Одним из грозных осложнений экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости является эвентрация. Если в плановой абдоминальной хирургии ее частота не превышает 2—3%, то в экстренных ситуациях ее доля увеличивается до 10—12%, что приводит к летальному исходу у 40—60% больных [1].
При проведении плановых абдоминальных вмешательств профилактика эвентрации не отличается от профилактики развития послеоперационных грыж, которая хорошо разработана [2]. В литературе представлены показания к превентивному эндопротезированию брюшной стенки на основании оценки риска развития послеоперационной грыжи [3, 4]. Широкое внедрение в клиническую практику превентивного эндопротезирования позволило снизить частоту развития послеоперационных грыж до 1—3% [5, 6].
Однако факторы риска развития послеоперационной грыжи и эвентрации в экстренной хирургии существенно различаются. По данным литературы [7, 8], эвентрация ассоциируется в экстренных случаях с перитонитом, кишечной непроходимостью, кровотечением, ожирением, пожилым и старческим возрастом больных, длиной лапаротомии, наличием онкологического процесса.
Оценка факторов риска эвентрации в экстренной хирургии до сих пор не проведена, поэтому отсутствуют показания для превентивного эндопротезирования брюшной стенки при выполнении экстренных абдоминальных операций.
Цель исследования — предупредить возникновение эвентрации путем превентивной пластики брюшной стенки полипропиленовым протезом во время экстренных операций на органах брюшной полости.
Материал и методы
В начале исследования мы проанализировали причины развития эвентрации у 40 пациентов, оперированных в клинике в последние годы. Выявлены следующие факторы риска: пожилой и старческий возраст — 82,5%, протяженнная лапаротомия — 72,5%, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации — 62,5%, перитонит — 52,5%, кишечная непроходимость — 42,5%, кровотечение — 12,5%, злокачественные новообразования — 12,5%, ожирение — 10%. Определяли степень выраженности каждого фактора и коэффициент значимости, после чего оценивали факторы риска в баллах. Балльная оценка возникновения факторов риска представлена в табл. 1.
Таблица 1. Оценка факторов риска возникновения эвенрации, баллы
| Фактор риска | Выраженность | Баллы |
| Распространенный перитонит | Отсутствует | 0 |
| Серозный | 1 | |
| Серозно-фибринозный | 2 | |
| Гнойный | 4 | |
| Кишечная непроходимость | Отсутствует | 0 |
| I стадия | 1 | |
| II стадия | 2 | |
| III стади | 4 | |
| Протяженность лапаротомии | Короткая | 0 |
| Средняя | 2 | |
| Длинная | 3 | |
| Возраст | Молодой и средний | 0 |
| Пожилой | 2 | |
| Старческий | 3 | |
| Долгожители | 4 | |
| Масса тела | Норма или ожирение I степени | 0 |
| Ожирение II степени | 2 | |
| Ожирение III—IV степени | 4 | |
| Внутренне кровотечение | Отсутствует или легкой степени | 0 |
| Средней степени | 2 | |
| Тяжелой степени | 4 | |
| Злокачественные новообразования | Отсутствуют | 0 |
| I—III стадии | 2 | |
| Генерализация процесса | 4 | |
| Тяжелые сопутствующие заболевания | Отсутствуют или стадия компенсации | 0 |
| Стадия субкомпенсации | 1 | |
| Стадия декомпенсации | 3 |
Считаем, что при сумме баллов от 0 до 5 риск развития эвентрации отсутствует, показаний для превентивного эндопротезирования нет; от 6 до 14 баллов — низкий риск, относительные показания; от 15 баллов и выше — высокий риск, абсолютные показания к превентивному эндопротезированию.
При ретроспективном изучении историй болезни у 120 экстренных пациентов с экстренными заболеваниями брюшной полости, оперированных в клинике за последние 4 года, зарегистрированы факторы риска развития эвентрации. Выделено 2 группы больных по 60 человек. Принципиальным межгрупповым отличием служила техника ушивания лапаротомной раны. В 1-й (контрольной) группе больным выполняли стандартное послойное ушивание раны, во 2-й (опытной) производили превентивное надапоневротическое эндопротезирование полипропиленовым протезом. Характеристика групп представлена в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительная характеристика оперированных пациентов (p>0,05)
| Показатель | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=60) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Мужской | 39 | 65 | 37 | 61,7 |
| Женский | 21 | 35 | 23 | 38,3 |
| Средний (45—59 лет) | 7 | 11,7 | 6 | 10 |
| Пожилой (60—74 лет) | 23 | 38,3 | 24 | 40 |
| Старческий (75—90 лет) | 23 | 38,3 | 26 | 43,3 |
| Долгожители (старше 90 лет) | 7 | 11,7 | 4 | 6,7 |
| Серозно-фибринозный | 13 | 21,7 | 10 | 16,7 |
| Гнойный | 18 | 30 | 23 | 38,3 |
| обтурационная с тотальной энтеральной недостаточностью | 5 | 8,3 | 6 | 10 |
| Странгуляционная с некрозом кишки и серозным перитонитом | 12 | 20 | 10 | 16,7 |
| Внутрибрюшное посттравматическое с кровопотерей 3-й степени | 3 | 5 | 3 | 5 |
| Язвенное желудочно-кишечное с кровопотерей 3-й степени | 9 | 15 | 8 | 13,3 |
| Норма или ожирение I степени | 53 | 88,3 | 54 | 90 |
| Ожирение II степени | 2 | 3,3 | 3 | 5 |
| Ожирение III—IV степени | 5 | 8,3 | 3 | 5 |
| Средняя | 18 | 30 | 19 | 31,7 |
| Длинная | 42 | 70 | 41 | 68,3 |
| В стадии компенсации гипертоническая болезнь II стадии | 4 | 6,7 | 3 | 5 |
| В стадии субкомпенсации | ||||
| хроническая обструктивная болезнь легких | 3 | 5 | 2 | 3,3 |
| цирроз печени | 4 | 6,7 | 5 | 8,3 |
| хронический пиелонефрит | 3 | 5 | 4 | 6,7 |
| сахарный диабет | 9 | 15 | 11 | 18,3 |
| В стадии декомпенсации церебральный атеросклероз, перенесенный инсульт, с выраженным неврологическим дефицитом | 11 | 18,3 | 15 | 25 |
| Ишемическая болезнь сердца, III—IV функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность IIБ—III степени | 26 | 43,3 | 25 | 41,7 |
| Без генерализации процесса | 3 | 5 | 3 | 5 |
| С генерализацией процесса | 4 | 6,7 | 3 | 5 |
Из табл. 2 видно, что группы сопоставимы по полу, возрасту, массе тела больных, этиологии заболевания, сопутствующим заболеваниям. Обследование больных проводили по диагностической программе соответствующего заболевания. Результаты лечения оценивали по количеству послеоперационных осложнений и летальности.
Количественные результаты исследования обрабатывали статистически с использованием аналитического пакета приложения Excel Office 2010. Проверку на нормальность распределения проводили по способу Шапиро—Уилка. В анализируемом материале отличий от нормального распределения не отмечено, поэтому статистическую значимость количественных различий оценивали с помощью критерия Стъюдента, а оценку качественных различий — с помощью критерия Пирсона.
Результаты
По гендерной характеристике мужчин было 76 (63,3%), женщин — 44 (36,7%). Мужчин было больше на 26,6%. Средний возраст пациентов составил 71±11 лет. Низкий риск (сумма среднего и пожилого возраста) развития эвентрации выявлен у 60 (50%) больных, высокий риск (сумма старческого и долгожителей) — также у 60 (50%) больных. При развитии серозно-фибринозного перитонита низкий риск отмечен у 23 (19,2%) больных, высокий риск при гнойном перитоните — у 41 (34,2%). Причинами как серозно-фибринозного, так и гнойного перитонита были перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, травматические повреждения полых органов, несостоятельность ранее наложенных швов на желудочно-кишечные анастомозы во время плановых операций. При развитии острой кишечной непроходимости низкий риск зафиксирован у 11 (9,2%) больных с обтурационной кишечной непроходимостью с развитием тотальной энтеральной недостаточности и серозным перитонитом. Причины обтурационной непроходимости были традиционные: опухоли, каловые камни, инородные тела, безоары. К высокому риску развития эвентрации приводила странгуляционная кишечная непроходимость — 22 (18,3%) пациента. Во всех случаях она сопровождалась некрозом тонкой и/или толстой кишки. Причинами служили ущемленные грыжи, узлообразования, завороты кишечника. Низкий риск развития эвентрации отмечен при внутрибрюшных травматических повреждениях у 6 (5%) больных, эти больные были среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Высокий риск выявлен при язвенном желудочно-кишечном кровотечении у 17 (14,2%) больных. Травматическая операция на высоте кровотечения резко снижала репаративные возможности брюшной стенки. Ожирение II степени с низким риском развития эвентрации выявлено у 5 (4,2%) пациентов, III—IV степени с высоким риском — у 8 (6,7%) больных. Длина лапаротомии как фактор риска зафиксирована у всех 120 (100%) пациентов. Низкий риск при средней лапаротомии с обходом пупка отмечен у 37 (30,8%) больных, высокий риск при длинной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка — у 83 (69,2%). Соматические заболевания как фактор риска выявлены у 113 (94,2%) пациентов, при этом низкий риск при субкомпенсированном течении заболевания установлен у 41 (34,2%), а высокий риск при декомпенсированном течении у 72 (60%) больных.
Технология выполнения оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы была традиционной. После выполнения основного этапа операции апоневроз брюшной стенки ушивали у 37 (61%) узловатыми капроновыми швами, а у 33 (38,3%) — непрерывным полипропиленовым швом. Технология выполнения оперативного вмешательства у больных 2-й группы зависела от тяжести состояния больного. У 21 (35%) больных при стабильной гемодинамике и высоком риске развития эвентрации после ушивания апоневроза капроновыми швами выполняли превентивное эндопротезирование брюшной стенки полипропиленовым протезом. У 39 (65%) больных при нестабильной гемодинамике во время операции на фоне гнойного перитонита, кишечной непроходимости и внутреннем кровотечении тяжелой степени накладывали лапаростому и оперативное вмешательство проводили в несколько этапов. У больных с распространенным гнойным перитонитом при стабилизации состояния и купировании воспалительного процесса после очередной программированной санации ушивали белую линию живота непрерывным полипропиленовым швом с надапоневротическим протезированием брюшной стенки. При странгуляционной кишечной непроходимости с некрозом кишки на первом этапе производили обструктивную резекцию кишечника, а на втором (через 24—48 ч) — восстановительную операцию. При кровоточащих язвах больших размеров и нестабильной гемодинамике на первом этапе выполняли резекцию желудка, на втором накладывали гастродуодено- или гастроэнтероанастомоз. Частота развития послеоперационных осложнений представлена в табл. 3.
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений
| Вид осложнения | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=60) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Эвентрация | 18 | 30 | — | — |
| Нагноение раны | 17 | 28,3 | 3* | 5* |
| Серома раны | — | — | 6* | 10* |
| Пнемнония | 7 | 11,7 | 8 | 13,3 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 4 | 6,7 | 3 | 5 |
| Плеврит | 2 | 3,3 | 2 | 3,3 |
| Несостоятельность швов анастомоза | 3 | 5 | 2 | 3,3 |
| Всего | 51 | 85 | 24* | 40* |
| Больные с осложнениями | 37 | 61,7 | 15* | 25* |
| Летальность, % | 8 | 13,3 | 5* | 8,3* |
Примечание. * — p<0,05 согласно критерию Пирсона (χ2) по сравнению с показателями в 1-й группе.
Наиболее часто в 1-й группе развивались местные осложнения (эвентрация и нагноение раны) — 35 (58,3%) больных. Эвентрация в гнойную рану произошла у 12 (66,7%) больных, в «чистую» — у 6 (33,3%). Ранние срочные эвентрации развились на 3—6-е сутки после операции у 6 (33,3%) пациентов, среднесрочные — на 7—10-е сутки у 9 (50%), позднесрочные — на 11—14-е сутки у 3 (16,6%). Раннесрочные эвентрации сопровождались расхождением всех слоев стенки. Визуально между кожными швами определялись большой сальник и петли кишечника. Состояние больных прогрессивно ухудшалось: рецидивировала клиника перитонита и кишечной непроходимости, что требовало выполнения экстренного оперативного вмешательства. Оно заключалось в релапаротомии, повторной санации и дренировании брюшной полости, декомпрессии желудка и тонкой кишки, первичном закрытии раны полипропиленовым протезом по методике submuscular-inlay, без сведения краев апоневроза ввиду развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
Среднесрочные эвентрации проявлялись частичным расхождением швов апоневроза. Дном раны являлись большой сальник и петли кишечника, припаянные к краям послеоперационной раны. У больных появлялась картина кишечной непроходимости, рефрактерная к консервативной терапии. Больные повторно оперированы. После ликвидации спаечного процесса произведено надапоневротическое эндопротезирование передней брюшной стенки.
Позднесрочные эвентрации не сопровождались рецидивом перитонита и кишечной непроходимости, состояние больных не ухудшалось. Проводилось консервативное лечение: постельный режим, восстановление функции кишечника, ношение бандажа, общеукрепляющая терапия.
Из 18 (100%) больных с развитием эвентрации умерли 8 (44,4%). Причиной смерти в 4 (22,2%) случаях явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 2 (11,1%) — острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне декомпенсированного течения сердечно-сосудистых заболеваний, в 1 (5,5%) — острая дыхательная недостаточность в результате пневмонии и в 1 (5,5%) — отек головного мозга вследствие повторного инсульта.
Структура местных осложнений у больных 2й группы изменилась. Случаев эвентрации не было, нагноение раны сократилось на 23,3%, однако появилось новое осложнение — серома раны в ответ на эндопротезирование брюшной стенки. Следует подчеркнуть, что при надапоневротическом эндопротезировании брюшной стенки рану дренировали в обязательном случае перфорированным дренажом с активной аспирацией, что резко снизило частоту нагноений ран.
Общие осложнения в обеих группах были однотипны. Наиболее частое осложнение — пневмония, затем следовала тромбоэмболия легочной атерии. далее плеврит и несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов. Причиной смерти у 5 больных 2-й группы в 3 случаях была тромбоэмболия легочной артерии, в 2 случаях — полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне прогрессирования перитонита.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования позволяют считать, что превентивное эндопротезирование брюшной стенки у больных с факторами риска развития эвентрации положительно влияет на результаты лечения больных.
Спорными являются 3 проблемы: какой протез применять, как его располагать и как фиксировать. Проведенные ранее исследования показали, что наиболее устойчив к внутрибрюшной гипертензии и инфекции стандартный полипропиленовый протез [9]. Следовательно, в экстренной абдоминальной хирургии этот протез оптимален для превентивного эндопротезирования. С патогенетической точки зрения развития эвентрации целесообразно располагать протез предбрюшинно [10]. Однако такое расположение протеза, во-первых, повышает риск его инфицирования, а во-вторых, удлиняет и усложняет технику операции. Надапоневротическое расположение протеза позволяет упростить технику операции и предупредить инфицирование протеза. При наличии синдрома внутрибрюшной гипертензии целесообразно проводить превентивное эндопротезирование брюшной стенки по методике submuscular-inlay, без сведения краев апоневроза. В плановой хирургии принята фиксация краев протеза к апоневрозу прямых мышц живота непрерывным швом [11, 12]. В экстренной абдоминальной хирургии всегда есть вероятность проведения релапаротомии, при которой будет рассечен непрерывный шов. Поэтому, с нашей точки зрения, следует фиксировать протез узловыми полипропиленовыми швами в шахматном порядке к апоневрозу прямых мышц живота, что позволяет в случае релапаротомии рассечь, а затем сшить протез.
Выводы
1. Превентивное эндопротезирование стандартным полипропиленовым протезом в экстренной абдоминальной хирургии показано больным пожилого и старческого возраста с ожирением III—IV степени с распространенным гнойным перитонитом, странгуляционной кишечной непроходимостью, внутренним кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации, при генерализации онкологического заболевания и выполнение длинной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка.
2. Проведение превентивного эндопротезирования позволяет снизить в 2,1 раза количество послеоперационных осложнений и на 5% летальность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.