Введение

По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта и вызванных им последствий умирает около 5 млн человек [1], и только 30% пациентов после перенесенного инсульта способны вернуться к трудовой деятельности [2].

В трети случаев причиной ишемического инсульта является гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) [2]. По итогам нескольких широко известных мировых исследований (ECST, NASCET, ACST-1, ACAS) доказана безопасность и эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭ) при лечении больных с атеросклеротическим стенозом ВСА, что во многом определяет ежегодный количественный прирост хирургических вмешательств на сонных артериях [3].

Несмотря на многочисленные работы в этой области, проблема выбора наиболее безопасного и эффективного метода коррекции гемодинамически значимого стеноза ВСА для профилактики первичного или повторного инсульта по прежнему актуальна. Одной из нерешенных проблем остаются сроки оперативного лечения после перенесенного инсульта. Согласно данным литературы, наиболее высока вероятность развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) или повторного инсульта в течение первых 2 мес после первичного инсульта (от 3,3 до 11%) [4, 5].

В последнее время преобладает тенденция к уменьшению временного промежутка между перенесенным инсультом и хирургическим лечением, вплоть до появления работ, авторы которых рекомендуют выполнение КЭ при гемодинамически значимом стенозе ВСА в остром периоде заболевания.

Важной является проблема влияния КЭ на неврологический статус и когнитивные функции пациентов после перенесенного инсульта. Несмотря на опубликованные сведения об улучшении перфузии ткани мозга после операции у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [6], все же в литературе приводятся противоречивые данные в отношении динамики и стойкости изменений со стороны неврологического статуса и когнитивных функций [7].

Материал и методы

В основу работы положен опыт лечения 186 пациентов с гемодинамически значимым стенозированием ВСА, перенесших ишемический инсульт. Пациентов 1-й группы (n=136, или 73,1%) подвергли хирургическому лечению, больных 2-й группы (n=50, или 26,9%) лечили консервативно в условиях отделения неврологии. Причиной отказа от вмешательства у пациентов 2-й группы стали либо выраженные сопутствующие заболевания, либо категорическое нежелание пациентов оперироваться. Из исследования исключены больные с тяжелым инсультом (более 4 баллов по шкале Rankin). В обеих группах преобладали мужчины — 122 (65,6%), средний возраст пациентов составил 65±2 года. Большинство пациентов были отягощены сопутствующими заболеваниями, в том числе ИБС (80,2%), гипертонической болезнью (78,4%), сахарным диабетом (21%), нарушениями сердечного ритма (7,3%) и хронической обструктивной болезнью легких (17,1%).

Неврологический статус оценивали по шкале Rankin и шкале инсульта национального института здоровья — NIHSS [8]. Среди пациентов 1-й группы оценка по шкале Rankin в среднем составила 2,54±0,5 балла, а по NIHSS — 8,5±0,5 балла, 2-й — соответственно 2,45±0,5 и 8,4±0,5 балла.

Когнитивные функции оценивали при помощи теста Montreal cognitive assessment (MoCA) в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах [9]. В группе медикаментозного лечения также оценивали динамику показателей теста MoCA исходно и через 1 год после ОНМК. Показатели теста у пациентов 1-й группы составили 20,48±1,7 балла, у пациентов 2-й группы — 19,72±,72 балла (p<0,05).

В зависимости от метода хирургического лечения пациентов 1-й группы разделили на 4 подгруппы:

— перенесшие классическую КЭ с использованием первичного шва — 45 (33%);

— перенесшие классическую КЭ с использованием пластики синтетической заплатой — 30 (22%);

— перенесшие эверсионную КЭ (ЭКЭ) — 46 (33,8%);

— перенесшие стентирование ВСА — 15 (11,2%).

Все открытые оперативные вмешательства выполняли под общим обезболиванием из модифицированного клюшкообразного доступа к бифуркации ВСА (рис. 1), который позволяет уменьшить частоту случаев травмы черепно-мозговых нервов (VII, XII, X) и успешно выполнить реконструкцию даже в неблагоприятных анатомических условиях (например, при высокой бифуркации сонной артерии).

Рис. 1. Модифицированный клюшкообразный доступ.

Показания к установке внутреннего шунта определяли по значениям ретроградного давления, измеряемого за атеросклеротической бляшкой (АСБ) в ВСА. Внутренний шунт устанавливали при значении ретроградного давления ниже 40 мм рт.ст. Он потребовался в 10,5% случаев (14 пациентов).

Классическую КЭ с пластикой синтетической заплатой выполняли при:

— пролонгированной АСБ (длиной более 3—4 см);

— низкой степени толерантности головного мозга к ишемии при пробном пережатии;

— небольшом диаметре ВСА (<5 мм).

В части случаев у пациентов старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями выполняли классическую КЭ с использованием первичного шва. Обязательным условием такой операции являлся диаметр ВСА не менее 5—6 мм. Эта модификация позволяет существенно сократить время пережатия сонной артерии. Она сравнительно легка в выполнении, особенно при необходимости установки внутреннего шунта.

ЭКЭ выполняли в следующих случаях:

— при ретроградном давлении выше 40 мм рт.ст. в сочетании с локальным стенозом начального отдела ВСА, распространяющимся в дистальном направлении не более чем на 4—5 см;

— в случаях, когда стеноз ВСА сочетался с ее извитостью.

При этом следует отметить, что в 18 (39,1%) из 46 случаев при выполнении ЭКЭ применена «гломуссберегающая» техника, заключающаяся в тщательной препаровке медиальной части устья ВСА и отсечении ее на 0,5—1 см дистальнее обычной линии. Это позволяет сохранить проходящий здесь нерв Геринга, ветвь языкоглоточного нерва, участвующего в регуляции артериального давления. В ряде работ последних лет [10, 11] указано на явную взаимосвязь манипуляций в этой зоне при эверсионной технике с гипертензионным синдромом в раннем послеоперационном периоде. Как следствие, применение вышеописанной техники у части больных в ходе выполнения ЭКЭ позволило уменьшить на 20% развитие стойкой рефрактерной гипертензии в раннем послеоперационном периоде.

Стентирование ВСА (КАС) выполняли:

— пациентам высокого анестезиологического риска, с выраженными сопутствующими заболеваниями (n=6);

— больным с рестенозом ВСА после ранее проведенной КЭ (n=3);

— пациентам, которым затруднительно выполнить открытое оперативное вмешательство — высокая бифуркация ВСА (n=2);

— пациентам, выбравшим эндоваскулярное лечение на основе беседы с лечащим врачом (n=4).

В зависимости от срока от момента наступления эпизода ОНМК до операции пациентов 1-й группы распределили следующим образом:

— оперативное вмешательство ранее 3 мес от момента инсульта — 52 (37,5%);

— оперативное вмешательство позднее 3 мес от момента инсульта — 84 (62,5%).

Статистическую обработку выполняли при помощи программ: SPSS16/01, Biostatistica. Проверку статистических гипотез осуществляли при помощи следующих параметров: точного критерия Фишера, критерия χ² Пирсона, метода Клоппера-Пирсона.

Результаты

Результаты ближайшего послеоперационного периода представлены в табл. 1. Наиболее тяжелым осложнением было возникновение нового ОНМК (5 случаев). Еще в 2 случаях возникли эпизоды ТИА с последующим полным регрессом неврологической симптоматики. Частота ОНМК и ТИА не достигли статистически достоверного различия в различных подгруппах, что свидетельствует о равнозначности ранних послоперационных результатов при применении описанных выше техник хирургического вмешательства.

Таблица 1. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Следует отметить, что в группе пациентов, оперированных в сроки ранее 3 мес от перенесенного инсульта, частота возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде не отличалась от таковой в группе пациентов, оперированных в более поздние сроки (3,8% против 3,6%, p>0,05).

Возникновение инсульта в раннем послеоперационном периоде является тяжелым осложнением, которое сводит на нет все усилия по профилактике новой атаки. Несмотря на то что ОНМК в послеоперационном периоде встречается нечасто, мы придерживаемся жесткого алгоритма действий при возникновении неврологической симптоматики в различные сроки от операции.

Если новый полушарный неврологический дефицит фиксировали в момент пробуждения пациента, то выполняли немедленную ревизию зоны операции. При возникновении неврологической симптоматики в течение первых 2 ч после операции выполняли УЗДС брахиоцефальных артерий в экстренном порядке и при отсутствии кровотока по ВСА также производили немедленную ревизию зоны операции.

При возникновении неврологической симптоматики позднее 2 ч придерживались алгоритма, указанного на рис. 2. Ключевыми позициями в нем являются скорейшее выполнение КТ для исключения геморрагического инсульта и экстренная визуализация оперированной ВСА и ветвей средней мозговой артерии. Приоритетом является тактика повторного вмешательства, причем важным аргументом в ее пользу явились интраоперационные находки. Нередко выявляли пристеночные тромбы и фрагменты «подвернутой» интимы, которые могут явиться источником повторной, усугубляющей течение послеоперационного периода эмболии.

Рис. 2. Алгоритм действий при возникновении неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

ВСА — внутренная сонная артерия, БЦА — брахиоцефальная артерия.

В раннем послеоперационном периоде зафиксировано 7 (5,1%) эпизодов возникновения неврологической симптоматики (ТИА+ОНМК), 2 из которых привели к летальному исходу. Благодаря описанному алгоритму у 4 (50%) пациентов наступил полный регресс симптоматики. У 1 пациента экстренное повторное вмешательство с устранением подворота интимы в ВСА привело к значительному, но не полному регрессу неврологической симптоматики.

В отдаленном послеоперационном периоде (3 года) среди пациентов 1-й группы ишемический инсульт зарегистрирован у 5 (3,6%) больных: у 3 — ишемический, у 2 — геморрагический. В ипсилатеральной гемисфере инсульт зафиксирован у 3 больных, в контралатеральной гемисфере — в 2 случаях.

Среди пациентов, леченых консервативно, повторное ОНМК выявлено в 7 (14%) случаях в течение 3 лет наблюдения, 2 (28,6%) случая закончились смертью, 5 (71,4%) случаев привели к усилению инвалидизации больных. Все эти инсульты носили ишемический характер и локализовались в идентичной гемисфере, что и первичные.

Таким образом, в 1-й группе количество ОНМК в отдаленном периоде в ипсилатеральной гемисфере было значительно меньше (2,2%) по сравнению со 2-й группой (14%). Эта разница весома даже с учетом периоперационых ОНМК (5,1%) в группе оперативного лечения, что однозначно подтверждает необходимость вмешательств у таких больных.

В отдаленном периоде мы также оценивали частоту рестеноза зоны реконструкции. Результаты представлены в табл. 2. В 3 (3,7%) случаях сформированный рестеноз привел к возникновению повторного ипсилатерального инсульта. Пациентам со сформировавшимся гемодинамически значимым рестенозом выполняли либо эндоваскулярную (3 пациента), либо открытую (1 пациент) хирургическую коррекцию области рестеноза. Предпочтение при коррекции рестеноза отдавали эндоваскулярной методике.

Таблица 2. Частота рестенозов к концу третьего года наблюдения в зависимости от вида реконструкции внутренних сонных артерий

При оценке динамики неврологического дефицита в группах обращает на себя внимание следующая закономерность: в первое полугодие после лечения в группе оперированных больных наблюдался более выраженный по сравнению с неоперированными больными регресс неврологической симптоматики, что нашло отражение в уменьшении значений по шкалам NIHSS, Rankin.

К концу первого года наблюдения такая же тенденция сохранялась — оценка по шкале NIHSS у оперированных больных в среднем составила 6,2±0,5 балла, по шкале Rankin — 1,5±0,2 балла, в то время как у неоперированных больных соответственно 7,0±0,8 и 2,1±0,5 балла.

Выявлена тенденция: наиболее полный и быстрый регресс неврологической симптоматики отмечен у пациентов, прооперированных в сроки до 3 мес с момента неврологической катастрофы по сравнению с пациентами, прооперированными позднее 3 мес, что подтверждается соответствующими показателями шкал NIHSS и Rankin в отдаленном периоде наблюдения (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение неврологического статуса у пациентов, оперированных в разные сроки от момента острого нарушения мозгового кровообращения

В рамках оценки динамики когнитивной функции пациенты через 12 мес после операции вновь прошли тест MoCa. Установлено, что его показатели сравнялись с результатами аналогичного теста до операции или с исходными данными теста у неоперированной группы. У оперированных больных показатель шкалы MoCa увеличился на 1,56±0,22 балла, у неоперированных пациентов увеличение показателя по шкале MoCa составило в среднем 0,36±0,22 балла. Наибольшее увеличение показателей когнитивного теста было по следующим параметрам: узнавание предметов, внимание, абстрактное мышление, ориентация в пространстве.

Таким образом, при анализе полученных результатов стало очевидно, что хирургическое и эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения сонных артерий эффективнее, чем консервативная терапия, что проявляется:

— в снижении вероятности формирования повторного инсульта в послеоперационном периоде наблюдения у пациентов с критическими стенозами ВСА после перенесенного ишемического инсульта (8% против 14%);

— в улучшении восстановления неврологического дефицита у оперированных больных по сравнению с контрольной группой (оценка по шкале NIHSS к концу исследования составила в среднем 6,2±0,5 балла против 7,0±0,8 балла);

— в улучшении восстановления когнитивных функций у оперированных больных по сравнению с контрольной группой (оценка по шкале MoCa к концу исследования составила в среднем 22,04±1,48 балла против 20,04±1,48 балла). Следствием этого является улучшение качества жизни пациентов.

При оценке результатов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдения мы пришли к выводу, что частота формирования осложнений не зависит от модификации КЭ и каждая из представленных техник может быть с успехом применена, в том числе и использование первичного шва.

В нашей работе отмечена тенденция к более частому развитию артериальной гипертензии в группе пациентов, перенесших ЭКЭ, по сравнению с остальными модификациями операции, что согласно данным литературы [10] связано с повреждением барорецепторов в области bulbus caroticus и повреждением афферентных нервных волокон нерва Геринга.

Для профилактики данного повреждения мы применили «гломуссберегающую» модификацию ЭКЭ (18 операций), что в нашем исследовании привело к уменьшению частоты стойкой послеоперационной гипертензии на 20%.

Эффективным в улучшении результатов хирургического лечения у больных данной категории считаем внедрение тактического алгоритма действий при возникновении неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде в зависимости от времени, прошедшего после вмешательства.

При анализе ранних и отдаленных результатов больных двух групп стало очевидно, что некоторые пациенты после перенесенного ОНМК (с легким или умеренно выраженным неврологическим дефицитом) могут быть подвергнуты хирургическому вмешательству в более ранние сроки по сравнению с общепринятыми (до 3 мес после ОНМК). В этом случае частота осложнений в раннем послеоперационном периоде сопоставима с частотой осложнений в группе больных, прооперированных позднее 3 мес от момента инсульта (2,9% против 2,2%).

В то же время у больных этой группы обращает на себя внимание тенденция к более быстрой динамике восстановления после ранее перенесенных неврологических нарушений и когнитивных расстройств по сравнению с группой пациентов, оперированных в более поздние сроки после перенесенного инсульта.

Стентирование ВСА (КАС) показало себя как эффективный метод коррекции стеноза ВСА, однако данный метод лечения атеросклеротического поражения сонных артерий следует применять строго с эмболопротективной системой для защиты головного мозга от дистальной эмболизации. При соблюдении этого условия ближайшие результаты стентирования сонных артерий приблизительно сопоставимы с аналогичными результатами после КЭ. Однако рестеноз после каротидного стентирования в отдаленном периоде встречается в 1,5—2 раза чаще, чем при открытых операциях, что диктует необходимость регулярного наблюдения за такими больными с обязательным ультразвуковым контролем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.