Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются основными причинами смертности в Европе. При этом число пациентов с сочетанными кардиальным заболеванием и резектабельным раком увеличивается с ростом доли пожилых людей в общей популяции [1].

Решение об очередности вмешательства в подобных случаях затруднительно и требует комплексного подхода. Частота кардиальных осложнений после внесердечных операций достигает 26,6% [2]. Вместе с тем системная гепаринизация может явиться фактором развития кровотечения из опухолевой ткани. Применение аппарата искусственного кровообращения (ИК) может способствовать росту и распространению опухоли, главным образом за счет иммуносупрессии, однако позволяет значительно уменьшить кровопотерю [3, 4]. Промежуток между этапами операции составляет не менее 1 мес после проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) и установки стента без покрытия, для стентов с лекарственным покрытием — 1 год [2]. В это время рост опухоли продолжается [1]. В свою очередь, одномоментное вмешательство на двух жизненно важных органах повышает операционный риск, так как характеризуется большой длительностью и травматичностью [3, 4].

Современные технологии в хирургии и анестезиологии-реаниматологии делают симультанные вмешательства методом выбора при сочетанных заболеваниях, позволяя вылечить больного сразу от двух и более жизнеугрожающих заболеваний и сократить сроки пребывания в стационаре [2, 3, 5].

Мы прооперировали 3 больных ишемической болезнью сердца ИБС, раком правой почки и опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ).

Больная Ш., 55 лет, поступила в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Университетской клинической больницы №1 04.12.14 с диагнозом: рецидив светлоклеточного рака правой почки, опухолевый тромбоз печеночной вены справа, НПВ, правых отделов сердца. Состояние после резекции почки от 12.02.14. Стенокардия напряжения II функционального класса. При обследовании по данным эхоКГ выявлен тромб в НПВ с распространением в правое предсердие (ПП) и пролабированием в правое атриовентрикулярное отверстие, занимающий 80% предсердия без заклинивания трикуспидального клапана. При КТ в верхнем и среднем сегментах правой почки определяется мягкотканное образование с нечеткими контурами размером 66×54×64 мм, активно неравномерно накапливающее контрастный препарат. Отмечается прорастание образования в правую почечную вену (ПВ), латеральную ножку надпочечника, капсулу печени, мягкие ткани реберно-позвоночного угла. Опухолевый тромб из правой ПВ распространялся в НПВ на всем ее протяжении, а также в правые камеры сердца, где его протяженность составила 75 мм. Длина опухолевого тромба в общей сложности 180 мм. По данным КТ-ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой (ПМЖА) и огибающей артерий.

05.12.14 выполнена операция. В качестве доступа использовали полную срединную стернолапаротомию. Мобилизовали печень. Печеночно-двенадцатиперстную связку взяли на турникет. Визуализировали нижнюю полую вену от инфраренального отдела до ПП. При выделении ПВ отмечена опухолевая инфильтрация правой ПВ. На юкстаренальном уровне и выше в НПВ пальпировался плотный тромб. После канюляции аорты, верхней полой вены и НПВ ниже места впадения ПВ начали ИК. Пережали печеночно-двенадцатиперстную связку, НПВ ниже уровня почечных вен, левую ПВ. Затем выполнили атриотомию справа. При ревизии в полости ПП с переходом на правое атриовентрикулярное отверстие и в правом желудочке визуализировался массивный флотирующий опухолевый тромб размером до 6 см, продолжающийся в просвет НПВ. Выполнили продольную флеботомию на всем протяжении НПВ от ПП до участка на 2 см ниже правой ПВ с иссечением ее устья. Прямая тромбэктомия из правых отделов сердца, НПВ — получен плотный опухолевый тромб, исходящий из правой ПВ, его флотирующая часть составляла 6 см и располагалась в ПП и правом желудочке. Наложен непрерывный обвивной шов на НПВ. Восстановлен кровоток по НПВ. Выполнена нефрадреналэктомия с лимфодиссекцией в аортокавальном промежутке, одновременно с этим начали забор большой подкожной вены с левой голени. При ревизии ПМЖА выявлено ее стенозирование в проксимальном отделе. Стандартно выполнено АКШ ПМЖА на работающем сердце. Сосуды деканюлированы. Введен протамин. Закончено ИК.

Таким образом, первым этапом произведена нефрадреналэктомия с тромбэктомией из НПВ, вторым — аутовенозное АКШ ПМЖА. ИК осуществляли в параллельном режиме, кардиоплегию не выполняли. Пациент выписан на 19-е сутки.

Больная Н., 68 лет, поступила с диагнозом ИБС: безболевая ишемия миокарда, почечно-клеточный рак правой почки с формированием опухолевого тромба в НПВ с распространением до правого предсердия; хронический калькулезный холецистит. При дообследовании, по данным коронароангиографии, выявлена окклюзия ПМЖА. МСКТ: образование среднего сегмента правой почки с распространением на верхний и нижний сегменты, размером 78×60×86 мм, активно неоднородно накапливающее контрастный препарат; опухолевый тромб, достигающий впадения НПВ в ПП, проникающий в полость предсердия на 1 см.

19.02.18 выполнена стернолапаротомия. Произведена мобилизация печени, диафрагму рассекли до НПВ, забрюшинно выделили устья почечных вен. При ревизии в напряженном желчном пузыре пальпаторно определялся конкремент размером 2×2×1 см. Без применения аппарата ИК на работающем сердце выполнено маммарокоронарное шунтирование. Затем подключили аппарат ИК по схеме «верхняя полая вена, НПВ дистальнее почечных вен — восходящая аорта». Правую почечную артерию лигировали. Были пережаты левая ПВ, гепатодуоденальная связка, затянуты турникеты на венозных канюлях. Продольная каватомия НПВ с иссечением устья правой ПВ, тромбэктомия. Непрерывный шов на НПВ полипропиленовой нитью 5/0. Сняты зажимы, распущены турникеты. После остановки ИК удалены канюли. Произведены нефрадреналэктомая, паракавальная лимфодиссекцая и холецистэктомия. Выписка на 17-е сутки.

Несмотря на то что основной этап проведен в условиях ИК, травматичный этап мобилизации печени выполняли до введения гепарина, а нефрадреналэктомию, лимфодиссекцию и холецистэктомию — после инактивации последнего протамином. Это позволило значительно снизить интраоперационную кровопотерю и уменьшить время ИК.

Больной М., 63 года, в начале марта 2019 г. находился на лечении в ГКБ г. Тольятти, куда обратился с жалобами на эпизод макрогематурии. При МСКТ органов брюшной полости выявлено новообразование правой почки Т3bN0Mx. Проведена гемостатическая терапия. 28.03.19 госпитализирован в клинику урологии Сеченовского Университета. При МСКТ выявлены образование правой почки размером 23×54×78 мм, тромбоз НПВ, с распространением до ее устья (рис. 1). 29.03.19 выполнены трансфеморальная артериография правой почки, эмболизация правой почечной артерии. При Н-каваграфии выявлен тромб в НПВ размером 78×20 мм. Коронарография от 08.04.19: стеноз 70% ПМЖА в среднем сегменте, стеноз 80% проксимального сегмента первой диагональной артерии. Огибающая артерия — стенозы 70% сегментарных ветвей крупной артерии тупого края. Правая коронарная артерия — стеноз 90% в проксимальном сегменте, стеноз 90% в дистальном сегменте. С учетом тяжести состояния пациента консилиум принял решение о симультанном вмешательстве.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным усилением.

Визуализируется опухоль правой почки, прорастающая в нижнюю полую вену.

Fig. 1. Contrast-enhanced CT scan of abdominal cavity.

Right kidney tumor with invasion of IVC.

30.04.19 выполнена операция. Первый этап начали со стернотомии. Наложены анастомозы левой внутренней грудной артерии с ПМЖА, аутовенозные анастомозы к ветви тупого края, задней межжелудочковой артерии на работающем сердце без использования ИК (рис. 2).

Рис. 2. Конец первого этапа симультанного вмешательства: выполнено маммаро- и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце, без искусственного кровообращения (интраоперационная фотография).

Fig. 2. Intraoperative image. The first surgical stage (off-pump coronary artery bypass grafting) is completed.

Вторым этапом разрез продлен до полной срединной лапаротомии. Произведена мобилизация печени путем рассечения треугольной и серповидной связок. Наложен турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку. Вскрыт задний листок брюшины по правому боковому каналу. В забрюшинной клетчатке опухолевый конгломерат размером 15×20×30 см. При ревизии опухоли установлено интимное прилежание опухоли к надпочечнику. Принято решение выполнить радикальное удаление образования с пораженным участком НПВ единым блоком. Подготовлен аппарат ИК. Артериальная канюля установлена в аорту, возврат крови в аппарат ИК осуществлялся посредством кардиотомных отсосов. НПВ на уровне подвздошных вен и правая ПВ пережаты. Затянут турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке. По краю опухоли вскрыт просвет НПВ с ее резекцией. Выполнена тромбэктомия из НПВ. Дефект НПВ ушит (рис. 3). Начали введение протамина с последующей деканюляцией аорты. Опухолевый конгломерат удален с применением аппарата LigaSure (рис. 4), выполнена аортокавальная лимфодиссекция. Время операции 8 ч 40 мин. Ишемия печени 15 мин.

Рис. 3. Нижняя полая вена после резекции и ушивания.

Перевязанная правая почечная артерия (интраоперационная фотография).

Fig. 3. IVC after resection and suturing.

Ligated right renal artery (intraoperative image).

Рис. 4. Макропрепарат: опухолевый конгломерат — почка, надпочечник, паранефральная клетчатка, участок нижней полой вены, опухолевый тромб.

Fig. 4. Specimen. Tumor conglomerate — kidney, adrenal gland, paranephral tissue, segment of IVC, tumoral clot.

Таким образом, выполнена радикальная симультанная операция: АКШ без ИК, расширенная нефрадреналэктомия, тромбэктомия из НПВ с ее резекцией, аортокавальная лимфодиссекция из полной срединной стернолапаротомии. Обращаем внимание, что в этом случае мы не использовали канюляцию вен, а возврат крови осуществляли исключительно за счет кардиотомных отсосов. Послеоперационный период протекал без особенностей. При морфлогическом исследовании установлено: светлоклеточный почечно-клеточный рак правой почки (G3) с прорастанием в просвет ПВ, паранефральную жировую клетчатку, метастазы рака в один регионарный лимфатический узел, прилежащую жировую клетчатку Т3N1Mx. Больной выписан через 12 дней в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения показывают возможность выполнения одномоментных операций на нескольких жизненно важных органах. Во всех случаях мы использовали аппарат ИК, однако с каждым разом старались минимизировать его воздействие на организм. Считаем, что в клиниках, имеющих опыт операций АКШ без ИК, при симультанном лечении следует начать с этого вмешательства. Сразу же после ушивания НПВ рекомендуем начинать введение протамина с деканюляцией для последующего удаления наиболее кровоточащей опухолевой ткани.

Подобные сочетанные операции можно выполнять с различной продолжительностью ИК и с применением его на разных этапах операции, однако по возможности его длительность лучше сократить. Безусловно, каждая подобная клиническая ситуация должна подвергаться индивидуальному разбору на консилиуме специалистов, однако считаем, что в большинстве случаев симультанные вмешательства являются приоритетными и наиболее благоприятными для больного, несмотря на их большой объем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.