Рак почки считается одним из распространенных злокачественных новообразований мочевыделительной системы. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 2020 г. заболеваемость раком почки в Российской Федерации составляла 4,2%, занимая 8-е место среди всех злокачественных опухолей, а смертность — 3,1% [1]. В Китае заболеваемость составляет 1,6%, занимая 17-е место, а смертность — 1,4% [2]. Важной клинической особенностью местно-прогрессирующего рака почки является склонность опухоли к инвазии в сосудистые структуры, при этом у 4—10% пациентов развивается опухолевый тромбоз нижней полой вены (НПВ), из которых у 1% достигает правого предсердия [3]. По данным литературы [4], радикальная нефрэктомия с тромбэктомией улучшает выживаемость пациентов. В российских медицинских учреждениях используется классификация опухолевого тромбоза по Neves и Zincke, в то время как классификация, разработанная в клинике Mayo в США, более распространена в китайских медицинских учреждениях [4—6]. При сложном опухолевом тромбозе IV уровня в медицинских учреждениях обеих стран согласились с тем, что во время операции необходимо подключение искусственного кровообращения (ИК) для снижения риска осложнений и ишемии. Выбор хирургического доступа до сих пор является предметом дискуссий.

Цель исследования — анализ результатов лечения и их сравнение у пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию в сочетании с тромбэктомией, в УКБ №3 Пекинского университета (ПУ) и аффилированной больнице Янчжоуского университета (ЯУ) (Китай) с показателями УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ (Россия).

Материал и методы

УКБ №1 Сеченовского Университета и ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

С 2010 по 2022 г. 35 пациентов (24 (68,5%) мужчин и 11 (31,5%) женщин в возрасте от 38 до 82 лет (средний — 60,6 года)), больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом НПВ, были оперированы в условиях кардиохирургического отделения УКБ №1 Сеченовского Университета и ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (табл.1). Рак правой почки выявлен в 28 (80%) случаях, левой — в 7 (20%). Опухолевый тромбоз по Nerves и Zincke имел следующий уровень: II — у 9 (25,7%) пациентов, III — у 7 (20%), IV — у 19 (54,3%). У 2 пациентов диагностирован рецидив почечно-клеточной карциномы [6]. Основными жалобами пациентов являлись: слабость, одышка, лихорадка, боль, гематурия, потеря массы тела и дискомфорт в животе/пояснице. У 1 пациента выявлена анемия, у 1 — наличие выраженных варикозно-расширенных вен нижних конечностей.

Таблица 1. Основные данные пациентов

Примечание: Н/д — нет данных.

УКБ №3 ПУ и аффилированная больница ЯУ

Были проанализированы источники литературы, опубликованные в базе данных CNKI.

Коллеги из Китая X. Zhao и соавт. и S. Fei и соавт. [4, 7] сообщили о 14 пациентах с раком почки, осложненным опухолевым тромбозом из венозной системы, проходивших лечение в УКБ №3 ПУ и аффилированной больнице ЯУ с 2015 по 2018 г. (см. табл. 1). Всем 14 пациентам была выполнена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из венозной системы. Возраст пациентов составил 51—74 года, медиана — 63,1 года. Рак левой почки наблюдался в 5 (35,7%) случаях, правой — в 9 (64,3%). Пациенты в зависимости от уровня опухолевого тромбоза (классификация клиники Mayo) были распределены по группам: уровень 0 — 1 пациент, уровень I — 2, уровень II — 1, уровень IV — 10. Основными жалобами являлись гематурия, боль в спине (на уровне позвонков Th_XI—L_IV), отеки нижних конечностей и потеря массы тела, однако паранеопластический синдром среди обследуемых не отмечался. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, из них (14) перенесли операцию в объеме радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из венозной системы лапаротомным доступом, 1 пациенту (с уровнем тромбоза I) выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией [4, 7].

На предоперационном этапе пациентам в УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием для оценки протяженности опухолевого тромбоза НПВ и наличия метастатического поражения. Кроме того, в зависимости от возраста пациента для исключения заболевания коронарных артерий проводилась коронароангиография или МСКТ коронарных артерий. По данным инструментальной диагности, у 3 пациентов установлены метастазы в надпочечниках, у 1 — метастаз в селезенке. В дополнение к основной операции 2 пациентам было проведено коронарное шунтирование (в анамнезе ишемическая болезнь сердца), 1 из этих 2 пациентов также перенес холецистэктомию (в анамнезе желчнокаменная болезнь), 1 пациенту выполнена спленэктомия (метастаз в селезенке) [6].

Пациентам в УКБ №3 ПУ и аффилированной больнице ЯУ выполнялась КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости на предоперационном этапе, а 10 пациентам с опухолевым тромбозом IV уровня в одном из медицинских учреждений (УКБ №3 ПУ) проводились дополнительно УЗИ мочевыделительной системы, НПВ, нефросцинтиграфия, эхокардиография и позитронно-эмиссионная компьютерная томография. По данным инструментальной диагностики, у 6 пациентов УКБ №3 ПУ выявлены метастазы в лимфатических узлах ворот почки, а у 4 — отдаленные метастазы (у 3 — метастатическое поражение легких, у 1 — метастаз в ипсилатеральном надпочечнике) [4].

Хирургическая тактика

УКБ №1 Сеченовского Университета и ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Всем пациентам выполнялась радикальная нефрадреналэктомия с тромбэктомией из НПВ и правого предсердия. Кроме того, у пациентов с опухолевым тромбозом, распространяющимся выше уровня диафрагмы, использовался аппарат ИК. В 16 случаях хирургическое вмешательство проводилось в условиях нормотермического ИК. При выборе хирургического доступа в 6 случаях выполнялась торакофренолапаротомия, в 14 — стернолапаротомия, в 2 — люмботомия, в 13 — лапаротомия. У 1 пациента были использованы срединная стернотомия и подключение аппарата ИК по схеме «аорта — правое предсердие» вследствие гипотонии во время интраоперационной мобилизации печени [8]. Продолжительность операции составила 110—540 мин, медиана — 333,2 мин. Интраоперационная кровопотеря была 430—11 000 мл, медиана — 2097,9 мл, продолжительность ИК — 27—72 мин, медиана — 44,7 мин (табл.2). Удаление опухолевого тромба проводилось путем ручной тракции или под полным визуальным контролем после каватомии. Если опухолевый тромб не могли полностью удалить из НПВ (например, при выраженной адгезии опухолевого тромба к стенке сосуда), дистальный конец НПВ ушивали наглухо и формировали анастомоз между интактной почечной веной и НПВ по типу «конец в бок».

Таблица 2. Продолжительность операции и кровопотеря

На основании своего опыта мы пришли к выводу, что кровопотеря значительно увеличивается при удалении опухолевого тромбоза вручную путем каватомии без применения ИК или с использованием гипотермического ИК [6].

УКБ №3 ПУ и аффилированная больница ЯУ

Все пациенты подверглись радикальному хирургическому лечению (см. табл. 2). Из 10 пациентов (УКБ №3 ПУ) с опухолевым тромбозом выше уровня диафрагмы у 4 использовали хирургический доступ без стернотомии, у 3 выполнили стернотомию в сочетании с техникой Milking, у 3 — радикальную нефрэктомию с тромбэктомией из НПВ в условиях ИК. Один пациент с тромбозом I уровня был оперирован лапароскопически, остальным произведены традиционные открытые операции. Продолжительность операции составляла 135—694 мин, средняя продолжительность — 415,1 мин. Интраоперационная кровопотеря была 600—10 000 мл, медиана — 3635,7 мл. У пациентов с тромбозом правого предсердия и флотацией <2 см хирурги в вышеуказанных учреждениях использовали стернотомию без ИК. После вскрытия перикарда для обнажения сердца использовалась техника Milking с целью низведения и выдавливания тромба из предсердия в НПВ путем сдавливания и массирования сердца пальцами с последующим удалением тромба. Для пациентов с тромбозом и флотацией >2 см в правом предсердии выполнялась срединная стернотомия с последующим подключением аппарата ИК. ИК начинали по схеме «восходящая аорта/бедренная артерия — верхняя полая вена» и удаляли опухолевый тромб в бескровной среде. Для пациентов с тромбозом выше уровня диафрагмы, но не достигающим правого предсердия, использовали доступ Chevron [4].

Результаты

Послеоперационные осложнения возникли в 13 (37,1%) из 35 случаев в УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ, периоперационная летальность составила 8,6%. Основными причинами периоперационной летальности были ДВС-синдром в 2 случаях и острый инфаркт миокарда в 1. Согласно классификации осложнений Clavien—Dindo: I степень — 2 случая, II степень — 3, III степень — 3 (IIIa-2, IIIb-1), IVa степень — 3, V степень — 3 (табл. 3). Период наблюдения составил 2—86 мес. Из пациентов, находившихся под наблюдением, у 1 через 9 мес выявлен рецидив с формированием опухолевого тромбоза печеночной вены и у 1 через 16 мес — метастаз в надпочечниках.

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения и летальность в клиниках России, абс. (%)

В проанализированных китайских медицинских учреждениях из 14 хирургических случаев в 8 (57,1%) наблюдались послеоперационные осложнения. Периоперационная летальность составила 21,4%, один летальный исход через 14 дней после операции был обусловлен гипоксемией, развитием инфекционного шока со стойкой лихорадкой, формированием полиорганной недостаточности и возникновением коагулопатии. В 1 случае пациент умер через 4 дня после операции (ТЭЛА в анамнезе) ввиду полиорганной недостаточности, 1 пациент умер через 1 день после операции вследствие развития кардиогенного шока. Согласно классификации осложнений Clavien—Dindo: II степень — 2 случая, IVa степень — 3 и V степень — 3 (табл. 4). Период наблюдения составил 3—27 мес. Из всех пациентов, за которыми осуществлялось наблюдение, у 1 через 27 мес после операции выявлены метастазы первичной опухоли в легких и селезенке, что с течением времени привело к летальному исходу [4]. У 1 пациента в послеоперационном периоде выявлены метастазы в легких [7] (см. табл. 4).

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения и летальность в клиниках Китая, абс. (%)

Примечание. * — гипоксемия, инфекционный шок, стойкая лихорадка, полиорганная недостаточность и коагулопатия.

По результатам нашего исследования, 5-летняя общая выживаемость пациентов, получивших радикальное хирургическое лечение в клиниках МГМУ им. Сеченова и РНЦХ, составила 68%, а показатель безрецидивной выживаемости — 92% [6]. По данным мировой литературы [9], у пациентов после радикального хирургического лечения в одном из медицинских учреждений Китая 3-летняя выживаемость составила 66,1%, а 5-летняя — 50,1%. По результатам еще одного исследования [10], проведенного в Китае, 139 пациентов наблюдались в течение 1—37 мес, медиана выживаемости составила 11,3±8,6 мес; 12 пациентов умерли из-за прогрессирования опухоли, что составило 91,4%.

Обсуждение

Рак почки, осложненный опухолевым тромбозом венозной системы и правого предсердия, — одна из серьезных проблем сердечно-сосудистой хирургии и онкоурологии. Симптомы опухолевого тромбоза венозной системы могут включать боль в спине (в поясничной области), гематурию, потерю массы тела и слабость. Паранеопластический синдром — нечастое явление для данной когорты пациентов, также у пациентов редко развивается отек нижних конечностей. Одышка как симптом часто встречается у пациентов в проанализированных медицинских учреждениях Российской Федерации (УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ). По сравнению с консервативным хирургическое лечение может значительно повысить выживаемость пациентов [11—14]. Мы проанализировали хирургические методы и результаты лечения в различных медицинских учреждениях на основе данных мировой литературы [4, 6, 7]. В результате была получена следующая информация: на этапе предоперационной диагностики в МГМУ им. Сеченова чаще всего использовали классификацию Neves для оценки опухолевого тромбоза НПВ, в то время как в ПУ, 301-й военный госпиталь НОАК, более подходящей считали классификацию клиники Mayo. Общим для обеих классификаций является то, что опухолевый тромбоз выше диафрагмы определяется как IV уровень. При тромбозе IV уровня в УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ используется стернолапаротомия. В УКБ №3 ПУ применяется другой метод: если опухолевый тромбоз распространяется выше уровня диафрагмы, но не достигает правого предсердия, выполняется разрез Chevron; при тромбозе, достигающем правого предсердия с флотацией <2 см, — стернотомия и применяется техника Milking, но ИК не используется. Только при тромбозе с флотацией >2 см в правом предсердии подключается аппарат ИК. Касательно температурного уровня ИК в УКБ №1 Сеченовского Университета и РНЦХ пришли к выводу, что вмешательство без ИК или с применением в условиях гипотермии увеличивает ожидаемую продолжительность операции и кровопотерю по сравнению с ИК в условиях нормотермии (см. табл. 2).

Пациенты с тромбозом IV уровня склонны к тромбоэмболии легочной артерии, частота которой составляет 5%, а летальность достигает 75%, поэтому у данной категории больных целесообразно проведение интраоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии, позволяющей в режиме реального времени определить состояние сердца и локализацию опухолевого тромба [15, 16].

Традиционная открытая радикальная нефрэктомия с тромбэктомией остается стандартом лечения пациентов с опухолевым тромбозом IV уровня. Ранее малоинвазивная хирургия использовалась только у пациентов с опухолевым тромбозом, не превышающим II уровня, однако с развитием медицинских технологий все больше кардиохирургов во всем мире становятся приверженцами малоинвазивных хирургических вмешательств и при более протяженных опухолевых тромбозах. С появлением хирургического робота Da Vinci обнаружилось, что существующие классификации, применяемые при открытой операции по поводу опухолевого тромбоза НПВ, достигающего правого предсердия, не подходят при планировании малоинвазивных вмешательств [17]. Поэтому Zhang Xu и соавт. [18] предложили новую классификацию для малоинвазивной операции, основанную на анатомических особенностях правой и левой почечных вен, названную «классификация опухолевого тромбоза НПВ по "301"». Команда Zhang Xu сообщила о первой в мире робот-ассистированной лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом III—IV уровня, и впоследствии усовершенствовала протокол операции [19]. Кроме того, в течение последних 2 лет еще несколько ведущих китайских медицинских учреждений провели роботические операции при лечении пациентов с опухолевым тромбозом НПВ и правого предсердия (IV уровень), продемонстрировав безопасность и эффективность метода [20, 21].

Заключение

Таким образом, в медицинских учреждениях России и Китая имеются удовлетворительные результаты хирургического лечения больных раком почки с протяжеными тромбозами венозной системы. Применение нормотермического ИК позволяет улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных за счет снижения кровопотери и сокращения длительности операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Н. Комаров, Л.М. Рапопорт, Ю.В. Белов

Сбор и обработка материала — Б.М. Тлисов

Статистическая обработка — А.В. Заваруев

Написание текста — Шао Минчэнь

Редактирование — Н.С. Башмаков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.