Введение
Осложнения свойственны опухолям практически всех локализаций и любого гистогенеза, особенно в течение III—IV стадии заболевания. Наиболее драматично протекают острые осложнения, требующие, как правило, экстренной хирургической помощи. При этом редко встречающиеся опухоли даже больших размеров без инфильтративного роста и видимых метастазов протекают скрытно и ставят в тупик в том числе и многоопытных хирургов. В таких ситуациях приходиться решать непростой вопрос об объеме хирургического пособия на фоне массивной кровопотери и/или перитонита, кишечной непроходимости. Недостаточная осведомленность врачей о гастроинтестинальных стромальных опухолях (ГИСО) побудила нас поделиться опытом лечения острых осложнений стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования — представить и проанализировать случаи с острыми осложнениями стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта по материалам клиник г. Читы с рекомендациями по тактике диагностики и лечения.
Материал и методы
Проанализированы 33 наблюдения пациентов с острыми осложнениями ГИСО в возрасте от 40 до 74 лет — 15 мужчин (от 26 до 73 лет, средний возраст 67±6,1 года), 18 женщин (от 16 до 85 лет, средний возраст 58±7,7 года). Среди острых осложнений желудочно-кишечное и/или внутриопухолевое (внутритканевое) кровотечение наблюдали у 31 больного, в 1 случае оно сочеталось с перфорацией желудка, в 1 — с инвагинацией и обтурацией двенадцатиперстной кишки, в 2 — с обтурацией тонкой кишки с распадом и кишечной непроходимостью. Все патологоанатомические заключения подтверждены маркером CD117 (+).
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Этические комитеты всех участвующих клинических центров одобрили протокол исследования. Письменное информированное согласие получено от всех участников до включения в исследование.
Обработаны данные параклинических методов исследования, в том числе результатов средств визуализации, гистологических и гистохимических исследований операционных биоматериалов.
Результаты
Приводим наблюдения случаев острых осложнений стромальных опухолей из собственной практики, наиболее драматичных и сложных по клиническому течению.
I. Больной И., 57 лет, врач, поступил через сутки с момента заболевания с клиникой острого живота. Самостоятельно лечил предполагаемый панкреатит. Состояние тяжелое, положение вынужденное. Жалобы на боль в животе опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту и рвоту с прожилками крови, вздутие живота, повышение температуры. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете. Из перенесенных заболеваний отмечает гастрит, панкреатит, за последний год похудел. Температура тела 37,4°С. Анализ крови: Hb 87 г/л, л. 12,6∙10⁹/л, п. 18%, с. 61%, э. 2%, лимф. 16%, мон. 3%; СОЭ 49 мм/ч. Амилаза мочи 120 ЕД/л, крови — 302 ЕД/л. УЗИ брюшной полости: свободная жидкость, повышенная пневматизация петель кишки. На обзорной рентгенограмме живота под куполами диафрагмы свободный газ, признаки паралитической кишечной непроходимости. После подготовки выполнена срединная надпупочная лапаротомия. В брюшной полости мутный выпот и налет фибрина. На передней стенке тела желудка обнаружено перфоративное отверстие размером 4—5 мм, в стенке и просвете желудка пальпируется плотное образование размером 6×4 см. Края отверстия иссечены, дефект ушит с фиксацией сальника, брюшная полость санирована, дренирована, выполнена назоинтестинальная интубация. На 3-и сутки после операции по дренажам выделилась мутная кислая жидкость, проба с красителем, введенным в зонд, подтвердила дефект в стенке желудка. Выполнена релапаротомия, установлена несостоятельность швов стенки желудка. Решено произвести проксимальную резекцию желудка в условиях перитонита в связи с наличием опухоли. Желудок мобилизован с малым и большим сальниками, выполнена проксимальная резекция с формированием эзофагогастроанастомоза «конец в бок». Макропрепарат: на передней стенке тела желудка опухоль шаровидной формы размером 6×4 см с изъязвлением и распадом. Швы сняты на 16-е сутки. Гистологическое заключение: лейомиосаркома — ГИСО? Результат иммуногистохимического исследования: ГИСО (рис. 1, 2).
Через 7 лет после операции обнаружены признаки рецидива опухоли и отдаленных метастазов. Состояние прогрессивно ухудшалось, от лечения больной отказался, умер на фоне выраженного истощения.
Таким образом, опухоль протекала скрыто, процесс манифестировал перфорацией стенки желудка и желудочным кровотечением, перфоративным перитонитом. Выполнена радикальная операция с последующей химиотерапией, однако процесс прогрессировал и привел к гибели пациента в отдаленном периоде.
II. Больная Ч., 71 год, поступила в состоянии геморрагического шока, АД 60/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 140 в минуту. В анамнезе инсульт, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии. При УЗИ в эпигастральной области обнаружено опухолевидное образование диаметром около 10 см. При фиброгастроскопии источник кровотечения не локализован из-за выраженной деформации желудка по типу песочных часов. Продолжена консервативная терапия. Состояние стабилизировалось, при рентгеноскопии желудка обнаружена его каскадная деформация, заподозрено заболевание поджелудочной железы. Консультирована эндокринологом, неврологом, кардиологом, гематологом, проктологом. При К.Т. органов грудной клетки и брюшной полости обнаружены застой в малом круге кровообращения, двусторонний плеврит, камни в поджелудочной железе. В миелограмме незначительное угнетение костномозгового ростка. При ирригоскопии выявлена долихосигма. Во время повторной фиброгастроскопии удалось осмотреть только пищевод и желудок, из-за его выраженной деформации проникнуть в двенадцатиперстную кишку невозможно, источник кровотечения не выявлен. От предложенной операции больная и ее родственники отказались. Состояние вновь ухудшилось 12.07.2009, пациентка потеряла сознание, переведена в отделение реанимации, где после 5 ч интенсивной терапии скончалась. При патологоанатомическом исследовании обнаружена большая, шаровидной формы опухоль малой кривизны желудка на ножке длиной 15 см с инвагинацией в двенадцатиперстную кишку, некрозом, изъязвлением и кровотечением. Гистологическое заключение: узловатая форма ГИСО, веретеноклеточный эпителиоидный гистологический тип с высоким злокачественным потенциалом, с обтурацией двенадцатиперстной кишки, кишечным кровотечением (рис. 3).
Таким образом, опухоль оказалась резектабельной, при согласии на операцию исход мог быть благоприятным на ближайший послеоперационный период.
III. Больная Ш., 62 года, многократно поступала в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, анемией. При очередной госпитализации диагностирован тракционный дивертикул нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (рис. 4).
При ЭГДС обнаружены скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, экстраорганная деформация нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, источник кровотечения не локализован, гистологическое исследование биопсионного материала опухолевого роста не выявило. От оперативного лечения отказывалась.
При последующей (очередной) госпитализации состояние тяжелое. АД 135/80 мм рт.ст. Пульс 98 в 1 мин. ЭКГ: ритм синусовый, синусовая тахикардия. Анализ крови: Hb 66 г/л, эр. 2,45∙1012/л, л. 4∙10 9/л; СОЭ 23 мм/ч. Общий белок 29 г/л, диастаза мочи 29 г/л/ч. После подготовки выполнена надпупочная лапаротомия. На передней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки обнаружена кольцевидная опухоль размером 12×8 см, связанная с головкой поджелудочной железы. Опухоль (рис. 5)
Через дефект в кишке ревизована зона большого дуоденального сосочка. Рана кишки ушита, сформирована холецистостома, выполнена назоинтестинальная интубация энтеральным зондом, брюшная полость дренирована трубчатым дренажом. Послеоперационный период протекал с клиникой отечного панкреатита и гастростаза. Швы сняты на 12-е сутки. При фистулографии желчный пузырь и протоки без изменений, трубка из свища удалена на 20-е сутки.
Гистологическое заключение удаленной опухоли: опухолевый рост в виде невролеммомы — ГИСО. Отдельно фрагмент стенки двенадцатиперстной кишки обычного строения. Иммуногистохимическое исследование с антителами CD117 подтвердило диагноз ГИСО. Выписана домой на 26-е сутки. Обследована через 1 и 4 года, признаков рецидива не обнаружено.
Таким образом, у больной дивертикул двенадцатиперстной кишки сочетался с ГИСО, которая и являлась источником кровотечения. Операция радикально устранила источник хронического дуоденального кровотечения.
IV. Больная В., 69 лет, поступила в стационар с диагнозом «Острый холангит. Перитонит, кишечная непроходимость».
Жаловалась на боль в животе опоясывающего характера, озноб, горечь во рту, изжогу, тошноту, однократную рвоту желчью. Больна в течение 2 сут, отмечала погрешность в диете. Принимала спазмолитические и обезболивающие препараты. В анамнезе аппендэктомия, холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, болезнь Боткина. Состояние средней степени тяжести, температура тела 37,6 °С. АД 140/70 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 74 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, напряжен, асимметричен, болезненный при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая. Госпитализирована в отделение реанимации. При К.Т. органов брюшной полости обнаружены изменения в нижнем этаже слева. Необходимо дифференцировать межкишечный абсцесс и дивертикул с дивертикулитом. Небольшое количество жидкости в брюшной полости и малом тазу. Гепатоз II степени. Состояние после холецистэктомии. УЗИ: кишечник умеренно вздут, слабо перистальтирует, скудное количество жидкости в брюшной полости. Поджелудочная железа из-за пневматизации не визуализируется. Анализ крови: Hb 123 г/л, л. 15,8∙10⁹/л; СОЭ 63 мм/ч. Биохимические показатели, анализ мочи без существенных отклонений от нормы. Амилаза мочи 1487,1 ЕД/л. Осмотрена терапевтом и эндокринологом. Выполнена лапаротомия, обнаружен выпот с запахом, петли кишки раздуты, спаяны. Выполнен висцеролиз, брюшная полость санирована. В 50 см от связки Трейтца в стенке тощей кишки опухоль, перекрывающая ее просвет с дефектом в капсуле, внутри детрит, на поверхности гнойно-фибринозные наложения. Кишка выше опухоли дилатирована, стенка ее утолщена (рис. 6).
Выполнена резекция пораженной тощей кишки, сформирован однорядный анастомоз конец в конец. Установлены трубчатые дренажи, сформирована лапаростома на спицах Кишнера. В последующем выполнены 2 программные релапаротомии через 48 и 72 ч. Анастомоз состоятелен, перитонит купирован. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 14-е сутки.
Гистологическое заключение: макроскопическое описание — фрагмент кишки длиной 5 см, серозная оболочка серо-синюшного цвета, на расстоянии от края 1 см стенка утолщена до 2,5 см, плотная, серого цвета; микроскопическое описание — узловая форма ГИСО тонкой кишки (диаметр до 2,5 см), веретеноклеточный вариант с изъязвлением слизистой оболочки. С учетом размера, митотической активности опухоли степень риска злокачественности низкая. При иммуногистохимическом исследовании установлены положительные реакции на CD117 (c-kit) и CD34. Онкокомиссия рекомендовала наблюдение в онкодиспансере.
Таким образом, ГИСО у больной протекала скрыто, манифестировала кишечной непроходимостью и перитонитом, операция выполнена по экстренным показаниям, радикально.
V. Больная К., 70 лет, поступила с диагнозом «перитонит, кишечная непроходимость».
Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту. Больна на протяжении 4 сут. отмечала погрешность в диете. Принимала обезболивающие препараты. В анамнезе ампутация матки, холецистэктомия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Состояние тяжелое, температура тела 37,7°С. АД 150/90 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, напряжен, асимметричен, болезненный при пальпации во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая. Помещена в отделение реанимации. При К.Т. органов брюшной полости обнаружены повышенная пневматизация кишки и жидкость. Необходимо дифференцировать межкишечный абсцесс и дивертикул Меккеля. Гепатоз II степени. Состояние после холецистэктомии. УЗИ: кишечник вздут, слабо перистальтирует, большое количество жидкости в брюшной полости. Поджелудочная железа из-за пневматизации не визуализируется. Анализ крови: Hb 113 г/л, л. 16,4∙10⁹/л; СОЭ 54 мм/ч. Биохимические показатели, анализ мочи без существенных отклонений от нормы. Амилаза мочи 1232 ЕД/л. Осмотрена терапевтом и эндокринологом. Выполнена лапаротомия. Большое количество мутного выпота, петли кишки раздуты, спаяны в нижнем этаже. Выполнены висцеролиз, санация брюшной полости до чистой воды. В 40 см от илеоцекального угла в стенке подвздошной кишки опухоль овальной формы, сдавливающая стенку кишки, с дефектом в капсуле, распадом. Стенка кишки выше опухоли утолщена, диаметр кишки увеличен (рис. 7).
Выполнена резекция подвздошной кишки с опухолью, выведена двуствольная илеостома. Установлены трубчатые дренажи, сформирована лапаростома на спицах Кишнера. В последующем, через 48 ч, произведена релапаротомия. После программированного промывания брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 16-е сутки. Кишечный свищ закрыт в плановом порядке через 2 мес после выписки из стационара. Онкокомиссия рекомендовала наблюдение в онкодиспансере.
Гистологическое заключение: ГИСО тонкой кишки. Иммуногистохимическое исследование подтвердило морфологический диагноз.
Таким образом, и в данном случае наблюдалось скрытое течение опухоли. Процесс осложнился кишечной непроходимостью и перитонитом, что потребовало экстренной операции. Радикальное хирургическое пособие выполнено в 2 этапа с удовлетворительным результатом.
Обсуждение
ГИСО (мезенхимальные, неэпителиальные) встречаются в 1% среди всех новообразований пищеварительного тракта. Впервые описанные в 1983 г. и в последующем идентифицированные иммуногистохимическими методиками, они внесены в международную классификацию опухолей как отдельная нозологическая единица [1—4].
Чаще всего (>50%) ГИСО развивается в желудке [2, 3]. Доминирует экстраорганный вариант роста, что влияет на ее скрытое течение и запоздалую диагностику. Каждый второй случай ГИСО манифестирует острым осложнением с доминированием желудочно-кишечного кровотечения вплоть до фатального исхода. Возможна перфорация полого органа на месте опухоли или ее распад с нарушением капсулы, а также кишечная непроходимость (вследствие обтурации кишки или ее сдавления извне), возможны случаи сочетания смертельных осложнений.
Традиционно ГИСО выявляют случайно, с применением современных методов диагностики, а чаще всего они являются находкой во время срочной операции. Точку в диагностическом процессе ставят после морфологического и иммуногистохимического исследования операционного (или секционного) биоматериала. Расширенные операции, как при раке, не применяют. Таргетная терапия показана при высоком индексе клеточной пролиферации.
В литературе описан опыт успешной диагностики и лечения ГИСО [1—15]. Известно также, что такие опухоли сопровождают острые осложнения [5, 6]. Мезенхимальные неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта иммунофенотипическии отличны от новообразований с гладкомышечной или нейрогенной дифференцировкой [1, 7—9].
Молекулярный механизм развития ГИСО открыт и описан в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark. Источником опухоли являются интерстициальные клетки Кахала — пейсмекерные клетки желудочно-кишечного тракта [4, 13]. Основной дифференциально-диагностический признак ГИСО — положительная иммуногистохимическая реакция на CD117. Мутация гена c-kit, свойственного для интерстициальных мезенхимальных клеток Кахала, является фундаментальной основой для развития ГИСО. Иммуногистохимические реакции с помощью CD34-антигена, протеина S-100, гладкомышечного актина и десмина позволяют выявить в ней экспрессию протоонкогена c-kit [1]. Поскольку ГИСО развивается экстраорганно, местом ее локализации могут быть брыжейка или забрюшинное пространство. Локализация в мышечной оболочке может проявиться изъязвлением слизистой оболочки и внутренним кровотечением [5—7].
Установлено, что все ГИСО являются потенциально злокачественными новообразованиями и встречаются на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Регистрируют от 9,8 до 19,6 случая на 1 млн населения в год. В США ежегодно выявляются 5000—6000 новых случаев ГИСО, а в России — около 2000 [1, 3, 13]. Доминирует возрастная группа 50—65 лет, гендерные различия не установлены. Вероятность осложнений, в том числе острых, и злокачественного течения возрастает по мере роста (размера) опухоли. Критериями злокачественности ГИСО являются размер опухоли более 5 см, наличие очагов некроза, атипия ядер, высокая клеточность опухоли, индекс пролиферации по экспрессии Ki-67 более 10%, наличие более 5 фигур митоза в 50 репрезентативных полях зрения при увеличении в 400 раз, инвазия в сосуды. По системе FNCLCC выделяют 3 степени злокачественности ГИСО — grade I, II, III. Как и саркомы, ГИСО метастазируют преимущественно гематогенным путем, по портальной системе в печень (до 90%). Описана локализация имплантационных метастазов по брюшине и сальнику [1—4, 8—15].
При хирургическом лечении достаточно иссечь опухоль с капсулой в пределах здоровых тканей. Таргетная терапия осуществляется ингибиторами тирозинкиназ: сунитинибом, иматинибом (гливек), нилотинибом и др. Применение иматиниба после резекции опухоли позволило достичь 5-летней выживаемост более 50% [1, 7—10].
Наши наблюдения свидетельствуют, что ГИСО, имея скрытое течение, проявляют себя острыми ослож нениями, среди которых доминирует желудочно-кишечное кровотечение. При анализе анамнеза установлено, что практически у всех больных отмечены «малые» клинические проявления (мелена, анемия, снижение массы тела и др.) скрытно протекающего заболевания. Однако пациенты и/или врачи первичного звена, к которым они обращались, не придали должного им значения. При поступлении пациентов в хирургические стационары на дооперационном этапе ни разу ГИСО как причина осложнений не была заподозрена. Радикальную операцию выполняли даже в условиях перитонита с восстановлением естественной непрерывности желудочно-кишечного тракта одномоментно или в отсроченном порядке. Во всех случаях правильно выбранный объем хирургического пособия обусловлен информированностью клиницистов о многообразии новообразований и их осложнений.
Таким образом, представленные клинические примеры свидетельствуют о прогрессе в диагностике и лечении ГИСО благодаря развитию методик инструментальной визуализации, гистологической и гистохимической верификации процесса. Современные средства визуализации не всегда помогают диагностировать это редкое заболевание. Врачи всех уровней должны быть осведомлены в отношении ГИСО, для того чтобы своевременно заподозрить это заболевание и при необходимости включить в диагностический и лечебный процесс лапаротомию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Богомолов Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-1436-8511
Гончаров А.Г. — e-mail: Genuinandros@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7579-3426
Автор, ответственный за переписку: Богомолов Н.И. — e-mail: mangutonon@yandex.ru