Введение
Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является одной из наиболее распространенных операций, проводимых для лечения пациентов с тяжелыми повреждениями и заболеваниями коленного сустава. Эффективность ТЭКС может различаться в зависимости от возрастной группы пациентов.
Влияние возраста на результаты лечения пациентов после ТЭКС остается дискутабельным. Спорные вопросы в литературе могут возникать из-за ретроспективных исследований с небольшим количеством пациентов, а в крупных сравнительных исследованиях отсутствует единообразие в определении молодых и пожилых популяций, а также в использовании различных методологий для оценки качества жизни и функциональной способности пациентов, что приводит к неверной оценке влияния возраста на результаты [1].
В недавнем систематическом обзоре [1] авторы пришли к выводу, что данные, существующие в литературе на сегодняшний день, ограниченны в связи с гетерогенностью групп пациентов и широким спектром результатов, поэтому требуются дальнейшие исследования для оценки влияния возраста на результаты ТЭКС. В некоторых работах возраст не оказывал влияния на результаты, в то время как другие авторы сообщают о лучших или худших результатах у молодой группы пациентов.
Цель исследования — оценить и сравнить лечебный эффект и качество жизни в отдаленном периоде (через 1 год) после проведения ТЭКС в различных возрастных группах.
Материал и методы
С марта 2023 г. по октябрь 2023 г. проведено одноцентровое проспективное когортное исследование, включающее пациентов (n=134), страдающих остеоартритом коленного сустава дольше 20 лет, которым проводилось плановое первичное одностороннее ТЭКС. Лечение и наблюдение пациентов проходило на базе ГУЗ «Клиническая больница №12» (Волгоград).
Пациенты были разделены на три группы в зависимости от возраста на момент операции: 1-я группа — 40 пациентов в возрасте <50 лет; 2-я группа — 41 пациент в возрасте от 50 до 65 лет; 3-я группа — 53 пациента в возрасте >65 лет. Деление пациентов в зависимости от пола: 54 женщины и 80 мужчин.
Исследование одобрено локальным комитетом по этике Волгоградского государственного медицинского университета от 19.02.23, выписка из протокола №03-20. Исследование проводилось после подписания пациентами информированного согласия.
Из исследования были исключены пациенты, перенесшие повторную замену коленного сустава, двустороннюю замену коленного сустава, а также пациенты, имеющие когнитивные нарушения, и пациенты, отказавшиеся от дальнейшего участия в исследовании.
Были собраны предоперационные характеристики пациентов, включая возраст на момент операции, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию с использованием индекса коморбидности Чарльсона (CCI) [2], статус курильщика.
Для оценки лечебного эффекта (функциональность и симптомы) и качества жизни у пациентов с остеоартрозом коленного сустава результаты показателей, о которых сообщают пациенты, были собраны до операции и через 1 год после ТЭКС с помощью опросника KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score — оценка результатов травмы коленного сустава и остеоартрита), состоящего из 12 пунктов (оценка по шкалам боли, функции и качества жизни, а также итоговая оценка состояния коленного сустава) [2—3]. Кроме того, применялась шкала от 0 до 100 баллов, где 0 указывает на полную нетрудоспособность.
Мы использовали электронную форму оценки качества жизни о состоянии здоровья — Short Form-12 (SF-12) для самостоятельного администрирования. Она дает два сводных результата по общему состоянию здоровья, сводные баллы по физическому и психологическому компонентам здоровья. Баллы опросника SF-36 в категории психологического и физического компонентов здоровья варьируют от 0 до 100, где более высокие баллы ассоциируются с лучшими результатами [4].
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия). Результаты опроса обработаны с помощью теста Краскела—Уоллиса, χ2-теста и логистического регрессионного анализа. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Во всей когорте мужчины составляли 59,7% (n=80), женщины — 40,3% (n=54). При сравнительном анализе половой принадлежности статистически значимых различий выявлено не было (p=0,883). Средний возраст в 1-й группе составил 48 (41—49) лет, во 2-й группе — 59 (55—63) лет, в 3-й группе — 78 (75—80) лет (p<0,001).
Доля пациентов с ИМТ выше 30 кг/м2 в каждой группе была выше 50%, следует отметить, что наибольшее число наблюдений ИМТ <30 кг/м2 отмечено в 1-й группе — 6 (15%), а наименьшее — в 3-й группе — 3 (5,7%). Медиана ИМТ была выше во 2-й группе — 35 (33—36) кг/м2 (p=0,032). Медиана ИМТ во всех группах исследования выше, чем в популяции.
CCI 0 баллов на предоперационном этапе отмечен только в 1 (2,5%) наблюдении в 1-й группе (p=0,306). CCI 1—2 балла был в 1-й группе в 24 (60%) случаях, во 2-й группе в 17 (41,5%) случаях, в 3-й группе в 23 (43,4%) случаях (p=0,177). CCI 3—5 баллов отмечен в 1-й группе в 9 (22,4%) случаях, во 2-й группе в 10 (24,4) случаях, в 3-й группе в 12 (22,7%) случаях. Наибольшее количество наблюдений при CCI больше 6 баллов было в 3-й группе — 18 (33,9), а наименьшее — в 1-й группе — 6 (15%) (p=0,082). При сравнительном анализе CCI в предоперационном периоде в зависимости от группы статистических различий выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные характеристики пациентов в зависимости от группы
| Характеристика | 1-я группа (n=40) | 2-я группа (n=41) | 3-я группа (n=53) | p |
| Женский пол, n (%) | 17 (42,5) | 17 (41,5) | 20 (37,7) | 0,883 |
| Мужской пол, n (%) | 23 (57,5) | 24 (58,5) | 33 (62,3) | |
| Возраст, годы, Me (Q1—Q3) | 48 (41—49) | 59 (55—63) | 78 (75—80) | <0,001* |
| ИМТ 25—30 кг/м2, n (%) | 6 (15,0) | 5 (12,2) | 3 (5,7) | 0,665 |
| ИМТ 30—35 кг/м2, n (%) | 22 (55,0) | 23 (56,1) | 31 (58,5) | |
| ИМТ >35 кг/м2, n (%) | 12 (30,0) | 13 (31,7) | 19 (35,8) | |
| ИМТ, кг/м2, Me (Q1—Q3) | 33 (31—36) | 35 (33—36) | 34 (33—38) | 0,032* |
| Никотиновая зависимость, n (%) | 29 (72,5) | 29 (70,7) | 34 (64,2) | 0,652 |
| CCI | ||||
| 0 баллов | 1 (2,5) | — | — | 0,306 |
| 1—2 балла | 24 (60,0) | 17 (41,5) | 23 (43,4) | 0,177 |
| 3—5 баллов | 9 (22,4) | 10 (24,4) | 12 (22,7) | 0,943 |
| 6 баллов и более | 6 (15,0) | 14 (34,1) | 18 (33,9) | 0,082 |
Был выполнен анализ CCI в зависимости от половой принадлежности. Шансы CCI 1—2 балла у женского пола (n=21; 25,9%) были выше в 12,286 раза по сравнению с мужским полом (n=43; 81,1%), различия шансов статистически значимы (95% ДИ 5,257—28,709) (p<0,001). CCI от 3 до 5 баллов был статистически значимо чаще у пациентов мужского пола (n=30; 37%), у пациенток женского пола отмечено лишь 1 (1,9%) наблюдение (p<0,001). Шансы CCI 3—5 баллов у женского пола были ниже в 30,588 раза по сравнению с мужским полом, различия шансов статистически значимы (ОШ 0,033; 95% ДИ 0,004—0,249). CCI больше 6 баллов отмечен у пациентов мужского пола (n=38; 46,9%), у пациенток женского пола таких наблюдений не отмечено, что статистически значимо (p<0,001; ОШ 0,011; 95% ДИ 0,001—0,177). Наличие более высокой доли встречаемости CCI 3—5 баллов и больше 6 баллов у пациентов мужского пола, вероятнее всего, связано с возрастной принадлежностью: медиана возраста больных мужского пола составила 64 (49—77) года, что статистически выше медианы возраста больных женского пола — 52 (45—66) года (p=0,036).
Перед операцией пациенты 1-й группы (<50 лет) сообщали о большей интенсивности боли по KOOS (38,81±16,42), о худших показателях функции (49,27±19,16) и качества жизни (18,2±15,9) с более низкими суммарными баллами KOOS (39,17±14,42), чем в других группах (табл. 2).
Таблица 2. Дооперационные показатели KOOS после первичной ТЭКС, стратифицированные по возрасту
| KOOS | 1-я группа (до 50 лет) (n=40) | 2-я группа (50—65 лет) (n=41) | 3-я группа (старше 65 лет) (n=53) | p |
| Боль | 38,81±16,42 | 44,42±17,02 | 47,03±18,01 | <0,001* |
| Функция, повседневная жизнь | 49,27±19,16 | 52,42±18,12 | 53,95±18,11 | <0,001* |
| Качество жизни | 18,2±15,9 | 23,97±17,37 | 30,79±18,07 | <0,001* |
| Суммарный балл | 39,17±14,42 | 42,4±15,37 | 47,54±15,37 | <0,001* |
Через 1 год после ТЭКС в 1-й группе (<50 лет) сообщили о более низких суммарных показателях KOOS (71,55) по сравнению со 2-й группой (50—65 лет) (77) и 3-й группой (старше 65 лет) (79,4) (p<0,001) (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные показатели KOOS через 12 мес после первичной ТЭКС, стратифицированные по возрасту
| KOOS | 1-я группа (n=40) | 2-я группа (n=41) | 3-я группа (n=53) | p |
| Боль | 75,28±23,3 | 81,76±20,3 | 85,11±20,64 | <0,001* |
| Функция, повседневная жизнь | 80,3±22,5 | 81,3±19,8 | 82,4±19,30 | <0,001* |
| Качество жизни | 56,66±26,54 | 62,01±26,35 | 68,3±25,35 | <0,001* |
| Суммарный балл | 71,55±20,64 | 77,04±18,87 | 79,4±17,8 | <0,001* |
Проведен корреляционный анализ зависимости боли по результатам KOOS от возраста. Логистическая регрессионная модель показала, что пациенты 3-й группы (≥65 лет) имеют повышенную оценку боли по шкале KOOS (меньшую боль) по сравнению с пациентами 1-й группы (до 50 лет). Уравнение парной линейной регрессии (рисунок):
График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «возраст» от показателя «боль» по KOOS.
Yвозраст=2,448·Xболь по KOOS–135,908 (p<0,001)
Таким образом, возраст был прогностическим фактором для оценки боли по KOOS через 1 год после ТЭКС. Наблюдаемая зависимость возраста от функции в повседневной жизни и качества жизни описывается уравнением линейной регрессии:
Yвозраст=–501,035+1,956Xкачество жизни+ +5,422Xфункция в повседневной жизни
Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции 0,929, что соответствует весьма высокой связи по шкале Чеддока. Модель статистически значима (p<0,001). Полученная модель объясняет 86,3% наблюдаемой дисперсии.
Во всех возрастных группах было достигнуто значительное улучшение показателей боли, функции и качества жизни через 1 год после ТЭКС. У пациентов 1-й группы (<50 лет) произошли более значительные изменения общего балла KOOS по сравнению с исходным уровнем за 1 год, чем у пациентов старшего возраста, что указывает на меньшее чувство боли от хирургических вмешательств. Согласно электронной анкете оценки качества жизни SF-12, было установлено, что показатели психологического и физического компонентов здоровья через 1 год после ТЭКС в 3-й группе (>65 лет) достоверно лучше в сравнении с таковыми в 1-й группе (<50 лет) (табл. 4).
Таблица 4. Шкала оценки качества жизни
| Шкала качества жизни SF-12 | 1-я группа (M±SD) | 2-я группа (M±SD) | 3-я группа (M±SD) | p |
| Физический компонент здоровья | 61,9±10,6 | 71,07±11,1 | 72,1±11,5 | <0,001* |
| Психологический компонент здоровья | 66,4±6,5 | 73,32±6,8 | 75,7±6,7 | <0,001* |
Примечание. * — индекс достоверности различий между 1-й группой и 2-й группой.
Исследование проводилось с целью сравнения лечебного эффекта и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после ТЭКС в различных возрастных группах. Результаты данного исследования являются важным шагом в понимании эффективности ТЭКС у пациентов разных возрастных групп.
На сегодняшний день данные литературы о влиянии возраста на исход лечения пациентов после ТЭКС противоречивы [1]. В некоторых исследованиях не было выявлено возрастных различий в результатах лечения пациентов после ТЭКС [5—7]. В обзоре B.P.D. Murphy и соавт. несоответствия могут быть объяснены регистрацией небольших гетерогенных выборок пациентов и использованием множества различных показателей исхода при разных интервалах наблюдения [1].
Haynes и соавт. сообщили, что у более молодых пациентов (≤55 лет) были более низкие предоперационные показатели боли по сравнению с пациентами старшего возраста (от 65 до 75 лет) [8, 9].
Ланге и соавт. обнаружили, что предоперационные показатели по KOOS боли, функции в повседневной жизни и качества жизни были значительно выше у пожилых пациентов (от 65 до 75 лет) по сравнению с более молодыми пациентами (<55 лет) [10]; более низкие предоперационные показатели, о которых сообщалось у более молодых пациентов, могут быть ассоциированы с большей дисфункцией, связанной с коленом, и более высоким уровнем активности перед операцией.
Заключение
Исследования демонстрируют, что ТЭКС — это эффективная операция для восстановления функции коленного сустава и снижения боли во всех возрастных группах. Однако каждая возрастная группа имеет свои особенности и риски, которые необходимо учитывать при планировании и проведении операции. Полное эндопротезирование коленного сустава дает заметное уменьшение боли, функциональности и качества жизни во всех возрастных группах. Однако существуют клинически значимые возрастные различия в предоперационной оценке боли, качества жизни и психологического здоровья, а также в конечных показателях постоперационной боли и качества жизни, при которых более молодые пациенты (<55 лет) сообщают о большей боли, плохом качестве жизни. Полученные данные об оценке пациентами своего состояния могут использоваться в клинической практике для улучшения совместного принятия решений и могут влиять на формирование ожиданий пациентов перед тотальным эндопротезированием коленного сустава.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Цзяньлу Т., Фэн Л.
Сбор и обработка материала — Вэньтао Ч., Хаммоуда Х.И.М.
Статистическая обработка данных — Шабанова З.А.
Написание текста — Исмаилова М.С.
Редактирование — Эфендиева А.Ш.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.