Рак легкого (РЛ) занимает лидирующее место в структуре онкологических заболеваний и характеризуется высокой смертностью во всем мире [1—5]. За последние десятилетия отмечают неуклонный рост частоты встречаемости этой злокачественной опухоли во всех возрастных группах, но наиболее высокий риск и заболеваемость регистрируют у людей в возрасте 60 лет и старше [6—9].
Демографическая статистика свидетельствует об увеличении продолжительности жизни и доли населения старших возрастных групп. Изменения в органах и системах при старении, снижение адаптационных возможностей определяют особенности течения онкологического процесса у гериатрических пациентов, а также трудности диагностики и выбора лечебной тактики [10—13]. Это диктует необходимость детального изучения специфики оказания медицинской помощи больным данной категории, в том числе хирургического лечения РЛ. В то же время хирургический этап является ведущим в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а минимально радикальный объем оперативного вмешательства — расширенная лобэктомия [3—5, 14—17].
Цель исследования — изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных НМРЛ пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В хирургическом торакальном отделении Томской областной клинической больницы с января 2010 по декабрь 2018 г. по поводу НМРЛ прооперированы 190 больных пожилого и старческого возраста — 140 (74%) и 50 (26%) больных соответственно. Самому пожилому пациенту выполнено оперативное вмешательство в возрасте 82 лет. Среди оперированных больных было 149 (78%) мужчин и 41 (22%) женщина. В исследование включены пациенты с морфологически верифицированным НМРЛ, которым выполнены операции в объеме анатомической резекции легкого с систематической медиастинальной лимфодиссекцией и отсутствием опухолевых клеток по линии резекции (R0). Критерием исключения служили вторичные злокачественные новообразования легких, а также наличие микро- (R1) и макроскопически (R2) определяемой опухоли по линии резекции.
В соответствии с TNM (7-е издание, 2010 г.) у 67 (35%) больных установлен НМРЛ I стадии, у 49 (26%) — II, у 69 (37%) — III и у 5 (2%) — IV стадии. У 2 из 5 больных НМРЛ IV стадии выявили отдаленные метастазы в надпочечник, у 1 — в легкое, у 1 — в плевру и у 1 — в ребро. Морфологический вариант опухоли был представлен плоскоклеточным раком у 94 (49%), аденокарциномой у 78 (42%) и крупноклеточным раком у 18 (9%) пациентов. На дооперационном этапе у 42 (26%) больных диагностировали параканкрозные воспалительные осложнения РЛ, а у 188 (99%) больных выявили одно или несколько тяжелых сопутствующих заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие заболевания, диагностированные в предоперационном периоде у больных немелкоклеточным раком легкого старших возрастных групп
Table 1. Concomitant diseases diagnosed in preoperative period in advanced age patients with NSCLC
| Заболевание | Число больных, абс. (%) |
| Гипертоническая болезнь III стадии | 99 (52,1) |
| Ишемическая болезнь сердца III—IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз | 59 (31,5) |
| Нарушение ритма сердца | 23 (12,1) |
| Цереброваскулярная болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 18 (9,5) |
| Атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей | 33 (17,4) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 63 (33,2) |
| Хронические неспецифические заболевания легких | 17 (8,9) |
| Сахарный диабет II типа | 16 (8,4) |
| Ожирение | 12 (6,3) |
В предоперационном периоде при необходимости проводили коррекцию сопутствующих заболеваний с привлечением смежных специалистов (пульмонолога, кардиолога, эндокринолога, невролога). При наличии параканкрозных воспалительных осложнений РЛ перед операцией проводили антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью выявленной микрофлоры из мокроты или плевральной жидкости, назначали ингаляционную терапию бронхолитическими и муколитическими средствами через небулайзер. Применение небулайзерной терапии позволяло быстрее купировать воспалительный процесс в дыхательных путях и восстановить дренажную функцию бронхов.
В большинстве случаев сопутствующие болезни представлены сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями. Среди больных в исследуемой группе оперативные вмешательства на догоспитальном этапе по поводу сердечно-сосудистых заболеваний перенесли 11 (5,8%) пациентов: 4 — аортокоронарное шунтирование, 4 — стентирование коронарных артерий, 2 — реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях, 1 — установку электрокардиостимулятора.
Для комплексной оценки коморбидного влияния использовали индекс Чарлсона, который в исследуемой группе варьировал от 2 до 10 баллов и в среднем составил 5,03±1,35 балла. Согласно классификации американского общества анестезиологов (ASA), у каждого второго пациента в исследуемой группе установлена III степень риска послеоперационных осложнений.
В исследуемой группе 118 (62,1%) пациентов с НМРЛ перенесли открытую операцию в объеме лоб-, билобэктомии, 47 (24,7%) — пневмонэктомию (28 — слева и 19 — справа). В этих случаях оперативное вмешательство осуществляли из боковой торакотомии в пятом межреберье без пересечения широчайшей мышцы спины, стремились уменьшить травматичность хирургического доступа за счет минимального пересечения мышц грудной стенки, используя продольное их расслоение, и незначительного разведения межреберья ранорасширителем. У 74 (39%) больных оперативные вмешательства являлись расширенными комбинированными с резекцией соседних анатомических структур: перикарда у 31 (16%), грудной стенки у 4 (2,1%), клиновидной резекции бифуркации трахеи у 3 (1,6%), левого предсердия у 3 (1,6%), адвентиции пищевода у 2 (1%), диафрагмы у 2 (1%), адвентиции аорты у 1 (0,5%). В 5 (2,6%) случаях комбинированные операции сопровождались мультивисцеральной резекцией (перикард, левое предсердие, бифуркация трахеи, адвентиция пищевода). В 18 (9,5%) случаях выполнили лобэктомию с изолированной резекцией легочной артерии, в 10 (5,3%) случаях в сочетании с резекцией бронха, в том числе в 5 случаях с бронхоангиопластическим компонентом. Одному пациенту в возрасте 67 лет, который более 40 лет назад перенес нижнюю лобэктомию слева по поводу бронхоэктазов, выполнена торакотомия с бронхопластической нижней билобэктомией справа по поводу центрального рака промежуточного бронха. С 2016 г. у 25 (13,2%) пациентов с периферической формой НМРЛ I стадии (pT1a—2aN0M0) выполнена лобэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий из двухпортового доступа (ВАТС-лобэктомия).
Для статистического анализа полученных данных применяли стандартные методы медико-биологической статистики с использованием пакета программ Statistica for Windows фирмы StatSoft (версия 10.0). Использовали параметрические и непараметрические методы статистического анализа.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 30,5% больных, летальность составила 7,9% (табл. 2).
Таблица 2. Варианты оперативных вмешательств, осложнения и летальность у больных немелкоклеточным раком легкого старших возрастных групп
Table 2. Surgical procedures, complications and mortality in advanced age patients with NSCLC
| Объем оперативного вмешательства | Количество операций | Количество осложнений | Число умерших |
| Лоб-, билобэктомия | 90 | 26 | 4 |
| Пневмонэктомия | 47 | 17 | 9 |
| ВАТС-лобэктомия | 25 | 11 | 1 |
| Лобэктомия с резекцией легочной артерии | 18 | 3 | 0 |
| Лобэктомия с резекцией бронхов | 10 | 1 | 1 |
| Итого | 190 (100%) | 58 (30,5%) | 15 (7,9%) |
Наиболее частым (14,7%) послеоперационным осложнением после лоб- и билобэктомии был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам в результате недостаточного аэростаза резецированной легочной ткани (табл. 3). В эту группу послеоперационных осложнений также включены замедленное расправление легкого и формирование остаточных плевральных полостей, нередко сопровождающие это состояние. Это осложнение приводило к увеличению продолжительности дренирования плевральной полости, сроков госпитализации и назначению наркотических анальгетиков. Однако оно не являлось фатальным и ни в одном случае не потребовало повторного хирургического вмешательства.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность после лоб- и пневмонэктомии у больных немелкоклеточным раком легкого старших
Table 3. Postoperative complications and mortality after lobectomy and pneumonectomy in advanced age patients with NSCLC
| Характер осложнений | Лобэктомия (n=143) | Пневмонэктомия (n=47) | ||
| число больных, абс (%) | летальность, абс. (%) | число больных, абс (%) | летальность, абс. (%) | |
| Длительный сброс воздуха по дренажам | 23 (14,7) | — | — | — |
| Внутриплевральное кровотечение | 3 (2,1) | 2 | 2 (4,3) | 1 |
| Несостоятельность культи бронха, трахеобронхиального шва | 2 (1,4) | 2 | 4 (8,5) | 3 |
| Нарушение ритма сердца | 6 (4,2) | — | 5 (10,6) | — |
| Пневмония | 5 (3,5) | 2 | 4 (8,5) | 3 |
| Острый инфаркт миокарда | 1 (0,7) | — | 1 (2,1) | 1 |
| Тромбоэмболия легочных артерий | 1 (0,7) | — | 1 (2,1) | 1 |
| Итого | 41 (28,7) | 6 (4,2) | 17 (36,2) | 9 (19,1) |
В обеих группах хирургических вмешательств наблюдали послеоперационное нарушение ритма сердца, пневмонию и внутриплевральное кровотечение. Нарушение ритма сердца проявлялось в виде пароксизмов фибрилляции предсердия и было купировано после комплексной терапии, включающей антиаритмические препараты. Все случаи внутриплеврального кровотечения потребовали реторакотомии и остановки кровотечения. Внутриплевральное кровотечение и послеоперационная пневмония в большинстве случаев являлись тяжелыми осложнениями со смертельным исходом.
В раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии летальность составила 19,1%, после лоб-, билобэктомии — 4,2%. В отдельных сообщениях указана значительно более низкая летальность [7, 17], что можно объяснить более строгим отбором пациентов на хирургическое лечение и использованием преимущественно малоинвазивных видеоторакоскопических технологий. Последний факт находит объяснение в современных сообщениях [5, 18].
Летальность после пневмонэктомии значительно превысила таковую после операций меньшего объема. Причиной смерти после пневмонэктомии явилась послеоперационная пневмония единственного легкого (3 случая), несостоятельность швов культи главного бронха и трахеобронхиального шва после клиновидной резекции бифуркации трахеи с развитием эмпиемы плевры (3), внутриплевральное кровотечение (1), острый инфаркт миокарда (1), тромбоэмболия легочной артерии (1). Причем после правосторонней пневмонэктомии умерли 6 больных, в том числе у 3 больных непосредственной причиной смерти стала несостоятельность бронхиального или трахеального шва, у 1 — внутриплевральное кровотечение, у 1 — пневмония и у 1 — острый инфаркт миокарда. Следует отметить, что случаи несостоятельности бронхиального шва наблюдались в период с 2010 по 2012 г., когда культю бронха дополнительно не укрепляли или укрывали плевральным лоскутом. В последующем для профилактики этого жизнеугрожающего послеоперационного осложнения использовали только ручной бескультевой способ обработки шва культи правого главного бронха по методике МНИОИ им. П.А. Герцена с дополнительным укрытием перикардиальным или тимическим жировым лоскутом на питающей ножке.
Анализ послеоперационных осложнений после ВАТС-лобэктомий показал, что наиболее частыми осложнениями в этой группе был длительный сброс воздуха по плевральным дренажам и нарушение ритма сердца, которые удалось купировать консервативно без летальных исходов. Внутриплевральное кровотечение после операции потребовало торакотомии и осуществления хирургического гемостаза. Однако в послеоперационном периоде развились пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослых с последующим летальным исходом. Высокая частота осложнений при этом виде хирургического вмешательства по поводу раннего НМРЛ, возможно, обусловлена периодом освоения нами этой технологии.
Низкие функциональные резервы вследствие инволютивных изменений в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, скрытые патологические процессы различных систем организма являются характерной особенностью пациентов гериатрического профиля и выступают в качестве причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения или отказа от него. Абсолютное большинство авторов указывают, что количество послеоперационных осложнений и летальность у больных пожилого и старческого возраста существенно выше по сравнению с пациентами более молодого возраста, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний и возрастными изменениями в органах и системах, приводящими к снижению функциональных резервов [2, 3, 5—8, 11—13, 18, 19]. Отягощающим фактором, способствующим срыву компенсаторных механизмов в послеоперационном периоде, является также наличие гнойно-воспалительных осложнений РЛ, частота которых выше в этой возрастной группе больных. Нередко эта категория осложнений НМРЛ служит противопоказанием для проведения альтернативных химиолучевых методов лечения [14, 15].
В таком случае в тактике лечения пациентов потенциально операбельных по распространенности онкологического процесса возникает дилемма: осуществить либо радикальное хирургическое лечение с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, но с обнадеживающим отдаленным прогнозом либо симптоматическое лечение с низкими показателями выживаемости [13]. Согласно установкам, принятым в нашей клинике, мы выбирали первый вариант развития событий, при этом старались выполнить лобэктомию с бронхо- и ангиопластическим компонентом. Основываясь на данных других авторов [19—21] и собственном опыте хирургического лечения НМРЛ, считаем, что подобная категория оперативных пособий является альтернативой пневмонэктомии с существенно более низкими показателями летальности.
Оперативная техника анатомической резекции легкого при НМРЛ у больных старших возрастных групп имеет свои особенности, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями костно-мышечных структур грудной клетки, трахеобронхиального дерева и легочной паренхимы, сосудов малого круга кровообращения, что требует от хирурга более трепетного отношения к анатомическим структурам, прецизионного технического исполнения этапов операции. С 2016 г. при открытых хирургических вмешательствах мы применяем эндоскопические сшивающие аппараты для обработки легочной ткани и сосудов, что позволило повысить надежность шва и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.
Таким образом, хирургическое лечение НМРЛ у больных пожилого и старческого возраста требует персонифицированного подхода, учитывающего как онкологическую составляющую случая, так и коморбидный фон, низкие функциональные резервы. Анамнез пациентов гериатрического профиля отягощен тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нередко их сочетанием, что значительно увеличивает риск послеоперационных осложнений, в том числе фатальных. Приемлемая частота развития послеоперационных осложнений и летальность при хирургическом лечении НМРЛ у гериатрических больных позволяют расширить показания к радикальным оперативным вмешательствам. Однако с учетом высокой частоты развития тяжелых осложнений после пневмонэктомии в этой возрастной группе, и особенно в ее правостороннем исполнении, следует устанавливать более строгие показания к операции. Лоб-эктомия с элементами бронхо- и ангиопластики являются достойной альтернативой пневмонэктомии. Мультидисциплинарный подход в комплексной предоперационной оценке и периоперационном ведении больных НМРЛ пожилого и старческого возраста позволит улучшить непосредственные результаты их хирургического лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.