Первая видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) лобэктомия выполнена в 90-х годах XX века [1], с тех пор интерес к малоинвазивной хирургии при лечении рака легкого значительно возрос [2, 3].

В настоящее время во многих торакальных отделениях лобэктомия миниинвазивным методом является стандартом лечения немелкоклеточного рака легких на ранней стадии. Есть доказательства того, что применение миниинвазивных методик не только обеспечивает эквивалентный торакотомии долгосрочный онкологический результат, но и уменьшает послеоперационную боль, улучшает косметический результат, сокращает срок госпитализации, снижает заболеваемость и периоперационную смертность [2—5].

На основании данных Европейского общества торакальных хирургов доля торакоскопических лобэктомий постоянно увеличивается — от 1% в 2007 г. до 23% в 2016 г. [6, 7]. В течение последних десятилетий разработано несколько различных типов минимально инвазивных методик, таких как робот-ассистированный (РАТС) или однопортовый видеоторакоскопический доступ (U-VATS), и хирурги продолжают обсуждать, какая методика является лучшей для выполнения миниинвазивной лобэктомии.

Использование робототехники для резекции легких до сих пор остается в зачаточном состоянии, хотя внедрение данного метода неуклонно растет ввиду его многочисленных технологических преимуществ по сравнению с ВАТС-хирургией. Роботизированная система гарантирует значительно лучшую визуализацию благодаря 10-кратному увеличению трехмерной камеры высокого разрешения, которая также обеспечивает стабильный обзор, исключая движения руки ассистента. Кроме того, роботизированные инструменты с 7 степенями свободы (7DOF) позволяют безопасно выполнять сложные хирургические маневры и комфортно достигать узких мест. Следовательно, выделение сосудов и лимфатических узлов происходит более точно и тщательно по сравнению с методикой ВАТС [8, 9].

Самая оспариваемая сторона РАТС-хирургии — большие расходы. Тем не менее продемонстрировано, что в специализированных больницах, работающих по высоким тарифам и стандартизованным методикам, со значительным потоком оперированных пациентов эта технология может иметь и клинические, и экономические преимущества [10, 11]. Следует отметить, что доказательная информация относительно непосредственных результатов лечения робот-ассистированным методом весьма ограничена, а результаты долгосрочных результатов малочисленны вследствие его относительной новизны [9, 11].

Цель исследования — сравнительная оценка непосредственных результатов лечения методами ВАТС- и РАТС-лобэктомии.

С 2017 по 2018 г. в НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского выполнены 74 робот-ассистированные резекции легких; из них 66 пациентам произведены лобэктомии, 8 — сегментэктомии. Для сравнительной оценки вариантов торакоскопических методов лечения сформированы две группы пациентов. В основной группе (n=66) выполнены РАТС-лобэктомии. В контрольную группу вошли 247 пациентов, прооперированных в объеме ВАТС-лобэктомии за это же время. Возраст пациентов варьировал от 35 до 70 лет, в среднем 60,5 года. Мужчины составили 72%, женщины — 28%.

Критерии включения: торакоскопические лобэктомии по поводу переферического рака T1a—T2b без лимфаденопатии (cN0) и отдаленных метастазов (M0), возраст 35—70 лет, ASA II—III [12].

С целью стадирования по критерию N в предоперационном периоде применяли оценку данных мультиспиральной компьютерной томографии с последующей цитологической или гистологической верификацией выявленных при лучевом исследовании лимфатических узлов с помощью эндобронхиальной или эндоэзофагеальной ультрасонографии с тонкоигольной аспирационной биопсией или биопсии, полученной при видеомедиастиноскопии или видеомедиастиноскопической лимфаденэктомии.

Критерии исключения: перенесенная эмпиема плевры или плевральный выпот, размер опухоли более 5 см, инвазия опухоли в крупные сосуды и органы средостения, предшествующие оперативные вмешательства на органах грудной клетки, выявленные опухолевые очаги в других органах и тканях, низкие функциональные резервы дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Объем дооперационного функционального обследования включал:

— общий и биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, уровня альбумина и глюкозы, коагулограмму, общий анализ мочи;

— тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда), при положительном тесте — чреспищеводную электростимуляцию сердца и/или коронароангиографию;

— эхокардиоскопию;

— спирографию, критерии Американского торакального общества и результаты спирометрии (ОФВ₁/ФЖЕЛ 70% и менее от прогнозируемого значения) были использованы для диагностики хронической обструктивной болезни легких.

Перед операцией выполняли эпидуральную блокаду на уровне Th_V—Th_VI, трахею и главный бронх интубировали двухпросветной трубкой. Однолегочную искусственную вентиляцию легких проводили в протективном режиме по величине давления. Мониторинг осуществляли по Гарвардскому стандарту.

РАТС-лобэктомии выполняли с помощью хирургической системы Da Vinci («Intuitive Surgical», США). Использовали все 4 роботических манипулятора и дополнительный порт для ассистента. Порт камеры устанавливали по средней подмышечной линии в восьмом межреберье. Манипуляторы 1 и 2 следует располагать в той же горизонтальной плоскости, что и порт камеры, а расстояние между торакопортами должно составлять 8—10 см для обеспечения необходимой амплитуды движений и отсутствия конфликта между руками робота. Порт ассистента располагался в девятом межреберье между портом камеры и одним из манипуляторов.

Камеру вставляли через троакар в целевое положение. После ревизии плевральной полости на предмет отсутствия спаечного процесса устанавливали манипуляторы. Правая рука несла биполярный диссектор или монополярный крючок, а манипуляторы 2 и 3 — щипцы Кадьера. Вначале выполняли лимфодиссекцию. Для резекции нижней доли с хорошо развитой междолевой бороздой верхнюю долю отводили вертикально, затем выделяли и мобилизовали артерию с удалением лимфатических узлов 11-й группы. Нижнюю долю вытягивали вертикально, чтобы мобилизовать нижнюю легочную вену. Всем пациентам с немелкоклеточным раком легких выполняли лимфодиссекцию, количество лимфатических узлов, взятых при лимфодиссекции, варьировало от 8 до 23 (в среднем 16,4±3,43).

Регистрировали антропометрические данные, физическое состояние, сопутствующие заболевания, локализацию опухоли, ее стадию, гистологическую характеристику, длительность операции, спектр осложнений в послеоперационном периоде.

Статистический анализ проводили с использованием непараметрического χ²-теста — критерия Пирсона и критерия Манна—Уитни. Результаты сравнивали с использованием стандартных методов статистической обработки и программного обеспечения для персонального компьютера Microsoft Excel 13 и Statistica 6.0. Количественные показатели с ненормальным распределением представлены в виде Me (p25—p75), качественные — в виде числового выражения (n).

Пациенты в группах не имели статистически значимых различий по возрастному и половому составу, частоте сопутствующих заболеваний, а также по локализации, стадии и гистологическому строению (табл. 1).

Оценка периоперационных параметров представлена в табл. 2.

Выявлено, что длительность РАТС-лобэктомий достоверно превышает длительность ВАТС-лобэктомий — соответственно 120 (75—185) мин против 100 (60—140) мин. Значения интраоперационной кровопотери не имели статистических различий. Конверсия в торакотомию зарегистрирована в единственном случае в группе РАТС-лобэктомии — во время операции выявлена инвазия пораженных лимфатических узлов в легочную артерию. При ВАТС-лобэктомии зафиксировано 6 конверсий, связанных с техническими трудностями при выделении пораженной доли легкого. Течение послеоперационного периода не имело значимых различий. Из хирургических осложнений в группе РАТС-лобэктомии у 3 пациентов наблюдался длительный сброс воздуха по плевральному дренажу. У 1 пациента нагноилась послеоперационная рана. У 3 пациентов после ВАТС-лобэктомии в раннем послеоперационном периоде выявлен гемоторакс. В спектре осложнений превалировали нагноение послеоперационной раны у 8 пациентов, у 1 из них выявлена эмпиема плевры, у 7 наблюдался длительный сброс воздуха. Случаи возникновения пароксизмов наджелудочковых нарушений ритма в группе РАТС-лобэктомии не зафиксировано, в группе ВАТС-лобэктомии трепетание и фибриляция предсердий отмечены у 8,5% больных.

При ВАТС-лобэктомии установлена статистически значимо большая длительность нахождения в отделении анестезиологии и реанимации и стационаре, а также стояния плевральных дренажей.

Проанализированы послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo [17]. Выявлено, что после ВАТС-лобэктомии тяжесть послеоперационных осложнений была статистически значимо выше, чем после РАТС-лобэктомии (табл. 3).

Опыт нашего центра также показал, что для освоения РАТС-методики потребовалось 20 процедур, а длительность последних 20 операций была значительно меньше (см. рисунок).

Даже сейчас большое количество медицинских учреждений используют торакотомию, а не торакоскопию для оперативного лечения рака легких. Широкому использованию ВАТС-методики в этой области препятствует в том числе то, что 2D-изображение на мониторе не позволяет в полной мере отображать объемные структуры. Это затрудняет манипуляции длинными прямыми инструментами в операционном поле, особенно при бронхопластических операциях [5, 8, 13]. Такие технические недостатки зачастую склоняют хирургов в пользу выбора торакотомии. С помощью роботизированных систем удалось решить технические проблемы, как следствие, они имеют потенциал стать более распространенными, чем ВАТС-хирургия рака.

К числу основных преимуществ РАТС-хирургии относится также значительное сокращение длительности пребывания пациента в стационаре по сравнению с торакотомными доступами и с ВАТС-методом [6, 13, 14, 16]. Последнее подтверждается результатами нашего исследования: 5 (4—8) дней при РАТС-лобэктомии против 9 (8—12) дней при ВАТС-лобэктомии (p=0,01). Одними из причин более длительной госпитализации пациентов после видеоассистированных операций являлись большее количество и тяжесть послеоперационных осложнений. При этом, по данным разных авторов [4, 6—8, 14—16], тяжесть и спектр осложнений при обоих видах торакоскопических лобэктомий могут быть или сопоставимы, или превалировать у пациентов после ВАТС-лобэктомии. В нашем исследовании у пациентов после ВАТС-хирургии послеоперационный гемоторакс развился в 1,2% случаев, нагноение послеоперационной раны — в 3,2% случаев, что превосходит аналогичные показатели в группе РАТС-лобэктомии (0 и 1,5% соответственно). В группе ВАТС-лобэктомии статистически значимо чаще зафиксированы осложнения III и IV степени по Clavien—Dindo [17]. Немаловажное значение в продолжительности стационарного лечения играет и срок стояния плевральных дренажей, который статистически значимо короче в группе РАТС-лобэктомий — 3 [1—5] дня против 5 [3—8] дней (p=0,03).

Одним из недостатков РАТС-лобэктомии по сравнению с ВАТС-методом является длительность оперативного вмешательства, особенно в начале эксплуатации хирургической системы Da Vinci [3, 4, 6, 8, 15, 16]. В нашем исследовании длительность РАТС-лобэктомий статистически значимо превысила длительность ВАТС-лобэктомии. Для получения адекватных навыков в робот-ассистированной хирургии необходимо выполнить не менее 20 оперативных вмешательств [6, 18, 19]. Кривая обучения ВАТС-хирургии подразумевает намного большее количество операций [14, 19]. Однако хирурги, осваивающие РАТС-хирургию, как правило, уже имеют опыт видеоассистированных вмешательств, при отсутствии такого опыта срок обучения может быть более продолжительным [19]. Опыт нашего центра свидетельствует, что необходимо около 20 оперативных вмешательств освоения РАТС-лобэктомии. Кривая обучения показала, что на начальном этапе освоения среднее время операции составляет около 150 мин. С накоплением опыта среднее время операции уменьшилось до 110 мин. Случай единственной конверсии, проведенной при РАТС-лобэктомии может быть обусловлен не столько технической невозможностью удаления лимфатических узлов, сдавливавших легочную артерию, сколько нашим небольшим опытом. Описаны многочисленные успешные операции с использованием робототехники для решения наиболее сложных хирургических задач, в том числе связанных с манипуляциями на крупных сосудах грудной клетки [20, 21].

Самая важная цель в онкоторокальной хирургии — продемонстрировать приемлемые онкологические результаты. Одна из основных проблем минимально инвазивной хирургии заключается в том, что удаление лимфатических узлов средостения затруднено и не всегда адекватно по сравнению с результатами торакотомии. Доказано, что робот-ассистированный метод позволяет проводить радикальные операции, включая обширную лимфодиссекцию с получением такого же долгосрочного результата, как и при открытой операции [5, 7]. Наш опыт использования РАТС-хирургии незначителен для заключения выводов в отношении онкологических результатов, однако можно с уверенностью утверждать о преимуществе лимфодиссекции с помощью роботизированной системы вследствие лучшего обзора и большей маневренности хирургических инструментов.

Основная проблема использования роботизированной хирургии как в России, так в некоторых других странах заключается в большой стоимости установки и расходного материала. В нашей клинике стоимость лечения пациентов, прооперированных при помощи робота, составляет 324 393 руб., видеоторакоскопически — 157 448 руб., при помощи торакотомии — 123 304 руб. Однако следует признать, что данные литературы и информация, полученная от коллег, свидетельствуют, что в странах азиатского региона экономически выгодно выполнение ВАТС-лобэктомий. В то же время в США стоимость РАТС-манипуляции сопоставима с таковой при ВАТС-методе или даже чуть ниже и почти в 2 раза ниже, чем стоимость операции, выполненной из торакотомного доступа. Таким образом, видны не только клинические, но и экономические преимущества.

В России значительную часть стоимости стандарта составляет стоимость специфического расходного материала. При оптимизации ценообразования, РАТС-хирургия станет так же популярна, как и ВАТС-резекция, которая еще несколько лет назад подвергалась критике по тем же причинам.

Мы уверены, что будущее принадлежит технологическим усовершенствованиям, которые неизбежно приведут к пользе для пациента во многих аспектах, и это будет еще один рутинный метод в торакальной хирургии, применяемый по определенным показаниям, подтвержденным выводами доказательной медицины [7].

В целом результаты, полученные при сравнении различных вариантов торакоскопических лобэктомий, могут свидетельствовать о высокой эффективности и безопасности обеих методик, однако каждая из них не лишена недостатков. Немаловажными преимуществами РАТС-лобэктомии являются лучшая визуализация и возможность производить очень точные движения для реализации самых сложных хирургических задач. Однако, для того чтобы добиться приемлемых результатов, хирургу, владеющему техникой ВАТС-хирургии, необходимо выполнить не менее 20 робот-ассистированных операций. При этом длительность РАТС-лобэктомии все равно будет превышать таковую при ВАТС-методе. РАТС-операции снижают длительность госпитализации, а также время нахождения в отделении анестезиологии и реанимации за счет более быстрого удаления плевральных дренажей и меньшего количества тяжелых (III—IV степень по Clavien—Dindo) послеоперационных осложнений. Главным недостатком робот-ассистированной хирургии остается высокая стоимость как самого аппарата da Vinchi, так и расходного материала. При этом возможное снижение затрат на послеоперационное ведение может отчасти компенсировать материальные затраты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Порханов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0572-1395

Данилов В.В. — е-mail: vitaliy-danilov-80@mail.ru

Поляков И.С. — https://orcid.org/0000-0003-4572-4750

Кононенко В.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9071-9419

Жихарев В.А. — https://orcid.org/0000-0001-5147-5630

Крыгин С.А. — https://orcid.org/0000-0001-5486-6350

Автор, ответственный за переписку: Данилов В.В. — e-mail: vitaliy-danilov-80@mail.ru

Порханов В.А., Данилов В.В., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Жихарев В.А., Крыгин С.А. Миниинвазивные видеоторакоскопические и робот-ассистированные лобэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081