Гнойный илиопсоит (лат. — iliopsoitis) представляет собой довольно редкое заболевание, характеризуемое развитием воспалительного процесса бактериальной этиологии в области подвздошно-поясничной мышцы [1—4]. Впервые оно было описано Guillame Mauget de la Motto (1742), а позднее накопленный опыт был проанализирован патриархом отечественной гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецким (1934) [1, 5—7].
Терминология, описывающая это заболевание, весьма разнообразна. В литературе можно встретить такие термины, как «илиопсоит», «псоас-абсцесс», «флегмона Бро», «внутритазовая забрюшинная флегмона». Термин «илиопсоит» наиболее четко отражает характер заболевания, поэтому в обзоре мы будем использовать этот термин.
О редкости этой нозологической формы свидетельствует тот факт, что в Российской Федерации она регистрируется как 1 случай на 10 тыс. хирургических пациентов, в Китае — 12 случаев на 100 тыс. населения [8]. Заболеваемость в Великобритании и США составляет 0,4 случая на 100 тыс. населения [3, 9]. Обращает на себя внимание то, что литература, посвященная данному вопросу, носит преимущественно описательный характер и, как правило, включает небольшое количество наблюдений. Однако нельзя не отметить, что рост числа пациентов с гнойным илиопсоитом в последние годы связан в том числе и с массовым внедрением в хирургическую службу таких высокоинформативных методов, как мультиспиральная компьютерная (МСКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии [9—13].
Сложность клинической диагностики гнойного илиопсоита в значительной степени определяется анатомическими особенностями m. iliopsoas, которая состоит из соединяющихся в области таза двух мышц: m. iliacus и m. psoas major (а также m. psoas minor, которая не является постоянной). В толще мышцы находятся несколько мелких лимфатических узлов, связанных с подвздошными, паховыми, подчревными и поясничными лимфатическими узлами. Их vasa efferentia направляются в gl. lumbales и могут инфицироваться ретроградным путем. Из воспаленных подвздошных лимфатических узлов инфекция может переходить непосредственно на мышцу [1]. Кроме того, рядом расположенные органы брюшной полости и малого таза, сосудистые пучки и нервные сплетения, а также костные структуры определяют многообразие вариантов течения патологического процесса [3, 10, 14]. Зачастую обширность поражения, несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение илиопсоита приводят к развитию сепсиса, частота возникновения которого может достигать 100% и сопровождаться летальностью до 25% [1, 13, 15—17].
Патогенез развития гнойно-воспалительного процесса в зоне подвздошно-поясничной мышцы до сих пор является предметом дискуссий. При этом большинство авторов выделяют первичный и вторичный илиопсоит [4, 7, 8]. Первичный илиопсоит возникает в результате гематогенного или лимфогенного распространения инфекции из отдаленных очагов [4, 7]. Часто неблагоприятным фоном при этом служит транзиторный или перманентный иммунодефицит, возникающий при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, внутривенной наркомании, хронической почечной недостаточности, длительном приеме глюкокортикостероидов, онкологических заболеваниях и других факторах, способствующих иммуносупрессии, а также как проявление септикопиемии [17—19]. Распространение инфекции лимфогенным путем (чаще из гнойных очагов нижних конечностей и нижней половины туловища) может приводить к воспалению лимфатических узлов, расположенных в толще m. Iliopsoas [1, 7]. При этом предпосылки для локализации инфекции именно в зоне подвдошно-поясничной мышцы так и остаются полностью невыясненными, что порой делает сложным понимание такого состояния как самостоятельного заболевания. Ряд авторов в качестве причины первичного псоас-абсцесса называют инфицирование посттравматической гематомы m. iliopsoas [1, 7].
Вторичный илиопсоит развивается в результате распространения гнойного процесса на мышцу с близлежащих органов и тканей [1, 2, 7]. При этом среди наиболее частых причин заболевания отмечается гнойные заболевания позвоночника и костей таза (спондилодисцит, остеомиелит, туберкулез) [20—24]. Необходимо также дифференцировать туберкулезный натечник в зоне m. iliopsoas от истинного псоита, при котором процесс локализуется в толще мышцы [1, 12, 20, 25]. Значительно реже среди причин вторичного илиопсоита называют воспалительные заболевания органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства [2, 5, 6, 18].
Большинство авторов отмечают преобладание первичного илиопсоита [4, 7]. В странах Африки и Азии на его долю приходится более 90% всех случаев заболевания [6, 7, 26].
В то же время вторичный генез гнойного процесса при данном заболевании представляется более логичным с точки зрения понимания причинно-следственных связей. Поэтому закономерен вопрос: не является ли в ряде случаев первичный псоас-абсцесс в действительности вторичным с неустановленным источником? Большинство авторов признают сложность дифференциальной диагностики между первичным и вторичным вариантами развития заболевания. При этом понимание патогенеза крайне важно для выбора оптимальной лечебной тактики.
Кроме разделения илиопсоита на первичный и вторичный заболевание классифицируют в зависимости от фазы воспаления и локализации [1, 5]. Выделяют серозно-инфильтративную и гнойную стадии развития заболевания. По локализации патологический процесс может быть верхним (в поясничном отделе мышцы), нижним (в подвздошной части) и тотальным, а также в виде флегмоны Бро (Brault) — под подвздошной мышцей с распространением на бедро [4—6]. Все эти классификации не только служат для научных целей, но и успешно применяются в клинической практике.
Среди возбудителей гнойного илиопсоита чаще встречался золотистый стафилококк, в том числе и MRSA [3, 6, 10]. Реже выделяют гемолитический стрептококк, кишечную палочку, а также другие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Причем идентифицировать возбудителя удавалось более чем в 67% случаев [3, 27].
Чаще заболевание диагностировали у людей трудоспособного возраста, причем у мужчин чаще, чем у женщин [5—7]. В большинстве случаев наблюдали односторонний процесс с преобладанием правостороннего поражения [6, 7].
Клиническая картина воспалительного процесса в подвздошно-поясничной мышце неспецифична. Это нередко становится причиной госпитализации пациентов в непрофильные отделения с такими диагнозами, как дорсопатия, острый аппендицит, коксит, сакроилиит, паранефрит, новообразование [5]. Правильный диагноз на догоспитальном этапе установлен менее чем у 10% заболевших, а сроки от начала заболевания до верификации диагноза нередко превышали 14 сут [4, 13, 17]. Результатом становились несвоевременная хирургическая помощь, распространение гнойного процесса, большое число случаев сепсиса и высокий процент летальных исходов.
Классическая для гнойного илиопсоита триада симптомов: лихорадка, боль в пояснице, ограничение движений в тазобедренном суставе или хромота встречались не более чем в 30% наблюдений [5, 7, 10, 28]. Характерными были такие симптомы, как боль в подвздошной, паховой, ягодичных областях, общие признаки интоксикации.
Один из наиболее типичных симптомов, свидетельствующих о воспалении в области подвздошно-поясничной мышцы, описан как псоас-симптом. Он заключается в вынужденном положении нижней конечности в виде сгибания ее в тазобедренном суставе с ротацией бедра кнаружи или невозможности подъема вверх выпрямленной в тазобедренном и коленном суставах конечности. Сгибательная контрактура вызывается рефлекторным сокращением воспаленной мышцы. Характерным является то, что активные и пассивные попытки разгибания в тазобедренном суставе и выпрямление нижней конечности резко усиливают боль, при этом подвижность в тазобедренном суставе, как правило, сохраняется. Псоас-симптом является наиболее патогномоничным признаком илиопсоита и положителен, по данным разных авторов, более чем у 90% заболевших [7, 10, 28].
Описан также симптом Шулутко, при котором на глубокое надавливание кистью на стенку живота на 3—4 см сбоку от пупка больной реагирует сгибательным движением в тазобедренном суставе. Данный симптом был положительным у 72,4% больных илиопсоитом [5].
Лабораторные показатели при гнойном илиопсоите (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина) неспецифичны и отражают степень общей воспалительной реакции организма [7, 29].
С современных позиций определяющее значение в диагностике воспалительного процесса в подвздошно-поясничной мышце имеют МСКТ и МРТ, а также УЗИ [15, 20, 30].
Сегодня МСКТ относят к золотому стандарту в диагностике гнойного илиопсоита [3, 10, 12]. Характерно, что до широкого внедрения этого метода исследования такой диагноз нередко был находкой при проведении аутопсии [1, 6]. МСКТ позволяет точно определить характер патологических изменений (инфильтрация/абсцедирование) в зоне подвздошно-поясничной мышцы, распространение гнойного процесса, его взаимоотношение с прилегающими органами и анатомическими образованиями [12, 15]. Важно, что, если от начала заболевания прошло более 6 сут, чувствительность метода приближается к 100%, а его специфичность составляет 80% [3, 6, 28]. Абсцесс визуализируется в виде образования гиподенсной плотности в центре и кольцевидным контрастным усилением по периферии. Кроме того, он может быть представлен солидным или газосодержащим образованием, при этом газ может визуализироваться как в виде отдельных пузырьков, так и в виде полости с уровнем жидкости. Однако в ранние сроки (до 5 сут) от начала заболевания чувствительность МСКТ без внутривенного контрастирования снижается до 33%, а с контрастированием — до 50% [3, 12]. Это связано с тем, что на начальных этапах есть лишь признаки серозного воспаления мышцы, такие как размытость контуров, инфильтрация, небольшое увеличение мышцы в размере по сравнению с таковой на противоположной стороне, что не позволяет специалистам дать заключение о вовлечении мышцы в воспалительный процесс. Необходимо отметить, что, кроме диагностики патологических изменений в зоне m. Iliopsoas, МСКТ позволяет оценить состояние позвоночника, костей таза, что чрезвычайно важно для диагностики и последующего лечения в случае вторичного поражения подвздошно-поясничной мышцы [15, 21]. Применение МСКТ ограничивается лучевой нагрузкой, что особенно значимо при необходимости повторных исследований.
МРТ имеет преимущество перед МСКТ в ранней диагностике илиопсоита [6, 20, 28]. МРТ позволяет получить более контрастное изображение мягких тканей без помех, исходящих от костной ткани. Однако применение метода может быть ограничено у пациентов с выраженным острым болевым симптомом в связи с большей продолжительностью исследования и невозможностью длительного сохранения необходимой позы для адекватной визуализации данной анатомической зоны [6, 15, 20]. Нельзя забывать, что противопоказанием к исследованию является наличие у пациента имплантатов и металлических конструкций из ферромагнитных материалов. В ряде случаев доступность МРТ имеет ограничения и в связи с высокой стоимостью и недостаточной распространенностью, особенно с точки зрения возможности проведения исследования в срочном порядке.
УЗИ также позволяет выявить очаг гнойного воспаления в m. iliopsoas. Этот метод имеет ряд преимуществ, так как не несет лучевой нагрузки, его проведение возможно непосредственно у постели больного или в операционной. Характерными признаками илиопсоита при УЗИ являются значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы, дезориентация и неравномерность структуры ее, наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков полостных образований [6, 10, 15, 26, 30]. Однако следует помнить, что УЗИ является субъективным методом исследования и его интерпретация зависит в значительной степени от опыта специалиста. По данным литературы [15, 26, 30—32], чувствительность метода в диагностике илиопсоита составляет немногим более 50%.
Стратегия и тактика комплексного лечения илиопсоита зависит от стадии патологического процесса, размеров абсцесса и его локализации, общего состояния пациента.
При серозно-инфильтративном воспалении определяющим являлось консервативное лечение, включающее антибактериальную (препараты широкого спектра действия), противовоспалительную, дезинтоксикационную, гемокорригирующую терапию, физиотерапевтическое лечение [7, 25]. Аналогичная тактика может быть эффективной при небольших абсцессах (диаметром до 3 см) [6, 12, 14].
При формировании гнойной полости больших размеров определяющим становится хирургическое лечение в объеме ее санации и дренирования [1, 6, 28]. Большинство авторов сходятся во мнении, что методом выбора является малоинвазивное вмешательство: чрескожное дренирование под контролем УЗИ [26, 29, 33—35]. Необходимыми условиями для успешной операции считаются следующие ультразвуковые признаки абсцесса: наличие выраженной гипер- или среднеэхогенной стенки, ан- или гипоэхогенное содержимое с видимым в масштабе реального времени перемещением мелкой взвеси [26, 28, 35]. В зависимости от распространенности гнойного процесса предложено использование нескольких (до 5) дренажей [12, 29].
Решение вопроса об удалении дренажа принималось с учетом клинической картины, динамики лабораторных данных, а также результатов повторных исследований (УЗИ, МСКТ), позволяющих оценить положение дренажа, уменьшение размеров гнойной полости абсцесса [29, 33, 36]. Нередко клиническое улучшение в виде регресса болевого симптома и снижения лихорадки наблюдалось уже через 1 сут после проведения манипуляции [8, 12, 28].
Предложено также использование малоинвазивных методик в качестве первого этапа хирургического лечения у пациентов в тяжелом состоянии с распространенными формами гнойного илиопсоита, при котором предпочтительным является открытое вмешательство с выполнением последнего при стабилизации состояния больного [6, 13].
К открытому методу лечения, как правило, прибегали в случае неэффективности чрескожного дренирования, многокамерной полости или значительного ее размера, повышенной вязкости гноя и крупных тканевых секвестров, не позволяющих эвакуировать их через дренаж. Однако доля таких пациентов составила не более 30% [8, 13, 28].
В зависимости от локализации и распространенности гнойного очага предпочтение отдавали внебрюшинному доступу по Пирогову либо люмботомии [1, 2, 10]. При обширном верхнем илиопсоите с распространением гноя на забрюшинное пространство использовали косой люмботомический доступ на 3—4 см медиальнее гребня подвздошной кости. При нижней локализации процесса оптимальным был доступ по Пирогову. Это позволяло создать адекватные условия для ревизии, санации и дренирования патологического очага [1, 2, 5].
При отсутствии у пациента избыточной массы тела и распространения гнойного процесса за пределы мышцы, технических трудностей во время проведения оперативного вмешательства, как правило, не возникало [1, 2, 4]. В других случаях при расположении гнойной полости в толще мощной подвздошно-поясничной мышцы интраоперационно нередко применяли поисковую пункцию с последующим разволокнением m. iliopsoas так, чтобы обеспечить кратчайший доступ к очагу [2, 5, 10]. Манипуляции острыми инструментами в этой зоне считаются крайне опасными из-за возможности повреждения сосудисто-нервных образований [2, 5, 10]. Одной из операционных ошибок могут стать недостаточная ревизия и недооценка наличия многокамерной гнойной полости, что ведет к неадекватному дренированию. Описаны гнойники объемом до 1500 мл, в том числе и с затёками на противоположную сторону, что необходимо учитывать при дренировании [6, 13, 17, 28].
При первичном гнойном илиопсоите создается возможность проведения радикального хирургического вмешательства. При вторичном же характере заболевания далеко не всегда возникают объективные условия для устранения первоисточника. Так, например, если илиопсоит является осложнением остеомиелита костей таза, то вопрос о его радикальном лечении обычно решается вне периода острого воспаления [1—3, 6, 7]. В зависимости от первопричины вторичный илиопсоит может потребовать хирургического лечения с привлечением специалистов смежных специальностей (нейрохирургов, фтизиаторов, урологов, гинекологов) [5, 18].
В послеоперационном периоде продолжают комплексное консервативное лечение, в том числе эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов антибиотикограммы, после чего при необходимости проводят ее коррекцию с учетом чувствительности выделенной бактериальной флоры [6, 10, 28].
В случае первичного илиопсоита рекомендуют выполнение контрольной МСКТ не позднее чем через 3—6 мес после операции [15, 21].
Таким образом, гнойный илиопсоит является редким заболеванием, характеризуемым сложностью этиопатогенеза, диагностики, полиморфизмом клинических проявлений, высоким риском развития фатальных осложнений. Только своевременное и адекватное по объему хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для ликвидации воспалительного процесса, предотвратить развитие осложнений и способствует сокращению сроков лечения, его благоприятному исходу и реабилитации пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.