Введение
За последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира регистрируется стойкая тенденция к росту частоты различных заболеваний толстой кишки, несвоевременная диагностика которых нередко приводит к развитию серьезных ургентных осложнений, значительно ухудшающих исход заболевания. Одним из относительно редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений колопроктологических заболеваний является перфорация ободочной кишки (ПОК). В структуре этиологии ПОК лидирующее место занимают рак ободочной кишки (РОК) [1—10], язвенный колит (ЯК) [11—15]. Интенсивный рост травматизма, наблюдаемый в последние годы во всем мире и принимающий характер «неинфекционной эпидемии», делает проблему более чем актуальной в связи с увеличением частоты травматического разрыва ободочной кишки (ТРОК) [16—24]. Актуальность и медико-социальная значимость данной проблемы обусловлена еще и тем, что, несмотря на современный прогресс в колоректальной хирургии, уровень летальности при ПОК и ТРОК остается неизменно высоким и в зависимости от этиологии варьирует, по сведениям одних авторов [4, 7, 10, 16, 17], от 17 до 37,8%, по данным других [3, 21, 23], от 50 до 88,9%.
Диапазон оперативных вмешательств, применяемых при ПОК и ТРОК, довольно вариабелен [7, 8]. Большинство хирургов [1, 6, 14—18] оптимальным вариантом оперативного вмешательства у таких больных считают резекцию ободочной кишки с участком перфорации (разрыва) с формированием колостомы. При локализации перфоративной опухоли (ПО) в фиксированных участках ободочной кишки и наличии перитонита у тяжелобольных ряд хирургов [7, 8] предлагают ушивание перфорационного отверстия, тампонирование зоны злокачественного новообразования, формирование проксимальной колостомы и удаление опухоли на втором этапе хирургического лечения. Многие авторы [3—5, 8—10] при перфоративных операбельных опухолях правой половины ободочной кишки рекомендуют гемиколэктомию, при левосторонней локализации опухоли — резекцию (гемиколэктомию) по Гартману при условии отсутствия распространенного перитонита и метастазов опухоли и при относительно удовлетворительном состоянии пациента.
Согласно рекомендациям консенсуса 4-го Международного конгресса по экстренной хирургии (Consensus Conference of the 4-th Congress of the World Society of Emergency Surgery — WSES, 2017), радикальные операции с формированием колостомы могут рассматриваться как оптимальный метод хирургического лечения пациентов указанной категории [9]. G. Tebala и соавт. [10] сообщают об эффективности применения тактики многоэтапного хирургического лечения в формате программы Damage Control с использованием лапароскопической технологии у больных данной категории. М.А. Абдулаев и соавт. [1] при перфорации ОК проксимальнее места опухолевой обструкции (диастатический разрыв — ДР) выбор хирургической тактики определяют с учетом уровня локализации участка ДР по отношению к первичной опухоли и степени распространенности злокачественного процесса. При локализации участка ДР вблизи опухоли ободочной кишки и отсутствии генерализации злокачественного процесса авторы выполняют резекцию сегмента ободочной кишки вместе с опухолью и участком ДР и формируют колостому. При перфорации ободочной кишки вдали от опухоли и отсутствии распространенности злокачественного процесса методом выбора хирургического вмешательства авторы считают субтотальную колэктомию с формированием илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Многие авторы [11, 13—15] выбором метода хирургической тактики при ПОК у больных ЯК считают тотальную или субтотальную колэктомию с формированием илео- или колостомы с отсроченным выполнением восстановительной операции с наложением илеоректо- или илеосигмоанастомоза.
Хирургическая тактика при ТРОК базируется на ключевых положениях рекомендаций Восточной ассоциации по хирургии травм (Eastern Association for the Surgery of Trauma — EAST). Согласно регламентирующим документам EAST [14, 17] оптимальным вариантом хирургической тактики является резекция поврежденного сегмента ободочной кишки с формированием колостомы.
В последние годы в связи с изменением парадигмы и пересмотром ряда тактических положений в хирургии травматических повреждений ободочной кишки многие хирурги [17, 19, 20—23] стали отдавать приоритет использованию тактики программированного многоэтапного хирургического лечения в соответствии с концепцией Damage Control (контроль повреждения). Однако относительно целесообразности и эффективности применения тактики Damage Control среди хирургов существуют противоречивые мнения. Скептицизм D. Anjaria и соавт. [19] к данной концепции обусловлен отсутствием статистически достоверных различий в результатах лечения таких больных по сравнению с применением традиционной хирургии. D. Marc и соавт. [20], не оспаривая целесообразность применения и эффективность тактики Damage Control в конкретной клинической ситуации, допускают возможность выполнения одноэтапных радикальных операций с формированием первичного толстокишечного анастомоза.
Таким образом, споры по ключевым вопросам относительно выбора альтернативной хирургической тактики, оптимального метода оперативного вмешательства и отсутствия унифицированного лечебно-тактического алгоритма при ПОК и ТРОК свидетельствуют об актуальности данной проблемы и диктуют необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения ПОК различного генеза и ТРОК в условиях многопрофильного стационара.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 93 больных с ПОК разного генеза и ТРОК, осложненными гнойно-каловым перитонитом различной степени распространенности, находившихся в городской больнице №1 Баку и учебно-хирургической клинике, являющимися клиническими базами кафедры хирургических болезней №1 Азербайджанского медицинского университета. Возраст больных составил 24—85 лет, 19 (20,4%) больных были старше 60 лет. Мужчин было 66 (70,9%), женщин — 27 (29%). Спонтанные перфорации ободочной кишки констатированы у 70 (75,3%) больных, травматические разрывы ободочной кишки — у 22 (23,6%). У 1 (1,1%) больного в возрасте 32 лет, страдающего психическими отклонениями, причину перфорации ректосигмоидного отдела ободочной кишки выяснить не удалось. Диагностический алгоритм включал клинико-лабораторные и современные неинвазивные и минимально инвазивные эндоскопические и эндовидеохирургические технологии (УЗИ, КТ-колоноскопия, лапароскопия). В зависимости от нозологических причин ПОК больных разделили на 3 клинические группы. В 1-ю группу вошли 43 (46,2%) больных, у которых ПОК была вызвана РОК. В соответствии с классификационными критериями, характеризующими клиническую стадию РОК, которые предложили Б.Е. Петерсон и Н.Н. Блохин (1979), и методическими рекомендациями по лечению злокачественных новообразований (1985), а также Международной классификацией по системе TNM (1997), среди 43 больных IIIб стадия рака (T4N2M0) констатирована у 26 (60,5%), IV (T4N2M1) — у 17 (39,5%). В течение до 24 ч с момента клинической манифестации «внутрибрюшной катастрофы» госпитализированы 12 (27,9%) больных, от 24 до 48 ч — 22 (51,2%); 9 (20,9%) больных поступили в клинику в сроки, превышающие 2 сут от начала заболевания.
Во 2-ю группу включили 27 (29%) больных, у которых причиной ПОК явился ЯК. При этом язвенное поражение правой половины ободочной кишки отмечено у 3 (11,1%) больных, левой — у 24 (88,9%). У всех этих пациентов течение заболевания было хроническим рецидивирующим и характеризовалось сменой периодов обострений и ремиссий. Длительность язвенного анамнеза до 5 лет зарегистрирована у 8 больных, до 8 лет — у 19. Все пациенты находились под наблюдением колопроктологов и получали иммуносупрессивную, цитостатическую и биологическую терапию. У 13 (48,1%) из 27 пациентов отмечена «гормональная резистентность». В интервале до 24 ч с начала картины «острого живота» госпитализированы 9 (33,3%) больных, от 24 до 36 ч — 13 (48,1%), от 36 до 48 ч — 5 (18,5%).
Третью группу составили 22 (23,7%) больных, у которых разрыв ободочной кишки возник вследствие закрытой травмы живота (ЗТЖ). В сроки до 3 ч с момента ЗТЖ в клинику поступили 6 (27,3%)больных, от 3 до 6 ч — 13 (59,1%), от 6 до 12 ч — 3 (13,6%).
У 33 (76,7%) из 43 больных с РОК перфорация кишечной стенки произошла непосредственно в зоне роста опухоли, у 1 из них прободение сопровождалось массивным кишечным кровотечением. У 10 (23,3%) пациентов зона перфорации локализовалась проксимальнее места опухолевого поражения левой половины ободочной кишки (диастатическая перфорация). Среди 33 больных с ПО рак правой половины ободочной кишки выявлен у 8, поперечной ободочной кишки — у 2, левой половины — у 23. Диастатический (дилатационный) разрыв (ДР) престенотических сегментов у всех 10 пациентов возник при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки. Следует отметить, что у 2 из 27 больных ЯК наблюдали множественные перфорации при диффузном поражении правых сегментов ободочной кишки. У 10 из 22 больных с ЗТЖ разрыв ободочной кишки сочетался с повреждениями других органов брюшной полости (n=8) и черепно-мозговой травмой (n=2). Структура, частота перфорации и разрыва ободочной кишки и распространенность перитонита в зависимости от этиологии основного заболевания представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Структура нозологических причин и частота локализации перфорации и травматического разрыва ободочной кишки
| Нозологические причины перфорации ободочной кишки | Локализация перфорации | Итого | ||
| правый гемиколон | поперечная ободочная кишка | левый гемиколон | ||
| Стенозирующий рак ободочной кишки | 8 | 2 | 33 | 43 (46%) |
| Язвенный колит | 4 | 5 | 18 | 27 (29%) |
| Закрытая травма живота | 1 | 6 | 15 | 22 (24%) |
| Всего | 13 | 13 | 66 | 92 (99%) |
Примечание. Здесь и в табл. 2 не включен 1 (1,1%) больной, у которого причина перфорации ректосигмоидного отдела ободочной кишки не установлена.
Таблица 2. Распространенность гнойно-калового перитонита в зависимости от нозологических причин перфорации и травматического разрыва ободочной кишки
| Распространенность перитонита | Рак ободочной кишки | Неязвенный колит | Закрытая травма живота | Итого |
| Местный | 9 | 4 | 5 | 18 (19%) |
| Диффузный | 23 | 10 | 10 | 43 (47%) |
| Распространенный | 11 | 13 | 77 | 31 (34%) |
| Всего | 43 | 27 | 22 | 92 (100%) |
У всех больных клиническая картина ПОК и ТРОК характеризовалась явлениями перитонита различной степени распространенности, признаками синдрома системной воспалительной реакции (ССВР — SIRS) с манифестацией абдоминального сепсиса (АС) у 67 (72%) из них.
Идентификация АС основывалась на критериях, предложенных консенсусом Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM,1992) с учетом триады признаков:
1) наличие интраабдоминальной инфекции;
2) выявление не менее 2 признаков ССВР-SIRS;
3) наличие клинико-лабораторных показателей органной дисфункции (полиорганная недостаточность) [25].
У 23 (24,7%) пациентов клинико-лабораторные проявления ССВР (SIRS) характеризовались отсутствием АС. У 2 больных в клинической симптоматике ПОК доминировали признаки массивного внутрибрюшного кровотечения. Для оценки тяжести ТРОК использовали классификацию С.Д. Шеянова [18], в соответствии с которой малые разрывы (до 1/3 окружности ободочной кишки) отмечены у 7 пострадавших, средние (до 1/2 окружности ободочной кишки) — у 4, обширные (более 1/2 окружности ободочной кишки) — у 11. Оценку тяжести состояния больных и степени органных дисфункций выполняли согласно современной диагностической концепции на основании балльной градации с помощью шкал АРАСНЕ II и Мангеймского перитонеального индекса (MPI) [26]. Ранжирование больных в зависимости от клинической градации ССВР (SIRS) и тяжести АС проводили с учетом рекомендаций Третьего международного консенсуса дефиниции сепсиса и септического шока [27]. Интегральная оценка тяжести клинического течения ПОК и ТРОК с помощью балльной градации MPI и APACHE II в до- и послеоперационный (1-е сутки) период свидетельствовала о наличии органной дисфункции у 67 больных. Характеристика больных в зависимости от клинической градации ССВР (SIRS) и степени тяжести АС и динамика показателей балльной оценки АС в до- и в послеоперационный период представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Характеристика больных в зависимости от клинической градации синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и степени тяжести абдоминального сепсиса
| Степень тяжести абдоминального сепсиса | Число больных |
| SIRS-0 | 23 (25,6%) |
| SIRS-1 | 38 (42,2%) |
| SIRS-2 | 29 (32,2%) |
| Всего | 90 (100%) |
Примечание. В таблицу включены только оперированные больные.
SIRS-0 — абдоминальный сепсис отсутствует, SIRS-1 — абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией, SIRS-2 — абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью.
Таблица 4. Динамика показателей выраженности синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и степени тяжести абдоминального сепсиса в пред- и послеоперационный период, баллы
| Шкальные (балльные) системы | Этапы исследования | ||||||||
| до операции | после операции | ||||||||
| 1-е сутки | 3-и сутки | ||||||||
| SIRS-0 (n=23) | SIRS-1 (n=39) | SIRS-2 (n=28) | SIRS-0 (n=23) | SIRS-1 (n=39) | SIRS-2 (n=28) | SIRS-0 (n=23) | SIRS-1 (n=39) | SIRS-2 (n=28) | |
| MPI | 16,3±1,4 | 27,5±1,5 | 32,5±0,9 | 15,3±2,7 | 23,7±1,4 | 28,7±1,4 | 12,5±4,9 | 14,5±0,3 | 15,5±0,4 |
| APACHE II | 15,9±0,6 | 27,7±0,6 | 28,9±0,9 | 14,8±0,9 | 25,9±0,5 | 26,4±0,7 | 11,6±0,3 | 13,1±2,2 | 14,5±0,3 |
Нами модифицирована методика наложения концевой плоской колостомы, суть которой заключается в формировании стомального отверстия путем применения непрерывного сквозного слизисто-кожного шва по всей окружности циркулярной раны1 (рис. 1). Для профилактики бактериальной контаминации во время операции разработана и апробирована методика интраоперационного лаважа ободочной кишки и сконструирована новая модель ирригационно-аспирационного устройства2 (рис. 2). В основу конструкции устройства положен принцип синхронно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в 3 режимах: ирригации, аспирации, ирригации и аспирации. Суть разработанной методики и результаты ее клинического применения нашли отражения в наших предыдущих публикациях [28, 29]. Схематическое изображение аппаратно-управляемого кишечного лаважа, проводимого с помощью вакуумного аспирационно-ирригационного устройства, представлено на рис. 3.
Рис. 1. Схематическое изображение плоской колостомы, сформированной путем наложения непрерывного сквозного слизисто-кожного шва.
Рис. 2. Общий вид вакуумного-аспирационно-промывного устройства.
Рис. 3. Схематическое изображение кишечного лаважа через колостомы.
1 — трубка для аспирации; 2 — трубка для инсуффляции антисептических растворов; 3 — колостома.
Оперативное вмешательство выполнено у 90 (96,8%) из 93 больных. Состояние 3 больных в возрасте старше 75 лет с перфорацией опухоли слепой (у 1) и сигмовидной ОК (у 1), и неспецифической язвы ободочной кишки (у 1) расценено как неоперабельное вследствие запущенности патологического процесса и поздней госпитализации, у 2 из них перфорация опухоли сигмовидной ОК (у 1) и неспецифической язвы ректосигмоидного отдела (у 1) сочеталась с профузным кишечным кровотечением. Эти больные умерли без операции в результате прогрессирующего гнойно-калового перитонита, осложненного АС (1 из них на фоне острой кровопотери) через 2 ч после поступления в клинику. В послеоперационном периоде проводили многокомпонентную интенсивную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и заместительную терапию, направленную на адекватную коррекцию метаболических нарушений, профилактику гнойно-септических осложнений и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При MPI более 25 баллов у 9 больных выставляли показания к выполнению программированной релапаротомии и этапной санации брюшной полости. По показаниям в качестве экстракорпоральной детоксикации проводили плазмаферез.
Статистическую обработку полученных данных проводили непараметрическим методом с вычислением критерия Пирсона (χ2). Критерием статистической достоверности результатов считали p<0,05.
Результаты
Операция произведена у 41 (95,3%) из 43 больных РОК, осложненным ПО (у 33) и ДР (у 10) ободочной кишки. У всех 7 больных с ПО правой половины ободочной кишки выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием первичного илеотрансверзоанастомоза у 3, наложением двуствольной раздельной илеотрансверзостомы по Лахею у 2, выведением терминальной илеостомы у 2. У 2 больных с ПО поперечной ободочной кишки произведена резекция пораженного сегмента с формированием двуствольной трансверзостомы. Среди 22 больных с ПО левой половины ободочной кишки резекцию сигмовидной ободочной кишки по Гартману выполнили у 14, левостороннюю гемиколэктомию по Гартману — у 5, резекцию сигмовидной ободочной кишки с формированием У-образного терминолатерального колоколоанастомоза с выведением проксимальной колостомы — у 3. Умерли 11 (35,5%) из 31 больного с ПО различных сегментов ободочной кишки после операции.
Среди 10 больных с ДР резекция сигмовидной (у 4) и нисходящей ободочной кишки (у 1) произведена у 5, а участки перфорации слепой (у 2) и восходящей (у 3) ободочной кишки выведены на переднюю брюшную стенку по типу пристеночной цеко- и асцендостомы, из этих больных умерли двое. У 3 больных объем операции сводился к ушиванию перфоративного отверстия ободочной кишки с формированием проксимальной колостомы, у 2 — к выведению участка ДР ободочной кишки на брюшную стенку в виде колостомы. Умерли 4 больных. Послеоперационная летальность при ДР ободочной кишки составила 60% (умерли 6 из 10 больных). Таким образом, при ПО (n=31) и ДР (n=10) ободочной кишки радикальные операции выполнены у 36 больных. Послеоперационная летальность составила 36,1% (n=13). Послеоперационная летальность при ПО и ДР ободочной кишки составила 41,5% (умерли 17 из 41 больного). Общая летальность составила 44,1% (n=19).
Среди 27 больных с ПОК, обусловленной ЯК, оперированы 26. При этом правосторонняя гемиколэктомия с наложением терминальной илеостомы выполнена у 3, левосторонняя с формированием одноствольной трансверзостомы — у 2. У 8 больных перфоративное отверстие ободочной кишки использовано в качестве пристеночной колостомы. У 5 больных выполнено ушивание перфорации ободочной кишки с выведением терминальной илеостомы. У 8 пациентов произведена резекция участка перфорации с формированием одноствольной колостомы. После радикальных операций умерли 5 больных, после паллиативных — 7. Послеоперационная летальность при ПОК у больных с неспецифическим ЯК составила 46,1% (умерли 12 из 26 больных), общая летальность — 48,1% (умерли 13 из 27 больных).
Из 22 больных с травматическим разрывом ободочной кишки ушивание участка разрыва выполнено у 8 пациентов с повреждением правой трети поперечной (у 4) и сигмовидной (у 4) ободочной кишки, которое дополнено формированием колостомы у 5, экстериоризацией у 2, экстериоризацией и колостомией у 1. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза произведена у 2 больных. У 9 больных с подкожным разрывом сигмовидной ободочной кишки осуществлена резекция поврежденного сегмента с формированием первичного анастомоза и превентивной колостомы у 2, наложением одноствольной сигмостомы у 7. У 2 больных с травматическими разрывами слепой (у 1) и сигмовидной (у 1) ободочной кишки участки разрыва выведены на переднюю брюшную стенку в виде пристеночной цеко- и сигмостомы. У 1 больного во время лапаротомии, выполненной по поводу ЗТЖ, была допущена диагностическая ошибка — разрыв нисходящей ободочной кишки выявлен при релапаротомии, произведенной на 3-и сутки после первой операции. Несмотря на проводимые меры (колостомия, лаваж и дренирование брюшной полости, поликомпонентная инфузионно-детоксикационная и антибактериальная терапия), больной умер при явлениях прогрессирующего перитонита и АС. У больного, 32 года, страдающего психическими отклонениями, сформирована сигмостома по поводу перфорации ректосигмоидного отдела ободочной кишки неизвестной этиологии. Необходимо отметить, что у 11 (50%) из 22 пациентов с ТРОК оперативные вмешательства сопровождались удалением поврежденного сегмента ободочной кишки. При этом лучшие результаты достигнуты при выполнении резекции ободочной кишки с формированием колостомы. В этой группе умерли 3 больных.
Послеоперационная летальность при травматической ПОК составила 31,8% (умерли 7 из 22 больных). Структура оперативных вмешательств, выполненных у больных с ПОК, и их результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Структура оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией и травматическим разрывом ободочной кишки и их результаты
| Вид операции | Перфорация | Рак ОК | Неспецифический язвенный колит | Закрытая травма живота | Число умерших | |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 7 | 3 | 2 | 3 | ||
| Резекция поперечной ОК с формированием двуствольной трансверзостомы | 2 | — | — | 1 | ||
| Первичная резекция сигмовидной ОК | 4 | — | 2 | 3 | ||
| Резекция сигмовидной ОК по Гартману | 14 | 8 | 7 | 10 | ||
| Первичная резекция нисходящей ОК | 1 | — | — | — | ||
| Левосторонняя гемиколэктомия по Гартману | 5 | 2 | — | 4 | ||
| Резекция сигмовидной ОК с формированием У-образного термино-латерального анастомоза и проксимальной колостомы | 3 | — | — | — | ||
| Ушивание перфорационного отверстия, илеостомия | — | 5 | — | 2 | ||
| Ушивание перфорационного отверстия, колостомия | 3 | — | 5 | 4 | ||
| Ушивание перфорационного отверстия, экстраперитонизация пораженного сегмента | — | — | 2 | — | ||
| Ушивание перфорационного отверстия, экстраперитонизация, пораженного сегмента ОК, колостомия | — | — | 1 | — | ||
| Выведение участков перфорации ОК на брюшную стенку | 2 | 8 | 3 | 9 | ||
| Всего | 41 | 26 | 22 | 36 | ||
Примечание. ОК — ободочная кишка. В табл. 5 и 6 не включен 1 больной, которому выполнена сигмостомия по поводу перфорации ректосигмовидного отдела ОК неизвестной этиологии.
Обсуждение
У 23 (25,6%) из 90 оперированных больных гнойно-каловый перитонит сопровождался характерными клинико-лабораторными признаками ССВР (SIRS) без органной дисфункции, у 67 (74,4%) — АС с органными дисфункциями различной степени тяжести. Удельный вес радикальных оперативных вмешательств составил 66,7%, при этом в 68,3% случаев были выполнены резекции (гемиколэктомии) ободочной кишки с формированием колостомы. По сведениям многих авторов [3, 8, 10], при РОК, осложненном ПОК, частота радикальных операций с формированием колостомы составляет 46,7—68,7%. В общей структуре оперативных вмешательств, выполненных нами, частота радикальных операций в зависимости от нозологических причин ПОК, составила при РОК 87,8%, при неспецифическом ЯК 50%, при ТРОК 50%. При этом послеоперационная летальность составила 41,5, 46,1 и 31,8% соответственно (табл. 6).
Таблица 6. Показатели летальности при перфорации и травматических разрывах ободочной кишки
| Общее число оперированных больных (n=89) | Летальность, % | |
| послеоперационная | общая | |
| Рак ободочной кишки (n=41) | 41,5 | 44,1 |
| Неспецифичесий язвенный колит (n=26) | 46,1 | 48,1 |
| Закрытая травма живота (n=22) | 31,8 | 31,8 |
Обращает на себя внимание тот факт, что при прочих равных условиях (перитонит, пожилой и старческий возраст, исходно тяжелый коморбидный статус) у больных с ПО и ДР ОК летальность после радикальных операций (36,1%) намного ниже, чем после паллиативных (80%) (p<0,05). О высокой послеоперационной летальности, варьирующей от 32,1 до 87,5%, свидетельствуют наше предыдущее сообщение и данные литературы [1, 5, 7—10, 28].
Результаты нашего исследования показывают, что при ПОК оперативные вмешательства, выполняемые с удалением пораженных участков ободочной кишки, сопровождаются статистически значимо низким уровнем послеоперационной летальности (умер 21 (35%) из 60 больных) по сравнению с таковыми при проведении паллиативных операций (умерли 15 (50%) из 30 больных) (p<0,05). У всех больных, перенесших паллиативные операции, констатированы диффузный и распространенный гнойно-каловый перитонит, являющийся одним из важнейших негативных факторов, существенно ограничивающих показания к выполнению радикальных операций, удельный вес которых в общей структуре оперативных вмешательств составил 66,7%. Следует отметить, что выполненное при РОК (у 3) и ЯК (у 5) ушивание участков перфорации, которое сейчас считается порочным оперативным вмешательством, носило вынужденный характер, поскольку производилось у больных, крайняя степень тяжести состояния которых не позволила выполнить им патогенетически обоснованные радикальные операции.
Представляется, что в условиях многопрофильного хирургического стационара применение общепризнанных радикальных операций в объеме субтотальной или тотальной колэктомии при изолированном ЯК, осложненном ПОК, вряд ли будет обоснованным и оправданным. Согласно данным литературы [12], при изолированном поражении отдельных участков ободочной кишки допустимо выполнение резекции или гемиколэктомии, что нашло отражение и в нашей работе. Общепризнанным приоритетом хирургической тактики при травматической ПОК является резекция поврежденного сегмента ободочной кишки. При этом выбор способа завершения оперативного вмешательства (формирование первичного анастомоза или колостомы) строго индивидуален и дифференцирован с учетом локализации повреждения, степени бактериальной контаминации брюшной полости, распространенности перитонита, коморбидного статуса и возраста пациента.
Таким образом, оперированы 90 (96,8%) из 93 больных с ПОК различного генеза. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения развились у 13 (14,4%) больных: абсцесс полости малого таза у 1, параколостомические абсцессы у 5, параколостомическая флегмона у 4, нагноение послеоперационной раны у 3. Умерли 36 больных. Послеоперационная летальность составила 40%. Еще 3 пациента умерли без операции. Общая летальность составила 41,9% (умерли 39 из 93 больных). Причинами смерти явились абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (у 34), острая кровопотеря и геморрагический шок тяжелой степени (у 2), тромбоэмболия легочной артерии (у 3).
Результаты нашего исследования показывают, что между уровнем послеоперационной летальности и тяжестью исходного состояния больных имеется коррелятивная связь, о чем свидетельствует доминирующая частота полиорганной недостаточности в общей структуре причин летальных исходов. Это подтверждается тем, что до операции исходная тяжесть состояния 67 (74,4%) из 90 больных соответствовала 27 баллам и выше по шкале APACHE II. При этом АС с моноорганной дисфункцией (SIRS-1) отмечен у 38 (42,2%) больных, АС с ПОН (SIRS-2) — у 29 (32,2%) (см. табл. 4).
Выводы
1. Гнойно-каловый перитонит, развивающийся при ПОК и ТРОК, сопровождался характерными клинико-лабораторными признаками ССВР без органной дисфункции (SIRS-0) у 23 (25,6%), АС с моноорганной дисфункцией (SIRS-1) у 38 (42,2%), АС с полиорганной недостаточностью (SIRS-2) у 29 (32,2%).
2. Методом выбора оперативного вмешательства при ПОК и ТРОК является резекция пораженного (поврежденного) сегмента ободочной кишки с формированием колостомы, которая позволяет достичь лучших непосредственных результатов.
3. При ДР ободочной кишки у больных операбельным раком оптимальным вариантом хирургической тактики является ее резекция вместе с опухолью с формированием первичного анастомоза и превентивной колостомы с использованием сегмента ободочной кишки с участком ДР.
4. Радикальные оперативные вмешательства, выполняемые с удалением пораженных (поврежденных) сегментов ободочной кшки у больных с ПОК и ТРОК, сопровождаются достоверно более низкой летальностью по сравнению с таковой при проведении паллиативных (симптоматических) операций.
5. Паллиативные операции в объеме ушивания перфорации с формированием проксимально наложенных илео-, колостомы или выведения пораженных сегментов ободочной кишки на брюшную стенку, сопровождаются высокой летальностью (55,5%) и должны применяться по ограниченным показаниям у тяжелобольных.
6. Послеоперационная летальность при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией кишечной стенки, составила 41,5%, при перфорации неспецифической язвы ободочной кишки — 46,1%, при ТРОК — 31,8%. Общая послеоперационная летальность составила 40%.
7. Применяемая нами методика интраоперационного лаважа ободочной кишки способствовала снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений более чем в 2 раза — с 29,4% [29] до 14,4%.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Удостоверение на рационализаторское предложение №332, выданное БРИЗ Азербайджанского медицинского университета от 13.10.97.
2Патент Центра национальной патентной экспертизы Комитета науки и техники Азербайджанской Республики №20010025 от 11.01.01.