Оценка эффективности и безопасности терапии препаратом хондроитина сульфата у пациентов с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов

Остеоартроз (ОА) (по международной классификации — остеоартрит) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц [1]. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ОА составляет 11—13% в популяциях разных стран. В России количество страдающих заболеванием составляет 14,3 млн. При этом за последние годы распространенность ОА в РФ возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость — более чем на 20%, ожидается больший рост, что связывают с увеличением продолжительности жизни населения, наличием избыточной массы тела [2, 3]. При ОА поражаются прежде всего нагрузочные суставы (коленные и тазобедренные), что значительно ухудшает качество жизни пациентов из-за постоянного болевого синдрома и является серьезной социально-экономической проблемой. Известно, что болевой синдром повышает кардиоваскулярную летальность, таким образом, заболевание влияет на жизненный прогноз, является одной из основных причин преждевременной утраты трудоспособности, причиной существенных затрат на медицинское обслуживание.

В финале болезни возникает необходимость в эндопротезировании, что повышает стоимость лечения и требует выделения дополнительных средств для помощи заболевшим [4, 5]. Сложности ведения пациентов с ОА связаны в первую очередь с наиболее частым развитием заболевания у лиц старше 40 лет, когда характерна ассоциация с большим спектром коморбидных заболеваний. Наиболее часто ОА сочетается с артериальной гипертензией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Распространенность этих коморбидных состояний примерно в 2—3 раза выше при ОА, чем в общей популяции [6]. Основные цели медикаментозной терапии — уменьшение или купирование болевого синдрома, улучшение функции сустава и повышение качества жизни пациента. Именно выраженный болевой синдром является основным симптомом ОА и поводом для обращения пациентов за медицинской помощью, он приводит к формированию болевого поведения, служит независимым предиктором прогрессирования болезни [7—9].

Исторически анальгетическая терапия ОА в первую очередь связана с применением парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [10, 11]. Однако в низких дозах парацетамол слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение дозировки резко увеличивает риски серьезных осложнений терапии, особенно у пожилых пациентов, нередко имеющих заболевания печени [12]. НПВП, существенно снижая интенсивность боли, негативно воздействуют на сердечно-сосудистую систему и ЖКТ, при этом не предотвращают деструктивных изменений в хрящевой ткани и субхондральной кости [10, 11]. Кроме того, ряд НПВП (салицилаты, индометацин) при длительном применении приводят к усилению деструкции хряща, угнетая синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов [11, 12]. Помимо быстродействующих анальгетических препаратов в арсенале врача имеются медленно действующие симптоматические лекарственные средства (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis — SYSADOA), направленные на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и прогрессирования заболевания, которые рекомендованы для лечения большинством специализированных организаций по ОА (ESCEO, EULAR, OARSI), российскими экспертами [13—17]. В настоящее время в общей врачебной практике основной акцент в лечении пациентов с ОА и коморбидностью сделан именно на эту группу симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA) как на базисную длительную терапию [18, 19].

Одним из основных препаратов этой группы является хондроитина сульфат (ХС). Имеются убедительные доказательства эффективности (величина анальгетического эффекта ES 0,75, 95% ДИ от 0,50 до 1,01) применения ХС, улучшения функции по индексу Лекена (1,98 балла, 95% ДИ от –2,79 до –1,17 балла) при его использовании по сравнению с плацебо, а кроме того, и высокой безопасности препарата [20, 21]. Данные метаанализов и клинических исследований свидетельствуют о снижении дозы используемых НПВП и анальгетиков на фоне приема ХС [22].

Мукосат — оригинальный препарат ХС (патент на изобретение №2612014) с запатентованной технологией производства в РФ (патент на изобретение №2200018) — представляет собой сульфатированный гликозаминогликан, состоящий из длинных неразветвленных цепей с повторяющимися остатками N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты, молекулярной массой 11 кДА. Большинство N-ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4-м и 6-м положениях. Длинные цепи ХС, входящие в состав экстрацеллюлярного матрикса, определяют важнейшие биомеханические свойства хрящевой ткани. При внутримышечном введении ХС его значительные концентрации в системном кровотоке выявляются уже через 30 мин, а С_max достигается через час. В синовиальной жидкости при внутримышечном способе введения ХС выявляется уже через 15 мин. С_max ХС в хрящевой ткани определяется через 48 ч. Использование ХС в виде инъекционной формы препарата «Мукосат» позволяет увеличить его биодоступность и число активных молекул в кровотоке, благодаря чему могут повышаться эффективность проводимой терапии и скорость достижения симптоматического эффекта¹. Значительное количество исследований монотерапии с применением ХС достаточно убедительно доказывает ее эффективность, однако варианты адъювантной терапии должны расширить возможности амбулаторного лечения ранних стадий ОА.

Цель исследования — оценить симптом-модифицирующие эффекты двухмесячного лечения парентеральной формой ХС (Мукосат) у пациентов с ОА коленных и/или тазобедренных суставов при различных сочетаниях адъювантной терапии.

В одноцентровое проспективное сравнительное двухгрупповое исследование были включены 70 пациентов, имеющих первичный и/или посттравматический односторонний/двусторонний ОА коленного и/или тазобедренного суставов I—II рентгенологической стадии по классификации Kellgren и Lawrence. Критериями включения, кроме того, являлись: выраженность болевого синдрома по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 50 мм и более, оценка по суммарному индексу Лекена (The Lequesne Algofunctional Index) 5 баллов и более. У всех пациентов отсутствовали противопоказания к внутримышечному введению препарата, анамнестические указания на его непереносимость.

Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и степени функциональных нарушений.

В основную группу вошли 40 пациентов, которые получали препарат «Мукосат» (1 мл внутримышечно через сутки первые 3 сут, далее — по 2 мл внутримышечно через сутки до 30 инъекций). Период лечения составил 60 сут. Выраженность болевого синдрома у пациентов послужила причиной выбора препаратов НПВП в качестве средства быстрого достижения симптом-модифицирующего эффекта — снижения болевых ощущений. С этой целью 9 (22,5%) пациентам из основной группы были назначены НПВП, остальные 31 (77,5%) не нуждались в дополнительном обезболивании и получали только монотерапию хондропротектором.

В группу сравнения были включены 30 пациентов, которым с этой же целью внутрисуставно вводили препараты гиалуроновой кислоты — курс составил 3 инъекции (1 раз в 7 сут).

Всем пациентам было проведено этапное клиническое обследование, включающее антропометрические измерения и рентгенографию. Лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи; определение в сыворотке крови содержания АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, глюкозы; коагулограмму (фибриноген, протромбин, АЧТВ), иммунологический комплекс (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α).

В клинико-функциональном обследовании использовались следующие оценочные шкалы: ВАШ (оценка боли), суммарный индекс Лекена, индекс WOMAC, опросник состояния здоровья EQ-5D.

Длительность исследования составила 2,5 мес. Клиническое исследование подразумевало 5 визитов (V) (4 визита в период лечения и 1 телефонный контакт): V1 — визит скрининга, рандомизация и начало терапии; V2 — 7-е сутки терапии; V3 — через 1 мес от начала терапии; V4 —через 2 мес от начала терапии; V5 — 75-е сутки от начала терапии (телефонный контакт с пациентом). При 1—4-м визитах проводились оценочные тесты, при 2—5-м визитах — мониторинг нежелательных реакций и другой информации по безопасности, при 4-м визите — повторная лабораторная диагностика.

Объем проводимых исследований и схема применения препарата представлены в таблице.

Объем проводимых исследований и схема применения ХС

Survey methods and chondroitin sulfate injection scheme

Динамика оценочных показателей была проанализирована в программе Statistica. Были использованы: непараметрический критерий для двух независимых групп Манна—Уитни, критерий Краскела—Уоллиса (для проверки равенства медиан нескольких выборок) и критерий парных сравнений Уилкоксона.

1. Применение терапии препаратом «Мукосат» у пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов уменьшает выраженность болевого синдрома, повышает функциональную активность и качество жизни пациентов.

2. Благоприятный профиль безопасности позволяет применять препарат «Мукосат» у пациентов с коморбидностью.

3. Полученные данные показывают эффективность комплексной терапии ОА: препаратов гиалуроновой кислоты и НПВП — как средств этапного купирования болевого синдрома и улучшения функции сустава, а Мукосата — как препарата выбора для базисной терапии, достижения длительного и стойкого симптом-модифицирующего эффекта и снижения рисков нежелательных явлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

¹Инструкция по медицинскому применению препарата «Мукосат». Регистрационный номер PN000570/01.