Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дурлештер В.М.

Кафедра хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета Минздрава РФ

Андреев А.В.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Кузнецов Ю.С.

ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2», Краснодар, Россия;
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет», Краснодар, Россия

Габриэль С.А.

МБУЗ "Городская клиническая больница №2" Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение (МБУЗ ГБ №2 "КМЛДО")

Пыхтеев В.С.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Краснодар, Россия

Штерев В.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Ремизов С.И.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Мини-инвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени

Авторы:

Дурлештер В.М., Андреев А.В., Кузнецов Ю.С., Габриэль С.А., Пыхтеев В.С., Штерев В.В., Ремизов С.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 3875 раз


Как цитировать:

Дурлештер В.М., Андреев А.В., Кузнецов Ю.С., Габриэль С.А., Пыхтеев В.С., Штерев В.В., Ремизов С.И. Мини-инвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(4):30‑36.
Durleshter VM, Andreev АV, Kuznetsov YuS, Gabriél' SA, Pykhteev VS, Shterev VV, Remizov SI. Minimally invasive surgical interventions in the treatment of severe acute pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020;(4):30‑36. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202004130

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ба­ланс меж­ду хи­рур­ги­чес­кой так­ти­кой ве­де­ния и кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пи­ей у па­ци­ен­та с тя­же­лым стер­но­ме­ди­ас­ти­ни­том, ос­лож­нив­шим­ся сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью и реф­рак­тер­ным сеп­ти­чес­ким шо­ком. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):166-172
Вза­имос­вязь меж­ду сте­пенью син­дро­ма ки­шеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти и рис­ком раз­ви­тия на­руж­ных ки­шеч­ных сви­щей у па­ци­ен­тов с тя­же­лым ос­трым пан­кре­ати­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):79-85
Вли­яние се­воф­лу­ра­на на ней­тро­фи­лы па­ци­ен­тов с сеп­си­сом. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(5):50-57
Опыт при­ме­не­ния ней­ро­ме­та­бо­ли­чес­кой те­ра­пии це­реб­ро­ли­зи­ном у па­ци­ен­тов с сеп­сис-ас­со­ци­иро­ван­ной эн­це­фа­ло­па­ти­ей. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):46-54
Нут­ри­тив­ная под­дер­жка при сеп­си­се: су­щес­тву­ет ли еди­ная кон­цеп­ция?. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):70-78
Роль ней­тро­фи­лов в ме­ха­низ­мах сеп­си­са. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(6):82-91
Сеп­ти­чес­кие ос­лож­не­ния пос­ле аб­до­ми­наль­но­го ро­до­раз­ре­ше­ния (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):108-117
Роль не­ко­то­рых мар­ке­ров ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са в ран­ней ди­аг­нос­ти­ке и оцен­ке эф­фек­тив­нос­ти ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии при аку­шер­ском сеп­си­се. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(2):15-20
Прог­нос­ти­чес­кая мо­дель го­тов­нос­ти па­ци­ен­та с сеп­си­сом к ран­ней мо­би­ли­за­ции с ас­сис­тен­ци­ей. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2025;(2):26-26
Биомар­ке­ры ос­тро­го це­реб­раль­но­го пов­реж­де­ния в ком­плексной ди­аг­нос­ти­ке сеп­сис-ас­со­ци­иро­ван­ной эн­це­фа­ло­па­тии. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(3):6-13

Введение

Острый панкреатит — одно из сложнейших и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Несмотря на развитие современных хирургических технологий, показатели летальности при тяжелых формах панкреатита остаются высокими. Это обусловлено развитием полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений.

Летальность при остром панкреатите в РФ составляет 22,7—23,6% [1], при тяжелых формах летальность варьирует от 30 до 50% [2].

Опубликовано много работ о пункционно-дренирующих вмешательствах под УЗ-контролем и эндоскопических методах лечения панкреатита тяжелой степени, доказывающих их эффективность [3—6].

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени на основе применения мини-инвазивных хирургических вмешательств.

Материал и методы

С 2007 по 2016 г. в краевой клинической больнице №2 (Краснодар) пролечены 482 пациента с острым панкреатитом тяжелой степени тяжести (всего 1296 пациентов с панкреатитом). Среди пациентов было 318 (66%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 27 до 72 лет. У 280 (58%) пациентов развился стерильный панкреонекроз, у 202 (42%) — инфицированный. У 144 (30%) пациентов установлено суб- и тотальное поражение паренхимы поджелудочной железы, у 382 (70%) — очаговая деструкция.

Основной причиной возникновения панкреатита тяжелой степени являлась желчнокаменная болезнь — 50% случаев, алкогольно-алиментарный генез выявлен в 45% случаев.

Диагностировано 122 жидкостных образования брюшной полости и забрюшинной клетчатки размером от 5 до 10 см, диаметр 78 образований 10 см и более (парапанкреатит).

Общая летальность составила 6%, при панкреатите тяжелой степени — 14%.

У 112 пациентов с панкреатитом выявлены следующие сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение II—IV степени, хроническая обструктивная болезнь легких II—III стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность II—III функционального класса, сахарный диабет и др.

Диагноз выставляли на основании лабораторных маркеров острого панкреатита, данных клинической картины, микробиологических и инструментальных методов исследования (УЗИ экспертного уровня, КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, ЭФГДС), а также диагностической лапароскопии [7].

Степень тяжести заболевания и полиорганной недостаточности оценивали с помощью интегральных шкал Apache II, Ranson, SOFA.

Мини-инвазивные технологии (эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПТ, эндоскопическое стентирование вирсунгового протока, чрескожные пункции и дренирования парапанкреатита под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем, чресфистульная видеоэндоскопическая некрсеквестрэктомия) применяли в качестве основного и окончательного метода лечения (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечебной тактики лечения острого панкреатита.

Результаты и обсуждение

В исследовании усредненная оценка тяжести состояния пациентов при остром панкреатите тяжелой степени по шкале APACHE II составила 10 баллов, по системе Ranson — 5 баллов, тяжесть полиорганной недостаточности по шкале SOFA — 4 балла.

Четверть пациентов с острым панкреатитом поступали в крайне тяжелом состоянии с клиникой ранней прогрессирующей полиорганной недостаточности. Степень тяжести по системе APACHE II у этих больных обычно превышала 14 баллов. Пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени госпитализировали в отделение реанимации.

В диагностике острого панкреатита и его осложнений основное место занимает УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Для верификации диагноза, оценки динамики течения парапанкреатита у 1 пациента выполняли сонографию до 4 раз в сутки.

С целью получения подробной информации о степени некроза, объеме и характере секвестров, а также о прогрессировании воспалительного процесса широко применяется метод чресфистульной ультразвуковой эхографии. Данный метод исследования информативен у 85% пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени и у 79% пациентов с парапанкреатитом.

В соответствии с национальными рекомендациями в комплексной консервативной терапии мы следуем алгоритму медикаментозного лечения, направленному на устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, более предпочтительна продленная эпидуральная аналгезия 0,2% раствором ропивакаина); подавляем внешнюю секрецию поджелудочной железы и активность противоспалительных медиаторов; проводим антибактериальную профилактику и терапию инфекционных осложнений (с учетом факторов риска инфицирования резистентными возбудителями, а также выполняемых методов и объема хирургических вмешательств, под контролем микробиологического исследования), коррекцию водно-электролитных и микроциркуляторных нарушений, дезинтоксикационную терапию (нарушение кровотока к поджелудочной железе усугубляет некроз) — внутривенное введение растворов (кристаллоидов или коллоидов) для достижения диуреза более 0,5 мл/кг; контролируем скорость инфузии частым измерением центрального венозного давления (каждые 4 ч) и с помощью клинических данных: 500—1000 мл/ч при гиповолемии, 250—350 мл/ч при нормоволемии; используем парентеральное и раннее энтеральное питание, эфферентные методы лечения (плазмосорбция, гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация последовательная ультрафильрация с гемодиализом и т.д.), иммунокорригирующую терапию.

Повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы является пусковым механизмом в развитии острого панкреатита и приводит к повреждению фосфолипидного слоя клеточных мембран и активации собственных ферментов, проникновению их внутрь клетки и образованию очагов некроза. Учитывая патогенез, в первую очередь мы обеспечивали адекватный отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку с помощью выполнения ЭПТ и стентирования главного панкреатического протока.

ЭПТ проводили всем пациентам с острым панкреатитом независимо от причины его возникновения (желчнокаменная болезнь или алкогольно-алиментарная этиология). Более чем 60% пациентов выполнили неканюляционную (нетипичную) ЭПТ. Если срок заболевания на момент поступления не превышал 72 ч, вместе с ЭПТ предпринимали попытку стентирования главного панкреатического протока.

Техника стентирования главного протока поджелудочной железы состоит в следующем. В ходе дуоденоскопии оценивали состояние большого дуоденального сосочка, рассекали послойно его крышу ампулы, поэтапно раскрывая слизистый, подслизистый слой. Селективно выполняли катетеризацию устья главного панкреатического протока. Канюляцию осуществляли по струне-проводнику, использовали пластиковый стент диаметром 7 Fr длиной до 5 см (рис. 2). Извлекали стент при купировании воспалительных явлений, нормализации уровня альфа-амилазы, регресса маркеров эндотоксикоза, положительной УЗ- и КТ-картин — от 10 до 30 сут с момента стентирования.

Рис. 2. Эндоскопическая послойная папиллотомия.

Выполнить ЭПТ не удалось у 141 пациента. Стентирование главного панкреатического протока успешно выполнено у 20 пациентов. Причиной неудачи в выполнении данной манипуляции является воспалительный отек большого дуоденального сосочка и сглаженность слизистой двенадцатиперстной кишки, что затрудняет канюляцию большого дуоденального сосочка. Выполнение ЭПТ со стентированием главного панкреатического протока является эффективным и ключевым моментом в комплексном лечении пациентов с острым панкреатитом, особенно в первые сутки заболевания.

С целью минимизации операционный травмы малоинвазивные вмешательства под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем как основной и окончательный хирургический метод лечения производили у всех пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени. Показаниями к интервенционным радиологическим процедурам при остром панкреатите являются: распространенный и локальный гидроперитониум; ограниченные жидкостные скопления, инфильтраты брюшной полости и забрюшинной клетчатки; билиарная гипертензия. Если при УЗИ у пациента диагностировали жидкостные скопления и инфильтраты забрюшинного пространства, выполняли чрескожное пункционное вмешательство с целью определения бактериальной контаминации, степени деструкции, без отягощения пациента.

При жидкостном скоплении в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке более 7 см выполняли дренирование под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем. При первичном дренировании использовали дренажи 12—15 Fr. На 7-е сутки производили плановую замену дренажей с просветом 18 Fr и до 30 Fr. Выполнено 688 дренирующих операций 92 пациентам с парапанкреатитом. Использовали 2 методики дренирующих вмешательства: дренирование по Сельдингеру у 599 (87%) пациентов, одномоментное дренирование у 89 (13%). Выбор метода зависел от топографии, размера патологического очага, доступа к нему. Контроль динамики течения заболевания осуществляли с помощью клинической картины, лабораторных маркеров, данных УЗИ, КТ. При регрессе гнойно-некротического процесса ставили дренажи меньшего диаметра с последующим их удалением после полного стихания воспалительных явлений, что обычно занимало 30—60 сут с момента дренирования (рис. 3—5).

Рис. 3. Фистулография: дренирование забрюшинной флегмоны слева.
Рис. 4. 3D-реконструкция.
Рис. 5. Места установки дренажей брюшной полости (послеоперационная фотография).

Парапанкреатит у 60% пациентов развивался при поражении некрозом головки, тела поджелудочной железы [8], у 30 (41,6%) из 72 пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени был распространенный парапанкреатит.

Видеоэндоскопическая ретроперитониальная санация патологического очага выполнена 72 пациентам. Мы выполняли чресфистульную эндоскопию гастроскопом фирмы Olympus. Техника чресфистульной санации гнойного очага заключается в следующем. Осматриваем зоны деструкции, недренируемых полостей, через дренажные каналы удаляем тканевые секвестры лапароскопическими инструментами, промываем полость растворами антисептиков, по проводнику под контролем фистулографии устанавливаем двухпросветные дренажи для адекватного промывания полости. У 29 пациентов данную операцию выполнили однократно, у 43 потребовалось повторное вмешательство.

Лапаротомию мы используем только при возникновении грозных осложнений, связанных с применением мини-инвазивных методов лечения, в исследовании таких случаев было 19 (2,7%): перфорация полого органа — у 9, повреждение магистрального сосуда — у 10. Лапаротомию выполняли исключительно при возникновении аррозивного кровотечения в брюшную полость (n=6). Причиной кровотечения в наших наблюдениях были аррозии селезеночной и гастродуоденальной артерии. У 15 пациентов кровотечение развилось в забрюшинном пространстве. Гемостаз был достигнут перекрытием дренажей и проведением своевременной, адекватной гемостатической терапией. В остановке аррозивных кровотечений активно использовали метод рентгенэндоваскулярного гемостаза.

Экстренная ангиография позволяет точно верифицировать источник кровотечения и выполнить окончательный гемостаз без отягощения состояния крайне тяжелых пациентов. Этот метод лечения был эффективным у 93% пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени (рис. 6).

Рис. 6. Эмболизация селезеночной артерии (1) и ветви гастродуоденальной артерии (2) спиралью Cirrus 5×50 мм.

В первые сутки после дренирования парапанкреатита под УЗ- и рентгенотелевизионным контролем у пациентов отмечено отягощение состояния, индекс APACHE II достигал в среднем 17,05±0,64 балла, что связано с выбросом эндотоксинов и медиаторов воспаления в кровь и развитием септического шока. На 5-е сутки наблюдали положительную динамику состояния, что коррелировало с оценкой по шкале APACHE II — в среднем 8,9±0,67 балла. На 15-е сутки тяжесть состояния по шкале APACHE II оценивали в 7,8±0,57 балла (р<0,05).

Мини-инвазивные методы хирургического лечения острого панкреатита тяжелой степени с распространенным парапанкреатитом в целом были эффективны у 86% пациентов. Срок пребывания больных в стационаре в среднем составил 36,5 койко-дня, средняя скорость реституции постнекротических зон — 37,7 сут.

Таким образом, применение комплексного мини-инвазивного хирургического подхода в лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени позволяет снизить летальность до 14%, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, срок госпитализации, вероятность возникновения послеоперационной вентральной грыжи. При этом сохраняется физическая активность больных, достигается лучший косметический эффект по сравнению с традиционными операциями, что позволяет рекомендовать этот подход в качестве основного и окончательного метода лечения у данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.М. Дурлеш-тер, А.В. Андреев

Сбор и обработка материала — Ю.С. Кузнецов, В.С. Пыхтеев, С.А. Габриэль

Статистическая обработка — Ю.С. Кузнецов, В.В. Штерев

Написание текста — Ю.С. Кузнецов, В.С. Пыхтеев

Редактирование — В.С. Пыхтеев, С.И. Ремизов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.