Введение
Бронхоплевральные осложнения (БПО) — наиболее частая причина неудовлетворительных результатов резекций легких и плеврэктомий [1, 2].
M. Egyud и K. Suzuki [3] проанализировали данные 13 публикаций, посвященных хирургическому лечению туберкулеза. Частота развития эмпиемы с бронхиальным свищом доходила до 6,6% и зависела от объема вмешательства.
Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения БПО после резекций легкого и плеврэктомий путем разработки современных показаний, тактики, техники лечения и методики послеоперационного ведения.
Материал и методы
Проанализированы истории болезней 252 пациентов, у которых развились БПО после частичных резекций легкого и плеврэктомий. В исследование включены пациенты с послеоперационной эмпиемой плевры, причем для более объективной оценки результатов пациентов разделили на две группы: 1-я группа — 138 пациентов с эмпиемой и бронхиальным свищом, 2-я группа — 114 пациентов с эмпиемой без бронхиального свища.
В исследование не включали случаи, когда БПО ликвидировали консервативными или бронхологическими методами лечения, случаи замедленного расправления легкого, которые не потребовали дополнительного дренирования плевральной полости, а также интраплевральные гематомы и хилоторакс без инфицирования.
Статистический анализ фактических данных проведен с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0. Достоверность различия средних определяли при помощи дисперсионного анализа, достоверность различия частот — при помощи критерия χ2 (для таблиц 2×2 — в точном решении Фишера). Различия считали статистически достоверными (статистически значимыми) при p<0,001.
Среди оперированных больных было 159 (63,1%) мужчин и 93 (36,9%) женщины. Доля мужчин в 1-й группе составила 68,1%, во 2-й — 57,0%, p=0,046. Средний возраст 36 лет, в 1-й группе 36,23±1,00 год (данные в виде M±m), во 2-й группе 36,25±1,00 год, различия недостоверны (p=0,987).
Длительность заболевания туберкулезом до оперативного лечения у 58 (23%) пациентов составила >10 лет, у 46 (18,3%) — от 3 до 4 лет, у 58 (23%) — от 1 года до 2 лет, у 28 (11,1%) — <1 года. Средняя продолжительность заболевания в 1-й группе 83,00±7,19 мес, во 2-й группе 81,93±8,86 мес, различия статистически недостоверны (p=0,925).
Первичные операции выполняли по поводу различных форм туберкулеза легких, причем в 61,1% случаев поводом для оперативного лечения был фиброзно-кавернозный туберкулез. Среди других форм туберкулеза показанием к операции служили туберкулемы с распадом — 67 (26,6%) случаев и кавернозный туберкулез — 14 (5,6%). У 13 (5,2%) пациентов БПО развились после плеврэктомии. Различия по формам туберкулеза в 1-й и 2-й группах статистически недостоверны (p=0,201, pм=0,325, pж=0,322).
Осложнения основного процесса выявлены у всех пациентов обеих групп. Дыхательная недостаточность различной степени тяжести отмечена у 205 (81,3%) пациентов, причем у 139 (55,2%) — III степени (p=0,058, pм=0,036, pж=0,483). Частыми осложнениями также были кахексия (52%), кровохарканье или легочное кровотечение (13,1%), острое прогрессирование туберкулеза (15,1%).
Сопутствующие заболевания диагностированы у 243 (96,4%) пациентов. Хронический бронхит и/или хроническая обструктивная болезнь легких были самыми частыми заболеваниями — 186 (73,8%) случаев. Реже встречались болезни сердечно-сосудистой системы — 139 (55,2%) случаев, гепатит различной этиологии или цирроз печени — 85 (33,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта — 49 (19,4%).
БПО чаще развивались после правосторонних вмешательств — 134 (53,2%) случая.
У 63 (25%) больных эмпиема имела субтотальное распространение и занимала >1/2 плевральной полости, а у 167 (66,3%) — она занимала <1/2 объема плевральной полости.
У 96 (38,1%) больных эмпиема локализовалась в куполе плевральной полости. В 55 (21,8%) случаях эмпиема занимала купол и заднекостальную область, у 41 (16,3%) — локализовалась только заднекостально. Реже наблюдали тотальную эмпиему — 22 (8,7%) пациента и наддиафрагмальную локализацию — 16 (6,3%). У 22 (8,7%) пациентов эмпиема локализовалась в междолевой щели по типу «ложной каверны».
У 165 (65,5%) пациентов БПО резекции легких развились в сроки до 1 мес. В более поздние сроки эмпиема плевры возникла у 87 (34,5%) пациентов обеих групп.
Хирургическое лечение БПО выполняли в различные сроки существования эмпиемы. Длительность существования эмпиемы до нашей операции у 55 (21,8%) пациентов составила <1 мес, у 89 (35,4%) — от 1 мес до 1 года, у 57 (22,6%) — от 1 года до 3 лет, у 51 (20,2%) — >3 лет.
Среди 138 пациентов 1-й группы легочная фистула определялась в легочной ткани по линии ее резекции в 45 (32,6%) случаях, формирование множественных легочных свищей различного диаметра по типу «решетчатого легкого» — в 37 (26,8%), дефект культи бронха — в 56 (40,6%). В 1-й группе при наличии дефекта непосредственно в культе бронха диаметр бронхиального свища не превышал 2 мм у 27 (19,6%) пациентов, составил от 2 до 5 мм у 21 (15,2%), >5 мм у 8 (5,8%).
Распространение эмпиемы за пределы париетальной плевры с поражением тканей грудной стенки наблюдали у 60 (23,8%) пациентов обеих групп. Торакальный свищ определен у 34 (13,5%) пациентов, «натечник» грудной стенки — у 19 (7,5%), остеомиелит ребер — у 26 (10,3%) и обширный торакальный дефект — у 17 (6,7%). Таким образом, у 60 пациентов выявлено 96 различных осложнений со стороны грудной стенки.
В 66 (26,2%) случаях, в основном у пациентов с длительностью существования БПО в течение нескольких дней, исследование содержимого плевральной полости не дало роста патогенной флоры. Различными методами из плевральной полости выделили микобактерию туберкулеза у 102 (40,5%) пациентов, сочетание микобактерий туберкулеза и неспецифической микрофлоры выявлено у 80 (31,7%), получен рост только неспецифической флоры у 4 (1,6%).
В обеих группах БПО чаще развивались после оперативных вмешательств в объеме лобэктомии или более (лобэктомия + сегментэктомия, билобэктомия) — 126 (50%) случаев. После сегментэктомий и комбинированных полисегментарных резекций БПО развились у 69 (27,4%) и 40 (15,8%) пациентов соответственно. Еще реже БПО развились после плеврэктомии с декортикацией — 17 (6,8%) случаев.
В 1-й группе 35 пациентам до поступления в нашу клинику выполнили 64 операции для ликвидации БПО. В 28 (43,8%) случаях применяли различные методы закрытой (торакоцентез, видеоторакоскопия) и открытой (торакостомия) санации полости эмпиемы. Различные варианты торакомиопластических операций использовали у 18 (28%) пациентов. В 4 (6%) случаях выполнены реторакотомии с герметизацией легкого. В 8 (12,5%) случаях применяли бронхологические методы окклюзии бронхиального свища. У 1 (1,6%) пациента сохранялся бронхиальный свищ, несмотря на проведенную трансстернальную, трансперикардиальную окклюзию главного бронха.
Во 2-й группе у 9 пациентов выполнено 10 неудачных попыток ликвидации послеоперационной эмпиемы, из них 7 (70%) с помощью торакомиопластических операций.
Хирургическая тактика лечения бронхоплевральных осложнений после резекций легких и плеврэктомий
На этапе подготовки к радикальным оперативным вмешательствам использовали трансторакальное дренирование и видеоторакоскопию с санацией полости эмпиемы. Если несостоятельность шва бронха или легочной ткани развивалась в ранние сроки после резекции легкого, для предотвращения развития гнойного процесса в плевре выполняли видеоторакоскопическую герметизацию легкого или реторакотомию с пневмолизом и ушиванием дефекта легкого.
При локализации уже сформированной толстостенной эмпиемы в куполе плевральной полости или в куполе и заднекостально выполняли торакомиопластику с резекцией ребер над сформированной остаточной полостью, с полным удалением I ребра. Если при этом выявляли дефект легочной ткани, последний ушивали с обязательным проведением лигатуры через мышечный лоскут, состоящий чаще всего из межреберных мышц.
При наличии ограниченной остаточной полости, располагавшейся по передней, латеральной или наддиафрагмальной поверхности и при этом не имевшей тенденции к уменьшению на фоне длительного трансторакального дренирования, выполняли торакомиопластику с минимальной реберной резекцией и использованием лоскутов больших скелетных мышц на сосудистой ножке (чаще всего широчайшей мышцы спины).
В случаях, когда длительное существование эмпиемы приводило к рецидиву и прогрессированию деструктивного туберкулеза легких, формированию необратимых вторичных изменений легочной ткани, а консервативное лечение было неэффективным, выполняли повторную резекцию легкого с плеврэктомией или плевропневмонэктомию.
При тяжелом состоянии пациента и низких функциональных резервах «заключительную» пневмонэктомию выполняли в 2 этапа: первым этапом производили трансстернальную окклюзию главного бронха разрушенного легкого, вторым — плевропневмонэктомию.
Результаты
При хирургическом лечении БПО всего выполнена 451 операция (табл. 1), в том числе в 1-й группе 276, во 2-й — 175. Интраоперационные осложнения в 1-й группе составили 29% (46 осложнений у 40 пациентов). Во 2-й группе этот показатель был ниже более чем в 2 раза и составил 14% (19 осложнений у 16 пациентов). Самым частым интраоперационным осложнением в обеих группах было вскрытие полости эмпиемы при плеврэктомии, плевропневмонэктомии или повторной резекции легкого с плеврэктомией — 51 (20,2%) случай. В 1-й группе у 6 (4,3%) пациентов вскрыт плевральный мешок при выполнении трансстернальной окклюзии культи главного бронха. Ранение крупных сосудов во время выполнения «заключительной» плевропневмонэктомии отмечено у 4 (1,6%) пациентов обеих групп. У 1 (0,4%) пациента 2-й группы при выполнении экстраплевральной торакопластики вскрыт плевральный мешок. Во всех случаях осложнения ликвидированы, интраоперационной летальности в обеих группах не было.
Таблица 1. Виды операций, использованных для лечения бронхоплевральных осложнений после резекций легких и плеврэктомий
| Вид операции | 1-я группа | 2-я группа | Количество операций | p |
| Плевропневмонэктомия | 74 | 57 | 131 | 0,114 |
| Повторная резекция легкого с плеврэктомией | 22 | 11 | 33 | 0,318 |
| Трансстернальная окклюзия главного бронха | 31 | 31 | <0,001 | |
| Реторакотомия с пневмолизом и/или плеврэктомией, ушивание бронхиального свища | 2 | 9 | 11 | 0,004 |
| Торакомиопластика с использованием больших скелетных мышц, ушивание бронхиального свища | 9 | 2 | 11 | 0,133 |
| Торакомиопластика с использованием межреберных мышц | 30 | 35 | 65 | 0,006 |
| Реторакомиопластика с использованием межреберных мышц | 9 | 3 | 12 | 0,248 |
| Реторакомиопластика с использованием больших скелетных мышц, ушивание бронхиального свища | 2 | 2 | 0,374 | |
| Экстраплевральная торакопластика | 35 | 33 | 68 | 0,050 |
| Плеврэктомия с декортикацией | 4 | 3 | 7 | 0,555 |
| Торакостомия | 3 | 7 | 10 | 0,045 |
| Видеоторакоскопия с местной санацией и/или герметизацией легкого | 16 | 4 | 20 | 0,059 |
| Торакоцентез | 28 | 6 | 34 | 0,005 |
| Прочие | 11 | 5 | 16 | 0,362 |
| Всего | 276 | 175 | 451 |
Послеоперационный период у 39 (15,5%) пациентов обеих групп сопровождался развитием 47 различных осложнений. В 1-й группе у 31 (22,5%) пациента зафиксировано 38 осложнений, во 2-й группе у 8 (7%) пациентов — 9 осложнений. В основном это был рецидив эмпиемы плевры — 25 (57,4%) случаев, из них 10 с бронхиальным свищом. Интраплевральное кровотечение отмечено в 4 (8,5%) случаях у пациентов обеих групп. Частыми осложнениями также были прогрессирование туберкулеза (5 случаев), формирование остаточной плевральной полости (2). К редким, единичным осложнениям относились замедленное расправление легкого, стеноз трахеобронхиального анастомоза, плечевой плексит, острый респираторный дистресс-синдром, инфаркт миокарда.
Госпитальная летальность суммарно в обеих группах составила 1,6% (4 случая). В 1-й группе в сроки до 30 дней умерли 2 (1,4%) пациента, во 2-й группе — 1 (0,9%) пациент (табл. 2). Причинами летальности в 1-й группе явились острый инфаркт миокарда и прогрессирование туберкулеза единственного легкого после плевропневмонэктомии, во 2-й группе — развившийся острый респираторный дистресс-синдром также после плевропневмонэктомии. В течение 90 дней после операции умер еще 1 (0,9%) пациент 2-й группы от острого нарушения мозгового кровообращения.
Таблица 2. Результаты хирургического лечения бронхоплевральных осложнений у пациентов 1-й т 2-й групп
| Группа больных | Критерии эффективности | ||||||
| число пациентов | 30-дневная летальность | 90-дневная летальность | эмпиема при выписке ликвидирована | прослежены более 1 года | рецидив эмпиемы после выписки | стойкая ликвидация эмпиемы в отдаленный период с учетом излеченных рецидивов | |
| I | 138 (100%) | 2 (1,4%) | 2 (1,4%) | 133 (96,4%) | 113 (83,1%) из 136 | 11 (9,7%) | 110 (97,3%) из 113 |
| II | 114 (100%) | 1 (0,9%) | 2 (1,8%) | 112 (98,2%) | 101 (90,2%) из 112 | 7 (6,9%) | 98 (97%) из 101 |
| Всего | 252 (100%) | 3 (1,2%) | 4 (1,6%) | 245 (97,2%) | 214 (86,3%) из 248 | 18 (8,4%) | 208 (97,2%) из 214 |
| p | 0,571 | 0,614 | 0,309 | 0,075 | 0,379 | 0,604 | |
При выписке из стационара эмпиема и бронхиальный свищ ликвидированы у 245 (97,2%) пациентов обеих групп, в том числе у 133 (96,4%) пациентов 1-й группы и у 112 (98,2%) пациентов 2-й группы (см. рисунок). Отдаленные результаты изучены в срок от 1 до 15 лет у 113 (83,1%) пациентов 1-й группы и у 101 (90,2%) пациента 2-й группы.
Непосредственные результаты хирургического лечения бронхоплевральных осложнений в 1-й и 2-й группе оперированных.
У 11 (9,7%) пациентов 1-й группы и 7 (6,9%) пациентов 2-й группы в различные сроки наблюдения выявлен рецидив эмпиемы, причем в большинстве случаев в течение первого года наблюдения (у 7 пациентов 1-й группы и 5 пациентов 2-й группы). На момент изучения отдаленных результатов с учетов излеченных нами рецидивов эффективность лечения БПО в обеих группах составила 97,2% (208 из 214 случаев).
Обсуждение
Варианты лечения пострезекционной эмпиемы плевры в значительной степени зависят от наличия или отсутствия бронхиального свища, сроков возникновения и стадии. Согласно рекомендациям рабочей группы Британского общества торакальных хирургов, эмпиема I стадии требует адекватного дренирования и антибиотикотерапии. В II и III стадии эмпиемы применяют хирургическое лечение для более быстрого расправления легкого и устранения осумкований. Лечение эмпиемы без бронхиального свища заключается в адекватном дренировании, внутривенной и внутридренажной антибиотикотерапии с учетом состава микрофлоры и ее резистентности [4]. При наличии ограниченной остаточной плевральной полости в некоторых случаях полное расправление легкого может быть достигнуто френикотрипсией и/или пневмоперитонеумом [5].
Мы использовали пневмоперитонеум в комплексе лечения у 84 (33,3%) пациентов, у 8 (9,5%) из них на фоне дренирования плевральной полости легкое удалось расправить.
Споры относительно эффективности фибринолитической терапии по сравнению с видеоторакоскопической санацией при лечении эмпиемы идут до сих пор. M. Wait и соавт. [6] провели исследование, в котором сравнили дренажное ведение полости эмпиемы со стрептокиназой с видеоторакоскопией. Эффективность видеоторакоспии, по данным авторов, более чем в 2 раза выше (91% против 44%). Аналогичные результаты продемонстрированы в исследованиях, проведенных Petrakis и соавт. [7] и Muhammed и соавт. [8].
Наш опыт использования видеоторакоскопии для местной санации и герметизации легкого был эффективен в 5 (25%) из 20 случаев.
При неэффективности закрытого дренирования, видеоторакоскопии и развитии эмпиемы II и III стадии многие хирурги широко применяют торакостомию [9]. Мы не видели больших преимуществ торакостомии перед закрытыми методами санации и применяли этот метод после резекций легких очень редко.
В большинстве случаев у пациентов с туберкулезом при развитии хронической послеоперационной эмпиемы оптимальным методом лечения является торакопластика. Объем декостации зависит от объема остаточной полости, при этом выполнение 5-реберной торакопластики приводит к уменьшению гемиторакса в среднем на 25%, а 7-реберной — на 50% [10].
Мы использовали преимущественно 3- или 4-реберные торакопластики (67 случаев) или торакомиопластики с применением лоскута широчайшей мышцы спины (13 случаев).
Послеоперационная эмпиема плевры, особенно с бронхиальным свищом, у пациентов, оперированных по поводу туберкулеза, часто требует выполнения сложных, многоэтапных хирургических вмешательств, что нередко сопровождается высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. По данным Д.Е. Омельчук и соавт. [11], изучивших результаты хирургического лечения 720 пациентов фиброзно-кавернозным туберкулезом, чаще других осложнений встречались эмпиема и бронхиальный свищ (68 случаев — 9,4%), при этом эти осложнения были и самой частой причиной смерти пациентов на госпитальном этапе — 16 (57%) из 28 летальных исходов.
Хирургическое лечение БПО после резекций легких, по данным литературы, остается недостаточным и сопровождается высоким уровнем летальности (табл. 3).
Таблица 3. Результаты хирургического лечения бронхоплевральных осложнений после резекций легких
| Референт | Год публикации | Всего пациентов | Число умерших | Число больных, у которых лечение было эффективным |
| J. Regnard [12] | 2000 | 46 | 2 (4,3%) | 35 (76,1%) |
| H. Asamura [13] | 2000 | 7 | 4 (57,1%) | 3 (42,9%) |
| R. Cerfolio [14] | 2002 | 33 | 0 | 24 (72,7%) |
| A. Stefani [15] | 2011 | 26 | 1 (3,8%) | 20 (76,9%) |
| Ш.Н. Худайбергенов [16] | 2012 | 118 | 15 (12,7%) | 103 (87,3%) |
| I. Fournier [17] | 2012 | 17 | 2 (11,8%) | 15 (88,2%) |
| J. Gomez [18] | 2012 | 7 | 2 (28,6%) | 5 (71,4%) |
| O. Fruchter [19] | 2014 | 31 | 4 (13%) | 27 (87,1%) |
| Cardillo [20] | 2015 | 52 | 2 (3,8%) | 43 (82,7%) |
| J. Park [21] | 2015 | 5 | 0 | 4 (80%) |
| Sh. Shinohara [22] | 2016 | 27 | 2 (7,4%) | 25 (92,6%) |
| Y. Chen [23] | 2017 | 11 | 1 (9,1%) | 10 (90,9%) |
| M. Sakuraba [24] | 2017 | 13 | 4 (30,8%) | 10 (77%) |
| P. Scordamaglio [25] | 2017 | 9 | 2 (22,2%) | 3 (33,3%) |
| А. Печетов [26] | 2018 | 53 | 4 (7,5%) | Нет данных |
| Все 15 работ | 455 | 45 (9,9%) | 327 (81,3%) из 402 |
По данным найденных нами 15 публикаций [12—26], эффективность лечения при различных легочных заболеваниях составила 81,3%, а летальность — 9,9%. Однако в большинстве работ, приведенных в табл. 3, авторы проанализировали результаты лечения эмпиемы после частичных резекций и пневмонэктомий совместно. На нашем опыте хирургического лечения БПО у 114 пациентов после пневмонэктомий, выполненных по поводу туберкулеза, описанном нами ранее [27], 30-дневная летальность составила 1,7% (2 случая), а эффективность — 92,1% (105 случаев), и эти показатели были не намного хуже, чем полученные нами же при лечении эмпиемы после резекций легких.
Примененный нами дифференцированный подход к выбору метода санации полости эмпиемы и способу ликвидации бронхиального свища позволил нам снизить летальность до 1,6% (4 случая) и повысить эффективность лечения пациентов этой тяжелой категории по сравнению с данными литературы.
Заключение
Рекомендуемая нами хирургическая тактика лечения БПО, учитывающая сроки возникновения эмпиемы, ее распространенность и длительность существования, применение мини-ивазивных технологий позволяют избежать высокой летальности, характерной для пациентов этой категории и добиться стойкого излечения БПО в отдаленный период в 97,2% случаев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.