Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов (острый перианальный венозный тромбоз (ОПВТ), острый и тромбированный геморрой) — основное осложнение геморроидальной болезни с преобладанием наружного компонента. Термин «перианальный венозный тромбоз» предложил в 1988 г. S. Brearley [1], после того как было установлено, что тромбоз возникает именно в венозных сплетениях наружных геморроидальных узлов, тогда же он опроверг мнение, что это состояние представляет собой перианальную гематому.

Этиология и патогенез данного заболевания не до конца изучены. Ведущими причинами возникновения ОПВТ являются венозное полнокровие, замедление тока крови и отек стенок сосудов. В дальнейшем ткани венозных сплетений дополнительно травмируются плотными каловыми массами, что усугубляется увеличением давления в просвете анального канала при натуживании. ОПВТ чаще всего проявляется такими симптомами, как интенсивная боль, увеличение в размере наружного геморроидального узла, местный отек тканей. В редких случаях болевой синдром выражен слабо, но большинство пациентов оценивают его 7—9 баллами по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), что и заставляет их обращаться за специализированной помощью. Лечение ОПВТ включает консервативные и оперативные методики. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований сравнения оперативного и консервативного лечения, зарубежные коллеги [2, 3] считают оперативное лечение «золотым стандартом», если длительность тромбоза не превышает 72 ч или консервативное лечение неэффективно [4].

При консервативном лечении пациентам назначают местное и общее обезболивание, диету с повышенным содержанием клетчатки и жидкости, сидячие ванночки с теплой водой. При оперативном лечении возможны как открытая геморроидэктомия, так и рассечение анодермы над областью тромбированного узла с тромбэктомией [2, 3, 5].

Одна из причин оперативного лечения острого тромбоза исключительно в течение первых 72 ч после его возникновения — сильная выраженность болевого синдрома после операции в сроки, превышающие 72 ч. Однако некоторые пациенты выбирают оперативное лечение и позже 72 ч после возникновения ОПВТ в связи с сохраняющейся болью или из-за нежелания длительного ожидания исчезновения всех симптомов. Четких рекомендаций по выбору метода лечения ОПВТ в литературе не представлено, несмотря на оценки нескольких рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность разных методик лечения. Соответственно, в большинстве случаев выбор метода лечения основан на субъективном мнении специалиста и предпочтениях самого пациента.

Цель исследования — анализ причин, на основании которых практикующие врачи выбирают метод лечения пациентов с перианальным венозным тромбозом.

Проанализированы результаты опроса врачей-проктологов и хирургов с опытом лечения ОПВТ. Разработан анонимный онлайн-опросник (см. таблицу) для специалистов, включающий 23 вопроса, касающиеся места работы врача, числа пациентов с острым тромбозом, наблюдаемых в течение месяца, клинических данных, влияющих на выбор метода лечения, а также используемых методов лечения и комбинаций препаратов для консервативного лечения.

Предложение по заполнению опросника направляли врачам, зарегистрированным на информационном портале siterscs.com, и действительным членам Российского общества колоректальных хирургов. В течение 1 мес врачи имели возмож-ность заполнить онлайн-форму опросника. Данные для последующего анализа использовали только в том случае, если врач имел возможность наблюдать как минимум 2 пациентов с острым тромбозом в месяц.

Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistica v23. Для сравнения категориальных значений в группах применяли точный тест Фишера, а для сравнения количественных показателей в группах — непарный критерий Стьюдента. Для изучения взаимосвязи ответов респондентов использовали процедуру многофакторного анализа, а при выделении главных факторов с собственными значениями более 1 — тест «каменистой осыпи» Кеттелла.

Опросник был разослан 980 участникам, заполнили его 178 (18%) респондентов, для последующего анализа использовали 124 (12,7%) заполненные анкеты. Большинство респондентов работают в государственных медицинских учреждениях (79/124; 63,7%), меньшая часть — в частных медицинских центрах (45/124; 36,3%). При этом у сотрудников государственных учреждений гораздо больше возможностей для проведения оперативного лечения пациентов, в частности операционный блок (круглосуточного или дневного стационара) был у 72 врачей государственных учреждений и только у 31 врача частных клиник (р=0,0001). В среднем сотрудники госучреждений реже лечат пациентов с острым тромбозом — 2,57 пациента, в частных клиниках — 3,31 пациента (р<0,05).

В общей когорте ответивших 28,2% врачей однозначно отдали предпочтение консервативному лечению ОПВТ, 16,1% — оперативному, 55,6% врачей склонялись к тому, что факторы со стороны пациента будут решающими в выборе метода лечения.

На рис. 1 показано,

Среди возможных методик оперативного лечения острого тромбоза 45% врачей выбирали тромбэктомию, 34% — удаление наружного тромбированного геморроидального узла, 7,2% врачей предпочитают комбинированное удаление тромбированного наружного и внутреннего геморроидального узлов, причем врачи государственных клиник чаще, чем в частных учреждениях, выполняют тромбэктомию (33,1% vs 12,1%; p=0,046). Следует отметить, что в основном для обезболивания при выполнении операции используют инфильтрационную анестезию, в то же время в государственных учреждениях гораздо чаще, чем в частных клиниках, применяют спинальную субарахноидальную анестезию (21,5% vs 6,7%).

Большинство врачей (79,84%) признают, что решение о выборе метода лечения может приниматься в зависимости от размера тромбированных узлов. При этом отправной точкой принятия решения, когда большая часть респондентов выбирают оперативное лечение, назвали размер тромба более 2—3 см.

Среди важных факторов, влияющих на выбор метода лечения, 78% врачей отметили срок от момента возникновения тромбоза до обращения. При этом определяющим фактором для врачей в большинстве случаев является длительность заболевания более 4 сут, после чего 75 (60%) респондентов выбирают консервативное лечение. Важно отметить, что сторонников консервативного лечения начиная с 4-х суток и более в государственных учреждениях почти в 2 раза больше, чем тех, кто предпочтет операцию; в частных клиниках соотношение сторонников и противников операции практически не зависит от срока тромбоза и составляет 50:50.

Кроме того, оказалось, что кардинальным образом на выбор метода лечения влияет наличие беременности. Большинство врачей (71,8%) как в частных, так и в государственных учреждениях изменяют свою лечебную тактику острого тромбоза в пользу консервативного лечения при наличии беременности или у кормящих матерей. Более того, 68,5% опрошенных специалистов «никогда», «крайне редко» или «редко» лечат оперативно ОПВТ у этой группы женщин (рис. 3).

Оценка факторов со стороны пациентов (срок тромбоза, размер тромба, выраженность болевого синдрома) показала различие только по влиянию срока тромбоза на выбор тактики лечения врачами частных и государственных учреждений. Так, в государственных клиниках у пациентов с тромбозом длительностью более 4 сут 72% врачей предпочитали консервативное лечение, в частных — 40% врачей (р<0,001).

Для выявления среди представленных в опроснике факторов, влияющих на выбор врачом тактики лечения пациента с ОПВТ, проведен многофакторный анализ. Применимость факторного анализа оказалась адекватной (мера адекватности выборки Кайзера—Мейера—Олкина 0,658), согласно тесту Бартлетта корреляционные связи в массиве данных существуют (р=0,000).

Факторный анализ показал, что оперативное лечение вне зависимости от выраженности болевого синдрома (рис. 4),

Возможность и доступность проведения оперативного лечения в меньшей степени, но влияла на выбор метода лечения пациента с ОПВТ (r=0,792).

Таким образом, чаще всего оперативное лечение острого тромбоза в частных клиниках проводят в ранние сроки возникновения заболевания у пациентов с большими и болезненными тромбами, тогда как пациентам с длительностью заболевания более 4 сут, беременным и пациентам старше 70 лет в основном предлагают консервативное лечение.

Несмотря на наличие огромного количества научно-практической литературы, касающейся лечения геморроя, исследований, посвященных изучению острого тромбоза, немного. В 1989 г. С. Oh [6] описал опыт лечения 159 пациентов с острым перианальным тромбозом в Mount Sinai Hospital в Нью-Йорке и рекомендовал оперативное лечение в объеме иссечения тромбированного узла при неэффективности консервативной терапии, однако принципа определения эффективности терапии автор не указал.

У большинства пациентов с ОПВТ это состояние рано или поздно разрешается самостоятельно, оно не носит жизнеугрожающего характера и не требует немедленного лечения. Тем не менее пациенты страдают из-за выраженного болевого синдрома, беспокойства от наличия объемного образования в области анального канала, выделения крови и вынуждены обращаться к специалистам, имеющим в своем арсенале хирургические и консервативные методы лечения.

Консервативное лечение позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, степень кровотечения, однако для этого требуется довольно длительный период. Оперативное лечение позволяет гораздо быстрее избавить пациента от симптомов, но врачи не всегда предлагают его из-за боязни возможных осложнений, особенно у отдельных групп пациентов, таких как беременные, больные старше 70 лет, принимающие антикоагулянты. Безопасность и эффективность экстренной «экономной» геморроидэктомии изучали с середины прошлого века, и уже в 1973 г. W. Mazier [7] и в 1986 г. R. Heald [8] подтвердили возможность и безопасность выполнения этой операции.

К настоящему времени проведено несколько проспективных и ретроспективных исследований различных методов консервативного лечения и сравнения хирургического и консервативного лечения, опубликован метаанализ сравнения различных методов лечения острого тромбоза. Так, сравнительный анализ хорватских врачей университетского госпитального центра [9] показал эффективность «экономной» геморроидэктомии (иссечение наружного тромбированного геморроидального узла) перед удалением тромба и медикаментозным лечением в отношении разрешения болевого синдрома (в срок до 4 дней). Основным преимуществом метода стал более низкий процент рецидивирования в течение года после операции. Исследование под руководством J. Greenspon [10] также подтвердило преимущество хирургического лечения ОПВТ перед консервативным. У пациентов после хирургического вмешательства рецидивы наблюдали реже, а срок до их появления был больше, чем у пациентов, леченных консервативно. Авторы пришли к заключению, что ни одна из проанализированных переменных не является определяющей для выбора метода лечения, за исключением перианального венозного тромбоза у пациента в анамнезе, что может влиять на выбор решения самим пациентом.

Несмотря на все ранее проведенные исследования, O. Gebbensleben и соавт. [11] поставили вопрос о целесообразности оперативного лечения тромбоза. Результаты этого проспективного когортного исследования исключительно консервативного лечения тромбоза показали, что 62,5% пациентов через 6 мес после эпизода ОПВТ считали себя «излеченными» или «с улучшением состояния». Интересно, что 45,8% пациентов на вопрос о том, излечились ли они от своего заболевания, ответили «нет», «не знаю» или «не понял (а)», а 54,2% ответили «да». Кроме того, 45,8% пациентов жаловались на сохранение у них проявлений заболевания в виде зуда (18,8%), наличия «шишки» в области анального отверстия (10,4%), боли и кровотечения в области ануса (8,3%). Комплаентность пациентов к предложенной консервативной терапии составила 37,5% при лечении более недели и 25% при лечении в течение 1 нед.

Все эти данные предоставляют врачу довольно широкую палитру методов лечения ОПВТ. В опубликованных международных и отечественных рекомендациях нет четких показаний для каждого метода лечения. Традиционно для лечения острого геморроя использовали консервативное лечение из-за опасений развития стеноза анального канала, повреждения сфинктера и вероятности развития септических осложнений. Однако при консервативном лечении повторное возникновение симптомов закономерно происходит почти в 90% случаев [12]. В современных российских рекомендациях указано, что хирургическое лечение ОПВТ показано пациентам с длительностью заболевания не более 48—72 ч [13].

В опубликованной литературе мы не смогли найти никаких доказательств, что хирургическое лечение можно применять только на ранних стадиях заболевания. Такая практика, видимо, основана на клинических наблюдениях, прослеживаемых в течение многих лет. Казалось бы, правильнее основывать решение выбора метода лечения не на времени, прошедшем после появления симптомов, а на тяжести их проявлений.

В процессе исследования мы хотели установить, какие факторы движут отечественными врачами при выборе метода лечения ОПВТ, следуют ли они рекомендациям, насколько эффективно они оценивают проводимое лечение и требуется ли вмешательство в сложившуюся ситуацию.

Проведение опроса показало, что на выбор врачом метода лечения ОПВТ влияет общий соматический статус пациента, местные проявления заболевания и его длительность, а также условия работы самого врача. Среди первой категории факторов четко выделено несколько, из-за которых большинство врачей выбирали консервативное лечение вне зависимости от жалоб пациента, — это беременность и возраст старше 70 лет. Между тем почти 30 лет назад R. Saleeby и соавт. [14] доказали, что хирургическое иссечение тромбированных узлов у беременных быстрее купирует симптомы, реже сопровождается рецидивом, при этом риск как для матери, так и для плода отсутствует. Опубликованы данные о безопасности и эффективности оперативного лечения пациентов в возрасте старше 75 лет с острым тромбозом [15]. На наш взгляд, на общее состояние беременных и пожилых пациентов, которым отказывают в оперативном лечении, также значительно влияют боль и дискомфорт, сопровождающие острый перианальный тромбоз, ухудшая качество их жизни.

По результатам анализа данных среди группы факторов местного проявления заболевания наиболее значимыми оказались размер тромба и выраженность болевого синдрома. Более того, большинство респондентов указывают на наличие, по их мнению, связи между размером тромба и интенсивностью боли (тест Фишера, р=0,0004), и это настораживает, так как в ранее проведенных исследованиях такой связи не установлено. Скорее всего, этот аспект проблемы требует дополнительного исследования с целью определения всех факторов, которые обусловливают болевой синдром, например порог болевой чувствительности пациента и т. д.

Выраженность боли как фактор, определяющий выбор метода лечения, не фигурирует в российских рекомендациях. Тем не менее практикующие врачи на своем клиническом опыте пришли к пониманию его важности. Именно у пациентов с болевым синдромом интенсивностью 8—10 баллов по ВАШ логично ожидать максимальной разницы в болевых ощущениях до и после операции, даже если после операции оценка боли составит 4—6 баллов.

Очень большое влияние на выбор наших коллег оказала длительность заболевания, что и указано в российских рекомендациях. Однако, на наш взгляд, не совсем логично отказывать в оперативном лечении, достоверно быстрее снижающем болевой синдром, пациентам с длительностью заболевания более 48 ч, если они все еще испытывают выраженную боль, особенно во время дефекации или в положении сидя.

Для нас крайне интересным стало появление группы факторов со стороны врача, влияющих на выбор метода лечения, — место работы и возможность проведения хирургического лечения. Оказалось, пациенты с ОПВТ чаще обращаются к сотрудникам частных клиник (3,32 раза в месяц против 2,57 раза в месяц к врачам государственных учреждений). Врачи государственных учреждений чаще выбирают консервативное лечение острого тромбоза, несмотря на большую оснащенность их баз возможностями для оперативного лечения. Обратило на себя внимание преобладание в частных клиниках более радикальных операций по удалению тромбированного геморроидального узла, чем тромбэктомия, а также противоположная ситуация в государственных учреждениях. По нашему мнению, возможным объяснением этих различий могут быть организационные и экономические аспекты работы государственных и частных лечебных учреждений.

Таким образом, принимая во внимание возрастающую роль качества жизни пациента при выборе и проведении лечения нежизнеугрожающих состояний, определение его тактики должно учитывать мнение больного. Лечение ОПВТ включает как консервативные, так и оперативные методики. Последние позволяют быстрее и эффективнее избавлять пациента от основного симптома заболевания — боли. Данные опроса показывают, что доминирующими клиническими факторами, определяющими решение врача по выбору метода лечения, являются длительность заболевания, выраженность болевого синдрома, возраст и наличие беременности. Ни один из них, кроме длительности заболевания, не фигурирует в клинических рекомендациях по лечению ОПВТ. Необходимо проведение дополнительных исследований, позволяющих точнее определить показания к выбору метода лечения ОПВТ для имплементации их в клиническую практику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Г., Ю.М.

Сбор и обработка материала — Т.Г.

Статистическая обработка — М.Б.

Написание текста — Т.Г.

Редактирование — И.Т., П.Ц., А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гарманова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2330-4229; e-mail: tatianagarmanova@gmail.com

Бредихин М.И. — https://orcid.org0000-0001-8822-1278

Тулина И.А. — https://orcid.org/0000-0002-6404-389X

Медкова Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2526-338X

Алекберзаде А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2895-8478

Царьков П.В. — https://orcid.org/0000-0002-7134-6821; e-mail: kafedra@kkmx.ru

Автор, ответственный за переписку: Гарманова Т.Н. — e-mail: tatianagarmanova@gmail.com