Хирургическое лечение больных туберкулезом легких в XXI веке

Материал и методы

Результаты

История торакальной хирургии начала свое развитие с операций, выполняемых при туберкулезе легких. Основные подходы к хирургическому лечению туберкулеза разработаны и внедрены в практику хирургов в 60-е гг. ХХ века, считающегося периодом расцвета фтизиохирургии, и проверены многолетней практикой [1]. Социально-экономические потрясения и качественные изменения эпидемической ситуации в конце ХХ — начале ХХI века снизили эффективность консервативного лечения и заставили переосмыслить применение и эффективность хирургических методов [2, 3].

Особые надежды в настоящее время возлагают на хирургию как на метод, способствующий радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [4—6]. Современный уровень хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи как этапа в многокомпонентном процессе преемственности лечения больных туберкулезом. Наиболее значимой задачей планового хирургического лечения туберкулеза легких является удаление необратимых морфологических (преимущественно деструктивных) изменений легочной ткани [7]. Плановые оперативные вмешательства резекционного типа отличаются высокой эффективностью, низкой летальностью и небольшим количеством осложнений [8—11].

Ряд авторов сомневаются в целесообразности оперативных вмешательств при ограниченных и небольших поражениях легких (малых формах туберкулеза) [12]. Другие, наоборот, доказывают целесообразность хирургического лечения [11, 13]. Поэтому показания к операции при малых формах туберкулезного процесса определяют индивидуально, с учетом всех факторов [7, 14].

Большинство российских и зарубежных исследователей признают наличие деструктивных форм туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ прямым показанием к хирургическому лечению [15—24]. Основным критерием эффективности операции в отдаленном периоде большинство исследователей считают отсутствие реактивации туберкулезного процесса в легком, медицинскую реабилитацию и снятие пациента с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением. Все авторы отмечают наилучшие результаты хирургического лечения у пациентов с ограниченными формами туберкулеза, наихудшие — при распространенных и нестабильных туберкулезных процессах [8, 9, 25, 26].

Не существует единого мнения, на каком сроке следует оценивать эффективность лечения [9, 11, 15]. Используя данные литературы, можно оценить результаты работ за последние 20 лет (см. таблицу).

При изучении факторов реактивации туберкулеза в отдаленном периоде условно выделяют 2 группы: основные и второстепенные. К основным факторам относят наличие МЛУ, дефекты химиотерапии, большую распространенность туберкулезного процесса (особенно двустороннее поражение легких), бактериовыделение на момент операции, сохранение высокой активности воспалительного туберкулезного процесса перед операцией, остаточные очаги в легком. К второстепенным факторам — наличие сопутствующих заболеваний и осложнений в раннем послеоперационном периоде, социальную дезадаптированность пациентов, необоснованный отказ от применения манипуляций и операций по коррекции гемиторакса, дефицит массы тела, плохую переносимость антибактериальной терапии, выраженные нарушения функции внешнего дыхания, иммунодефицит, дефекты диспансерного наблюдения за больными [8—11, 15, 16,24—30].

Выбор объема оперативного лечения является одним из определяющих факторов его эффективности [7]. Малые резекции легких больные переносят хорошо, и они высокоэффективны [1, 8, 9, 10]. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевролегочных осложнений [7, 17, 19, 21].

В современной торакальной хирургии широкое распространение получили операции с применением эндоскопической техники. Ограничения в первую очередь связаны с часто встречающимися при туберкулезе легких плотными плевральными сращениями [26—29]. В последние годы появились сведения об успешном применении техники видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) с использованием торакоскопической техники [31—34].

Видеоторакоскопия при туберкулезе легких наиболее эффективна в диагностике плеврита и диссеминированных поражений легких неясной этиологии. У мини-инвазивных торакоскопических операций отмечены технические трудности при распространенных плотных плевральных сращениях и фиброзной трансформации элементов корня легкого [31]. Ряд авторов не рекомендуют применение видеоторакоскопических резекций в хирургии туберкулеза легких, поскольку эта методика не позволяет провести полноценный пальпаторный контроль линии резекции и всегда сопряжена с риском наложения швов на рентгенонегативные очаги [7, 10].

Операции ВАТС технически более просты и возможны даже при наличии спаечного процесса. Привлекательность этого метода в малой травматичности, низком болевом синдроме, коротких сроках послеоперационной реабилитации, существенном сокращении сроков стационарного лечения [21, 31, 33].

Новым направлением в торакальной хирургии являются робот-ассистированные операции, при которых плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием даже при условии тотальной облитерации плевральной полости [35, 36].

Спиральная КТ, обязательно применяемая перед хирургическим лечением, значительно расширяет возможности предоперационного планирования [37]. Существующие методики цифровой обработки данных КТ позволяют выполнять трехмерное (3D) моделирование и реконструкцию патологических изменений в легком и изучать анатомические особенности оперируемого органа [38].

В последние годы появились работы, описывающие возможности применения 3D-моделирования и реконструкции в различных областях медицины (особенно в хирургии) [39—45]. Большое количество исследований выполнены на базе Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ.

В торакальной хирургии КТ с 3D-моделированием возможно детально оценить распространенность процесса, визуализировать пространственное распределение бронхососудистых структур, что позволяет существенно влиять на ход и продолжительность хирургической операции и избегать осложнений, связанных со случайным повреждением сосудов и недооценкой распространенности туберкулезного процесса [43—45].

Заключение

1. Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Голубев Д.Н., Карсканова С.С., Мальцева А.С. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Проблемы, результаты, перспективы. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009;3(26):103-106.
2. Эргешов А.Э. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации. Наука, новые технологии и инновации. 2017;8:11-15.
3. Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в Российской Федерации и тактика организации противотуберкулезной помощи населению в начальный период ее улучшения. Медицинский алфавит. 2016;2(18):5-12.
4. Поркулевич Н.И., Мордык А.В., Гурова Я.В. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015;5:154-155.
5. Цыбикова Э.Б. Неудачи в лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2011;5:217-218.
6. Попов А.В., Айдемиров А.Н., Одинец В.С. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в Ставропольском крае по материалам исследований с летальным исходом. Туберкулез и болезни легких. 2011;5:119-120.
7. Клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких. Ассоциация торакальных хирургов России. СПб; 2014.
8. Рогожкин П.В., Бородулина Е.А. Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом легких, перенесших радикальную резекцию легких. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(3): 24-28. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-3-24-28
9. Гарифуллин З.Р., Аминев Х.К. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Казанский медицинский журнал. 2009;90(5):695-699.
10. Елькин А.В., Басек Т.С., Калеченков М.К., Львов И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и болезни легких. 2015;7:39-40.
11. Савельев В.В., Великая О.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2014;58:113-121.
12. Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В., Муравьёв К.А. Влияние хирургических методов лечения на эпидемическую ситуацию по туберкулeзу в Российской Федерации. Туберкулез и болезни легких. 2012;89(4):27-34.
13. Стерликов С.А., Васильева И.А., Тестов В.В. Эффективность лечения больных туберкулезом: проблемы и пути решения. Туберкулез и болезни легких. 2015;6:146-147.
14. Яблонский П.К. Роль торакальной хирургии в лечении туберкулеза легких (обзор литературы и собственные наблюдения). Медицинский Альянс. 2014;3:4-10.
15. Рейхруд М.В., Краснов Д.В., Авдиенко К.А., Грищенко Н.Г., Скворцов Д.А., Кононенко В.Г. Отдаленные результаты резекционных и коллапсохирургических вмешательств при туберкулезе легких. Туберкулeз и болезни лeгких. 2018;96(12):34-40. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-12-34-40
16. Сабиров Ш.Ю., Рахманов Ш.А. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и болезни легких. 2015;6:128-129.
17. Скорняков С.Н., Мотус И.Я., Кильдюшева Е.И. и соавт. Хирургия деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. Туберкулез и болезни легких. 2015;3:15-20.
18. Ворончихин Т.А., Аветисян А.О., Васильев И.В., Кудряшов Г.Г., Яблонский П.К. Результаты комплексного лечения ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Медицинский Альянс. 2018;3:56-64.
19. Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Хасаншин Г.С. Пути повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бацилловыделением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;6:83-87.
20. Малов А.А., Возякова Т.Р., Зайцева С.М. и соавт. Хирургические методы лечения больных деструктивным туберкулезом органов дыхания. Туберкулез и болезни легких. 2015;6:93.
21. Giller DB, Giller BD, Giller GV, Shcherbakova GV, Bizhanov AB, Enilenis II, Glotov AA. Treatment of pulmonary tuberculosis: past and present. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2018;53(5):967-972. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx447
22. Yablonskii PK, Kudriashov GG, Avetisyan AO. Surgical Resection in the Treatment of Pulmonary Tuberculosis. Thoracic Surgery Clinics. 2019;29(1):37-46. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2018.09.003
23. Chang KC, Yew WW, Sotgiu G. Clinical research in the treatment of tuberculosis: current status and future prospects. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19:1417-1427. https://doi.org/10.5588/ijtld.15.0216
24. Елькин А.В., Басек Т.С., Калеченков М.К., Львов И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и болезни легких. 2015;7:39-40.
25. Мухтаров Д.З., Саидова Ш.М., Каландарова Л.Н., Сабиров Ш.Ю., Нейматов О.Н. Ближайшие и отдаленные результаты лечения множественно устойчивого туберкулеза легких. Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2017;8:30-32.
26. Анастасов О.В., Некрасов Е.В., Филинюк О.В., Задорожний А.И., Губин Е.А., Роскошных В.К., Янова Г.В. Результаты хирургических вмешательств у больных с множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, пролеченных по программе DOTS-PLUS. Туберкулез и болезни легких. 2011;88(4):34.
27. Елипашев А.А., Никольский В.О., Шпрыков А.С., Елькин А.В. Анализ осложнений и рецидивов хирургического лечения больных с ограниченным легочным туберкулезом при разной морфологической активности специфического воспаления. Туберкулез и болезни легких. 2015;10:20-23.
28. Миронов А.Л., Попков В.П., Исаков А.А., Шемелова Е.Ю., Яковенко А.А. Особенности пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на хирургическом этапе. Фтизиатрия и пульмонология. 2016;1(12):15-21.
29. Омельчук Д.Е., Тычкова И.Б. Факторы риска, влияющие на эффективность хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом органов дыхания. Туберкулез и болезни легких. 2015;5:131-132.
30. Сабиров Ш.Ю., Нематов О.Н., Маюсупов Ш.Э., Рискиев А.А., Рахманов Ш.А., Насритдинов Б.И., Эрмаков Э.Ф., Камолов С.Р. Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью возбудителя. Молодой ученый. 2018;10-1(196):50-52.
31. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В., Гиллер Г.В., Глотов А.А. Эффективность выполнения видеоассистированных анатомических резекций легких. Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. 2014;22(1):126-131.
32. Корпусенко И.В. Результаты применения мини-инвазивных операций при лечении пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких. Новости хирургии. 2015;23(4):398-405. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2015.4.398
33. Мотус И.Я., Неретин А.В., Баженов А.В. Возможности мини-инвазивной хирургии в лечении туберкулеза легких. Фтизиатрия и пульмонология. 2011;2:34-35.
34. Grubnik VV. Videothoracoscopic atypical pulmonary resection, using various surgical technologies. Klin. khir. 2015;3:17-19.
35. Кудряшов Г.Г., Васильев И.В., Ушков А.Д., Аветисян А.О., Шепичев Е.В., Денисова Н.В., Журавлев В.Ю., Новицкая Т.А., Яблонский П.К. Непосредственные результаты мини-инвазивных лобэктомий при локализованном одностороннем туберкулезе легких: сравнение робот-ассистированного и видеотораскопического доступов. Медицинский Альянс. 2018;1:51-59.
36. Яблонский П.К., Кудряшов Г.Г., Васильев И.В., Аветисян А.О., Ушков А.Д., Соколова О.П. Эффективность и безопасность робот-ассистированных торакоскопических лобэктомий при туберкулезе легких. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(5):28-35. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-5-28-35
37. Кондакова М.Н. Спиральная компьютерная томография в решении диагностических и терапевтических задач при туберкулезе органов дыхания. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2016;14(3):18-23.
38. Никитин М.М., Ратобыльский Г.В. Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания (обзор литературы). Медицинская визуализация. 2016;3:95-102. https://doi.org/10.18411/a-2016-004
39. Каторкин С.Е., Колсанов А.В., Быстров С.А., Чаплыгин С.С. Предоперационное 3D-моделирование спленэктомии у пациентки с первичной иммунной тромбоцитопенией. Новости хирургии. 2017;25(2):188. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2017.2.177
40. Колсанов А.В., Зельтер П.М., Манукян А.А., Чаплыгин С.С., Колесник И.В. Применение системы по предоперационному моделированию на основе данных компьютерной томографии у больного эхинококкозом печени. Российский электронный журнал радиологии. 2016;6(2):111-114. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2016-6-2-111-114
41. Колсанов А.В., Каторкин С.Е., Зельтер П.М., Быстров С.А., Колесник И.В., Чаплыгин С.С., Андреев И.С. Виртуальное планирование абдоминальной хирургии: опыт использования в хирургии печени, селезенки и поджелудочной железы. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. Б.В. Петровского. 2017;5(1):31-36.
42. Колсанов А.В., Николаенко А.Н., Иванов В.В., Приходько С.А., Платонов П.В. Персонифицированный подход при оперативном лечении доброкачественных опухолей костей с использованием предоперационного компьютерного планирования и навигации. Наука и инновации в медицине. 2017;3(7):23-27.
43. Котельников Г.П., Колсанов А.В., Николаенко А.Н., Попов Н.В., Иванов В.В., Щербовских А.Е., Приходько С.А., Платонов П.В. Применение 3D-моделирования и аддитивных технологий в персонифицированной медицине. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017;1:20-26.
44. Cartiaux O. Improved accuracy with 3D planning and patient-specific instruments during simulated pelvic bone tumor surgery. Annals of Biomedical Engineering. 2014;42(1):205-213.
45. Bernhard JC, Isotani S, Matsugasumi T, et al. Personalized 3D printed model of kidney and tumor anatomy: a useful tool for patient education. World Journal of Urology. 2016;34(3):337-345. https://doi.org/10.1007/s00345-015-1632-2