, длительная реабилитация и высокая летальность пострадавших. Характер и тяжесть электротравмы зависят от следующих факторов: силы и напряжения электрического тока, пути его прохождения через организм, сопротивляемости тканей и длительности воздействия на них тока [3, 4]. Электротравма возникает при непосредственном контакте с источником электрического тока, при «шаговом напряжении», когда проводник электрического тока находится в непосредственной близости от 2 точек контакта с ним, а также бесконтактно (от дугового контакта) [5, 6].

Традиционно большинство авторов подтверждают удобство и практичность использования классификации электротравм по тяжести клинического течения, предложенной в 1975 г. С.А. Полищуком и С.Я. Фисталем [1—3, 5]:

I. Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания.

II. Электротравма средней степени тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, сердечная деятельность в норме.

III. Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушения сердечной и дыхательной деятельности.

IV. Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.

Помимо представленной выше классификации электротравму делят на низковольтную (воздействие напряжения тока менее 1000 В) и высоковольтную (воздействие напряжения более 1000 В) [7, 8].

Электричество оказывает на организм тепловое, электрохимическое и механическое воздействие [7, 9]. Дефекты, возникающие в результате воздействия на организм электричества высокого напряжения, характеризуются полнослойностью повреждения, вовлечением в травматический процесс как мягких тканей, так и костно-хрящевых структур [10, 11]. При этом в большинстве случаев массивному травматическому воздействию в большей степени подвержены глубжележащие ткани в отличие от кожи и подкожно-жировой клетчатки. Поверхностные ткани тела (кожа и подкожно-жировая клетчатка) обладают наибольшей сопротивляемостью, что, в свою очередь, ведет к обширным электрическим ожогам при контакте с источником электричества высокого напряжения [2]. Дефекты, возникающие вследствие электротравмы, сложны и требуют понимания данного воздействия, знания особенностей изменений в тканях и, соответственно, дополнительного анализа и разработки алгоритма комплексного лечения.

Материал и методы

Всего в отделении реконструктивной и пластической хирургии по поводу высоковольтной электротравмы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1991 по 2020 г. прооперированы 16 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 52 лет (М=34,5 или интервал 34±15 лет). В исследование включены пациенты с приобретенными дефектами и деформациями в результате отдаленной высоковольтной электротравмы. Больным оказана первичная хирургическая помощь в медицинских учреждениях по месту жительства.

В предоперационном периоде всем пациентам, поступившим в отделение реконструктивной и пластической хирургии, выполнена оценка перфузионных характеристик тканей в донорской и реципиентной областях с использованием клинических тестов (проба с временным пережатием сосудов), а также с помощью ультразвукового дуплексного сканирования артерий и вен (малогабаритный доплеровский звуковой индикатор скорости кровотока МИНИДОП, «БИОСС»).

Перед операцией пациентам с повреждением костей верхних конечностей проведено рентгенографическое исследование. Пациентам с дефектами костей в челюстно-лицевой области и в области костей свода черепа выполнена компьютерная томография в режиме ангиоконтрастирования (аппарат Siemens Somatom Definition Flash, Siemens) с созданием виртуальных 3D-моделей (программа 3Ds Max). Локализация полученных дефектов и деформаций на теле пациентов напрямую зависит от механизма электротравмы, от мест входа и выхода электрического тока в организме.

В зависимости от механизма получения электротравмы пациенты разделены на три группы (табл. 1). В 1-ю группу вошли пациенты с повреждением верхних конечностей и области промежности в результате мочеиспускания на источники тока высокого напряжения, во 2-ю группу — пациенты, которые получили повреждения только верхних конечностей, в 3-ю группу — пациенты с локализацией дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области и области верхних конечностей.

Таблица 1. Распределение пациентов в группы в зависимости от механизма электротравмы и локализации дефектов

Группа

пациентов

Механизм высоковольтной электротравмы

Локализация дефектов на теле пациентов

Число

пациентов

1

Мочеиспускание на источник электрического тока

Область промежности — верхние конечности

3

2

Прямой контакт верхних конечностей с источником электричества

Верхние конечности

10

3

Прямой контакт головы и верхних конечностей с источником электрического тока

Область головы — верхние конечности

3

Для закрытия дефектов использовали различные комплексы реваскуляризированных тканей (табл. 2), в том числе применяли пластику местными тканями.

Таблица 2. Зависимость выбора аутотрансплантатов от локализации дефектов

Локализация дефектов

Способ реконструктивно-пластического

замещения дефекта

Вид лоскута

Число

пациентов

Средняя зона лица

Микрохирургическая пересадка

Торакодорсальный лоскут

1

Верхние конечности

1

Лобно-теменная область

Микрохирургическая пересадка

Торакодорсальный лоскут + индивидуальная титановая пластина

Верхние конечности

1

Нижняя зона лица

Микрохирургическая пересадка

Малоберцовый лоскут с кожно-фасциальной площадкой + лучевой лоскут

Левая верхняя конечность (плечо)

Микрохирургическая пересадка

Торакодорсальный лоскут

1

Область промежности

Пластика местными тканями

Скротальные лоскуты

Верхние конечности

2

Область промежности

Микрохирургическая пересадка (по 2 операции у каждого пациента)

Торакодорсальный лоскут + следующим этапом лучевой лоскут

Верхние конечности

Микрохирургическая пересадка

Лучевой лоскут

4

Верхние конечности

Транспозиция, пластика местными тканями

6

Всего пациентов

16

Пациенты 1-й группы имели дефекты, полученные в результате воздействия высоковольтного электричества, приведшие к тотальной травматической ампутации полового члена и деформациям в области верхних конечностей. У 2 пациентов из них первым этапом выполнены фаллопластика с помощью реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального лоскута (рис. 1) и префабрикация лучевого лоскута (рис. 2). Следующим этапом произведена уретропластика с помощью префабрицированного лучевого лоскута. Еще у одного пациента дефект в области полового члена закрыт ротированными скротальными лоскутами (рис. 3), а дефект в области культи левого плеча устранен при помощи кожно-мышечного торакодорсального лоскута (рис. 4).

Рис. 1. Результат фаллопластики реваскуляризированным торакодорсальным лоскутом и уретропластики с применением лучевого лоскута через 16 мес после операции.

Рис. 2. Префабрицированный лучевой лоскут (фотография).

Рис. 3. Фотографии области промежности.

а — до оперативного вмешательства; б — после закрытия дефекта в области полового члена с помощью скротальных лоскутов.

Рис. 4. Фотография пациента после закрытия дефекта в области левого плеча с помощью торакодорсального лоскута.

Во 2-й группе пациентам проведено лечение изолированной травмы верхних конечностей. В результате прямого контакта с источником тока высокого напряжения пострадали мягкие ткани и костные структуры преимущественно дистальных отделов верхних конечностей, которые в данном случае служили местом для входа и выхода тока. У 4 пациентов выполнена свободная микрохирургическая пересадка лучевого лоскута в зону дефекта. Еще 6 пациентам провели различные сухожильно-мышечные транспозиции сгибателей и разгибателей пальцев кистей, а также пластику ротационными лоскутами и свободную пересадку расщепленных кожных аутотрансплантатов (рис. 5).

Рис. 5. Ротация лучевого лоскута на сосудистой ножке в область дефекта на ладони.

а — интраоперационная фотография; б — вид раны после ее ушивания; в — фотография левого предплечья и кисти через 3 мес после операции.

В 3-ю группу включили 3 пациентов с приобретенными дефектами и деформациями в челюстно-лицевой области после электротравмы. В 2 случаях они сопровождались повреждением верхних конечностей.

В первом наблюдении травматический дефект локализовался в лобно-теменной области (рис. 6). Твердая мозговая оболочка осталась интактной. Данная операция выполнена двумя хирургическими бригадами. Бригадой нейрохирургов произведены некрэктомия пораженных участков теменных и лобной костей, герметичное закрытие образовавшегося дефекта индивидуально смоделированной титановой пластиной. Бригадой челюстно-лицевых хирургов выполнены микрохирургическая пересадка деэпидермизированного торакодорсального лоскута в лобно-теменную область, реваскуляризация между торакодорсальными сосудами и поверхностными височными сосудами по типу «конец в конец». Ранее деэпидермизированный кожный лоскут распределен по поверхности торакодорсального лоскута и фиксирован (см. рис. 6).

Рис. 6. Этапы лечения пациента с дефектом тканей в лобно-теменной области.

а — вид больного до операции; б — закрытие дефекта лобно-теменной области черепа при помощи титановой пластины; в — фиксация торакодорсального лоскута к краям дефекта поверх титановой пластины; г — анастомоз между поверхностными височными и торакодорсальными сосудами; д — свободный кожный аутотрансплантат распределен и фиксирован на поверхности торакодорсального лоскута (интраоперационные фотографии); е — вид больного через 30 сут после операции.

Во втором наблюдении пациент, получивший электротравму на производстве, поступил с дефектом в области средней зоны лица, тотальным дефектом носа, анофтальмом слева (рис. 7). В область дефекта выполнена микрохирургическая пересадка свободного реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального лоскута. Дизайн лоскута смоделирован в предоперационном периоде путем нанесения разметки в соответствии с расположением сосудистой ножки. Реваскуляризация произведена через анастомоз между лицевыми и торакодорсальными сосудами. Следующим этапом планируется проведение реконструктивно-пластической операции по восстановлению носа.

Рис. 7. Фотографии пациента с дефектом в лобно-теменной области до (а) и после (б) операции микрохирургической пересадки торакодорсального лоскута в область дефекта средней зоны лица.

В третьем наблюдении пациент получил обширный дефект нижней челюсти во фронтальном отделе, дефект мягких тканей подбородочной области в результате электротравмы (рис. 8). Операцию осуществляли одномоментно 2 хирургические бригады. Одной бригадой произведена подготовка реципиентной области, выделены и подготовлены сосуды, выполнена резекция секвестрированного фрагмента нижней челюсти от зуба 3.4 до зуба 4.4. Второй бригадой осуществлен забор малоберцового трансплантата согласно предварительно изготовленному стереолитографическому шаблону, а также взят кожно-фасциальный фрагмент на питающей перфорантной артерии из бассейна малоберцовой артерии (см. рис. 8). Малоберцовый трансплантат фиксирован в области дефекта нижней челюсти. Реваскуляризация через анастомоз между лицевыми и малоберцовыми сосудами. Согласно предоперационной разметке произведены взятие лучевого лоскута, перенос лоскута в реципиентную область для устранения дефекта мягких тканей нижней зоны лица. Реваскуляризация между лучевой артерией и язычной артерией справа, между комитантной веной и лицевой веной справа по типу «конец в конец» (см. рис. 8).

Рис. 8. Фотографии пациента до операции с дефектом в области нижней трети лица (а) и на этапах хирургического лечения.

б — забор малоберцового трансплантата с адипофасциальной площадкой; в — микрохирургическая пересадка лучевого лоскута в область мягкотканного дефекта нижней трети лица (интраоперационные фотографии); г — вид пациента через 90 сут после операции.

В послеоперационном периоде у всех пациентов, которым выполнены пересадки свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, проведен неинвазивный контроль состоятельности анастомозов (малогабаритный доплеровский звуковой индикатор скорости кровотока МИНИДОП, «БИОСС»), а также оценены типичные послеоперационные осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики тяжести осложнений

Осложнения

Степень тяжести осложнений

Легкая

Средняя

Тяжелая

Некротический процесс

Ограниченный краевой некроз

Объемные обратимые некротические процессы

Необратимые некротические процессы, требующие коррекции

Потеря лоскута

<50%

50—100%

Перфузионные нарушения

Транзиторные и обратимые

Требующие ревизионных мероприятий

Необратимые, приводящие к потере лоскута

Осложнение донорской зоны

Расхождение краев послеоперационной раны

Серома, гематома, инфицирование

Осложнения, требующие экстренной хирургической ревизии

Результаты

Послеоперационный контроль перфузии позволил быть уверенным в контроле сохранности пересаженных лоскутов. У 10 пациентов выполнена микрохирургическая пересадка свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, еще 6 пациентам — с повреждениями верхних конечностей — произведены свободная пересадка кожных аутотрансплантатов и транспозиция мышц сгибателей и разгибателей пальцев кистей в различных комбинациях. У 12 из 16 прооперированных возникли послеоперационные осложнения. В 1-й группе у 2 (16,6%) пациентов наблюдали осложнения средней степени тяжести (табл. 4).

Таблица 4. Степень тяжести и характеристика осложнений

Степень тяжести осложнений

Характеристика

Частота, n (%)

Легкая (n=8)

Ограниченный краевой некроз послеоперационной раны

4 (33,3)

Обратимые перфузионные осложнения

3 (25)

Другие

2 (16,6)

Средняя (n=4)

Серома

1 (8,3)

Гематома

2 (16,6)

Перфузионные осложнения

0

Тяжелая (n=0)

Артериальный тромбоз

0

Тяжелый венозный застой

0

Полная потеря лоскута

0

Легкие осложнения зафиксированы у 9 (74,9%) пациентов. Наиболее частым из них было наличие ограниченного краевого некроза послеоперационной раны — у 4 (33,3%) пациентов. Обратимые перфузионные осложнения (венозный застой) легкой степени тяжести развились у 3 (25%) пациентов. Осложнения средней степени тяжести отмечены у 3 (24,9%) пациентов, их них гематомы образовались у 2 (16,6%) пациентов, серома — у 1 (8,3%) пациента. Тяжелые осложнения не возникли ни в одной из групп. Все пересаженные лоскуты прижились, швы сняты на 10—15-е сутки после операции. Контрольный осмотр пациентов проведен на 30-е и 90-е сутки после операции.

Применение метода микрохирургической пересадки реваскуляризированных лоскутов (торакодорсальный лоскут в комплексе с лучевым лоскутом) в область промежности позволило восстановить функциональный и психологический аспекты у пациентов с утраченными в результате электротравмы органами. Использование полнослойных свободных лоскутов в челюстно-лицевой области создало благоприятные условия для дальнейших этапов плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Обсуждение

Повреждения, полученные в результате высоковольтной электротравмы, объединяют общие характеристики, такие как повреждение всех слоев тканей, костно-хрящевых структур и термические ожоги. Всем пациентам выполнены реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление покровов тела, создание опоры для дальнейших этапных оперативных вмешательств, функциональной и эстетической реабилитации и улучшения качества жизни.

В обязательном порядке всем пациентам в предоперационном периоде проведена оценка перфузионных качеств тканей в реципиентной и донорской областях, что позволило обеспечить точный процесс хирургического планирования. Контроль состояния сосудистых анастомозов в послеоперационном периоде применяли с целью оценки приживаемости аутотрансплантатов. Это позволило прогнозировать риск послеоперационных осложнений (ранняя диагностика).

Закрытие дефектов дистальных отделов верхних конечностей, кистей рук при помощи аутотрансплантатов, в том числе пластика ротационными лоскутами и свободная пересадка расщепленных кожных аутотрансплантатов, часто применяется в клинической практике [8]. Различные сухожильно-мышечные транспозиции сгибателей и разгибателей пальцев кистей, свободная пересадка реваскуляризированного лучевого лоскута у пациентов 2-й группы показали хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Реконструкция полового члена вместе с уретрой представляет большую сложность ввиду ограниченного выбора в использовании донорских областей [12]. Использование торакодорсального лоскута для выполнения фаллопластики с последующим использованием префабрицированного лучевого лоскута при проведении уретропластики позволило добиться стойкого функционального и эстетического результата у пациентов 1-й группы, получивших травматическую ампутацию полового члена в результате высоковольтной электротравмы. Пересадка аутотрансплантатов с применением микрохирургической техники выгодно отличается от закрытия дефектов с использованием только свободных кожных аутотрансплантатов. Значимым фактором развития перфузионных нарушений являлось курение — у 3 курящих пациентов возникли осложнения средней степени тяжести. Еще одним фактором риска развития осложнений являлись заболевания сердечно-сосудистой системы. У 3 (25%) пациентов с такими заболеваниями развились осложнения легкой степени тяжести в виде обратимых перфузионных нарушений в зоне пересадки лоскута.

Ранние оперативные вмешательства у пациентов с дефектами и деформациями различных областей тела в результате высоковольтной травмы повышают качество хирургической помощи. Однако, используя только метод пересадки свободных кожных аутотрансплантатов, сложно добиться стойкого функционального и эстетического результата [11]. Дефекты в области головы, распространяющиеся на мягкие ткани и покровные кости черепа, могут быть полноценно устранены при помощи лоскутов [13, 14]. Применение полнослойных реваскуляризированных лоскутов в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области показано при обширных дефектах и деформациях, затрагивающих сразу несколько областей лица. Пациентам 3-й группы произведены реконструктивные вмешательства с применением свободных лоскутов, закрытие дефектов в один этап, восстановление целостности костных структур черепа и нижней челюсти (см. рис. 6д, 8в). Правильный выбор аутотрансплантата в предоперационном периоде позволяет компенсировать дефицит тканей в реципиентной области, а также одномоментно устранить мягкотканный и/или костные дефекты сразу в нескольких структурно-функциональных единицах тела с оптимальным функциональным и эстетическим результатом, кроме того, снизить ущерб донорской зоны с сокращением сроков послеоперационной реабилитации пациентов.

Таким образом, наиболее эффективным методом коррекции дефектов, возникающих вследствие высоковольтных электротравм, является применение реваскуляризированных лоскутов, которые привносят дополнительную живую ткань и кровоснабжение в пораженную область. Применение описанной методики комплексного подхода в хирургическом лечении пациентов с обширными дефектами и деформациями в связи с высоковольтной электротравмой позволяет добиться стабильного функционального и косметического результата в послеоперационном периоде. Микрохирургическая пересадка лоскутов в комплексе с индивидуально смоделированными стереолитографическими шаблонами в рамках одного оперативного вмешательства сокращает сроки госпитализации, снижает частоту послеоперационных осложнений, обеспечивает полноценную социальную реабилитацию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Р.А., О.А., К.Г.

Сбор и обработка материала: О.А., М.С.

Написание текста: О.А., М.С.

Редактирование: Р.А., К.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.