Введение

В медицинском сообществе прошедший 2020-й год ассоциируется с появлением и распространением нового вируса SARS-Cov-2, бросившего вызов всей системе мирового здравоохранения. Вспышка пандемии не обошла стороной ни одну из социальных сфер, а ее тяжелое течение с явлениями вирусной пневмонии привело к быстрому заполнению всех стационаров пациентами, зараженными коронавирусной инфекцией COVID-19 [1, 2]. Клиническая картина заболевания разнообразна. Так, по результатам эпидемиологических исследований подавляющее большинство (80,9%) жалуется на лихорадку, сухой кашель, потерю обоняния, при этом до 12% инфицированных вообще не имеют никаких симптомов [3]. В то же время у 14% пациентов отмечается тяжелое течение заболевания, сопровождающееся развитием двусторонней пневмонии и требующее госпитализации, а в 5% случаев оно приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома и требует интенсивной терапии в условиях отделения реанимации [3, 4]. Особенности патогенеза, связанные с повреждением альвеолярных клеток, имеющих рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа, объясняют наиболее частое поражение легких как основного органа-мишени [4—6]. При этом морфологически развивается диффузное альвеолярное повреждение, характерное для вирусной пневмонии, отличающееся более выраженным поражением микроциркуляторного русла с альвеолярно-геморрагическим синдромом и склонностью к формированию тромбов [7].

По мере накопления клинического опыта сформированы категории населения с высоким риском заражения и смерти от тяжелого течения заболевания и последующих осложнений. Наиболее часто болеют люди пожилого возраста (старше 65 лет), имеющие ожирение, сахарный диабет, а также хронические заболевания сердца, печени и почек [8]. Отдельную группу повышенного риска представляют пациенты с онкологическими заболеванеиями. Общее истощение и иммунодефицитные состояния при несоблюдении адекватных противоэпидемических мероприятий значительно повышают вероятность заражения и тяжелого течения пневмонии [9]. С учетом этого для пациентов с установленным онкологическим диагнозом в срочном порядке были разработаны и внедрены новые рекомендации по ведению и специализированному лечению в условиях пандемии [9—11]. Однако с ростом количества инфицированных и выздоровевших проблема выбора тактики лечения новообразований, обнаруженных во время или после перенесенной COVID-19-пневмонии, набирает все большую актуальность. Особый интерес представляет выявленный рак легкого, который подлежит радикальному хирургическому лечению. Длительное течение пневмонии с общим истощением и последствиями вирусного поражения легочной паренхимы не может не отразиться на общих и функциональных показателях больного, что требует разработки отдельных подходов по диагностике и лечению. В связи с этим нам представляется актуальным поделиться собственным опытом и результатами лечения таких пациентов.

Цель работы — оценить особенности предоперационной подготовки и результаты хирургического лечения пациентов с диагностированным раком легкого после перенесенной COVID-19-пневмонии.

Материал и методы

В условиях пандемии COVID-19 в период с июня 2020 г. по январь 2021 г. в хирургическом торакальном отделении ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» хирургическое лечение получили 7 пациентов с немелкоклеточным раком легкого после ранее перенесенной вирусной пневмонии. Возраст больных варьировал от 52 до 67 лет. Большинство пациентов (5 человек) были мужчины.

Диагноз «новая коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 и осложненная двусторонней пневмонией», устанавливали на основании результатов ПЦР-диагностики и данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки. В зависимости от степени поражения легочной ткани по результатам СКТ у четверых пациентов отмечалось КТ2 (50%), у троих КТ3 (75%). Все получали лечение в условиях специализированного стационара, в трех случаях потребовалась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации с проведением неинвазивной искусственной вентиляции легких. Среднее количество койко-дней пребывания в «ковидном госпитале» составило 28±6,2 суток, средний срок пребывания в отделении реанимации — 14±4,1 дня.

Новообразование легкого у троих пациентов было выявлено в период лечения COVID-19-пневмонии, верификация получена путем биопсии при бронхоскопии. В четырех случаях опухоль заподозрена при контрольной СКТ в виде периферической тени на фоне разрешающейся пневмонии, что потребовало трансторакальной биопсии. По гистотипу у троих пациентов установлен плоскоклеточный рак, в четырех случаях обнаружена аденокарцинома. Стадия заболевания IA выявлена у одного пациента, в двух случаях IB, в одном IIA, у троих пациентов установлена стадия IIB. Все имели одно и более сопутствующее заболевание (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет). На амбулаторном этапе проводился стандартный объем обследований, дополнительно всех осматривали пульмонолог, нутрициолог, реабилитолог. Степень анестезиологического риска оценивали по шкале ASA: III (5 человек), IV (2 человека). Объем хирургического вмешательства включал боковую миниторакотомию, расширенную лобэктомию. В послеоперационном периоде оценивали количество и степень выраженности осложнений, а также длительность пребывания в стационаре.

Результаты и обсуждение

Неуклонное распространение вируса среди популяции сформировало новую модель «постковидного пациента», это продиктовано появлением особенностей в диагностике и лечебной тактике, прежде всего у больных онкологическиими заболеваниями, которые перенесли COVID-19-пневмонию. Одними из первых со сложностями в диагностике у данной категории пациентов столкнулись онкологи и торакальные хирурги амбулаторного звена, после того как появился значительный прирост обращений пациентов с рентгенологическими изменениями, схожими по своим особенностям с периферическим раком легкого. Описанные очаги, участки консолидации и матовости, сохраняющиеся после перенесенной вирусной пневмонии, индивидуальны и не имеют четкого периода разрешения. Согласно результатам исследований после тяжелого течения заболевания изменения различной степени выраженности могут сохраняться до 6 месяцев [12, 13]. В нашем случае за отчетный период было проанализировано восемь пациентов после COVID-19-пневмонии с клинико-рентгенологическим подозрением на опухоль легкого. При контрольном СКТ-исследовании через 3 месяца после выписки из «ковидного» госпиталя у всех больных сохранялась картина периферического новообразования без четких границ с центральным солидным компонентом и явлениями матовости по краю. В связи с отсутствием рентгенологической динамики и онконастороженностью была выполнена трансторакальная биопсия под контролем СКТ. По результатам исследования в четырех случаях выявлен рак легкого, у остальных пациентов морфологическая картина соответствовала пневмонии в стадии разрешения. При динамическом наблюдении тенденция к разрешению была отмечена только через пять месяцев после клинического выздоровления. Эта особенность специфична, требует анализа результатов рентгенологического исследования за весь период болезни и должна учитываться при проведении дифференциальной диагностики у данной категории больных.

В случае верификации рака легкого при предоперационной подготовке на первый план выходит состояние физического и функционального статуса. Длительное течение пневмонии с пребыванием организма в хронической и изнурительной гипоксии приводит к резкому снижению двигательной активности, при этом в случае тяжелого течения заболевания для улучшения дыхания многие пациенты помещаются в прон-позицию [14]. Подобная тактика оправдана, так как доказано, что она улучшает вентиляцию и перфузию легких. Однако дополнительным аспектом проблемы является развитие слабости, атрофии, утрата мышцами волокон 1-го типа, снижение активности окислительных ферментов и, как следствие, расстройство окислительно-восстановительного статуса. В результате у пациентов снижаются мышечная сила и выносливость, увеличивается утомляемость мышц, что в итоге приводит к развитию дисфункции дыхательной и скелетной мускулатуры. В итоге на момент выписки из стационара пациент в силу значительной астенизации становится функционально неоперабельным и требует восстановительной реабилитации, в том числе легочной [14].

В нашем случае у троих пациентов через месяц после тяжелого течения пневмонии и длительного нахождения в палате интенсивной терапии наблюдался значительный дефицит массы тела (не менее 20%) и низкие показатели спирометрии (ФЖЕЛ <50%, ОФВ1 <2, или менее 50% от должной величины). В связи с высоким риском осложнений специализированное лечение было отложено, а пациентам потребовался курс реабилитации, включающий коррекцию белково-энергетической недостаточности. На протяжении месяца больные амбулаторно занимались с реабилитологом, получали нутритивную поддержку и после достижения необходимых показателей были прооперированы в радикальном объеме. Нормализация функционального статуса затянула сроки начала специализированного лечения, однако позволила расширить возможности не только хирургических, но и комбинированных вариантов противоопухолевой терапии.

Доказанной патогенетической особенностью течения COVID-19-инфекции является расстройство реологических свойств крови и склонность к тромбообразованию [15, 16]. Согласно действующим рекомендациям все пациенты после выписки из стационара продолжали антикоагулянтную терапию в профилактической дозировке на протяжении месяца. В нашем случае с учетом выявленного онкологического заболевания и двойного риска тромбообразования прием таблетированных форм антикоагулянтов прямого действия продолжался до момента госпитализации на хирургическое лечение, а в условиях отделения пациентов переводили на инъекции низкомолекулярного гепарина с подкожным введением [16]. После выписки мы рекомендовали продолжить профилактику тромбоэмболических осложнений, как минимум, на протяжении месяца. Учитывая научный интерес и уникальность пациентов, проводился дополнительный амбулаторный мониторинг их состояния. По данным на январь 2021 г., ни в одном из случаев не развилось осложнение, связанное с тромбообразованием.

Объем оперативного вмешательства выбирали исходя из стадии и распространенности опухолевого процесса. Так, было выполнено по две верхние и нижние лобэктомии справа, по одной верхней и нижней лобэктомии слева, а одному пациенту осуществили среднюю лобэктомию справа. Все операции сопровождались системной медиастинальной лимфодиссекцией. На этапах периоперационного периода для сопровождения пациентов применяли элементы ускоренного восстановления, включающие продолжение нутритивной поддержки в стационаре, применение мультимодальных схем анальгезии после операции с исключением наркотических анальгетиков и раннюю активизацию с удалением дренажей и катетеров. Выбранная тактика обусловлена особенностями ведения пациентов, установленными в отделении, и не являлась специфичной для пациентов, перенесших вирусную пневмонию.

Послеоперационные осложнения были зафиксированы в двух случаях и касались продленного сброса воздуха по плевральному дренажу. В одном случае сброс сохранялся на протяжении двух суток, у второго пациента — до пяти дней. Факторами, объединяющими этих пациентов, являлись перенесенная тяжелая двусторонняя пневмония с объемом поражения легочной ткани до 75% и длительная респираторная поддержка в условиях отделения реанимации. Использование в формулировке диагноза словосочетания «новая коронавирусная инфекция» свидетельствует об отсутствии достаточного материала по изучению отдаленных последствий перенесенной пневмонии, что позволяет нам предположить возможную связь морфологических последствий в легочной ткани и послеоперационных осложнений, связанных с нарушением аэростаза [17]. Среднее количество койко-дней нахождения пациентов в отделении составило 12±3,2 суток, летальных случаев не зафиксировано.

Заключение

В настоящее время онкологическое сообщество продолжает накапливать опыт по изучению особенностей диагностики и лечения больных раком легкого после перенесенной COVID-19-пневмонии. Полученные нами результаты из-за небольшого числа пациентов не позволяют сделать статистически достоверные выводы, однако даже на малой выборке вырисовываются проблемы, характерные для этой категории больных. Патогенетические особенности нового вируса в сочетании с онкологическим заболеванием в значительной степени повышают вероятность гибели больного от тромбоэмболических осложнений, что оправданно делает антикоагулянтную терапию обязательной составляющей вне зависимости от вариантов лечения. Возможность отсрочить начало противоопухолевого лечения позволит компенсировать физическое и функциональное истощение, а это сыграет ключевую роль при выборе вариантов специализированного лечения и даст преимущество радикальным методам. Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения после вирусного поражения наглядны и описаны, однако морфологическая картина в разные периоды после выздоровления изучена недостаточно и, по нашему мнению, может являться причиной нарушения аэростаза в послеоперационном периоде. Этот факт необходимо учитывать при выборе вариантов разделения и прошивания паренхимы легкого. Таким образом, становится очевидным появление новой категории пациентов с особенностями диагностики и лечебной тактики, требующими дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.