Органический гиперинсулинизм — довольно редкое заболевание, частота встречаемости составляет 3 случая на 1 млн населения в год [1—3]. Его причиной, как правило, является инсулинома (β-клеточная опухоль) поджелудочной железы. Инсулиному из всех гормонально-активных опухолей этого органа выявляют чаще всего. Все инсулиномы в той или иной мере обладают злокачественным потенциалом, и 15—20% их встречаются в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии [1, 4, 5]. Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия β-клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это заболевание в течение 3—5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Единственный метод радикального лечения инсулиномы хирургический. Так как инсулинома отличается низким потенциалом злокачественности, существует возможность выполнения органосберегающих операций. Число послеоперационных осложнений колеблется от 25 до 70%, а летальность — от 1,9 до 12% [6].

В мировой литературе немало исследований, цель которых изучение результатов диагностики и лечения пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями поджелудочной железы. Однако в настоящее время не существует единого алгоритма хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, разработанного на основании локализации и топографоанатомического соотношения с протоковыми структурами, определенными на основании дооперационного обследования и интраоперационной ревизии.

Цель исследования — разработать наиболее рациональный алгоритм хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы на основании данных топической диагностики, а также оценить возможность применения органосберегающих оперативных вмешательств.

В факультетской хирургической клинике Сеченовского университета в 1990—2017 гг. оперированы 134 пациента с органическим гиперинсулинизмом, обусловленным инсулинпродуцирующими опухолями поджелудочной железы. Диагноз подтвержден с помощью пробы с голоданием и инструментально. В исследование не вошли больные с безопухолевой формой органического гиперинсулинизма, обусловленного микроаденоматозом поджелудочной железы, а также пациенты с инсулиномами в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии и пациенты с местнораспространенными или метастатическими опухолями. Такая выборка связана с тем, что оперативная тактика и результаты лечения у этих больных отличались от таковых при солитарных инсулинпродуцирующих опухолях.

Больные разделены на три группы в зависимости от объема оперативного вмешательства. В 1-ю группу включены 76 пациентов, которым выполняли энуклеацию инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, во 2-ю — 42 пациента, перенесшие дистальную резекцию органа, в 3-ю — 16 больных, которым выполнены резекционные оперативные вмешательства на головке поджелудочной железы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, а также по сопутствующим заболеваниям. В большинстве случаев (n=126) в качестве доступа использовали срединную лапаротомию, в 8 случаях операции выполняли из лапароскопического доступа. Вариант интраоперационной пальпаторной ревизии поджелудочной железы зависел от результатов дооперационной топической диагностики. В ситуации, когда до операции не было четких данных за локализацию опухоли, выполняли прецизионную ревизию всех отделов поджелудочной железы. У 53 больных 1-й группы опухоль располагалась в головке органа, у 16 — в теле и у 7 — в хвосте. Чувствительность интраоперационной пальпаторной ревизии в зависимости от локализации опухоли в головке, теле и хвосте составила 83, 93,75 и 100% соответственно. У 12 больных 2-й группы опухоль локализовалась в теле и у 30 — в хвосте поджелудочной железы. При интраоперационной пальпации опухоли выявлены соответственно в 87,5 и 86,7% наблюдений. Несколько худшая чувствительность пальпаторной ревизии во 2-й группе обусловлена расположением новообразований преимущественно в толще ткани поджелудочной железы. В 3-й группе отмечена более низкая чувствительность пальпаторной ревизии, которая составила 83,5%.

Всем пациентам выполнено интраоперационное УЗИ, с помощью которого диагностирована опухоль в 96% случаев, в том числе непальпируемые новообразования в толще ткани поджелудочной железы. При расположении опухоли в непосредственной близости к протоковым структурам интраоперационное УЗИ позволило выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства. У 40% пациентов результаты интраоперационного УЗИ определили характер оперативного доступа к опухоли, расположенной в толще поджелудочной железы при энуклеации. В 22% наблюдений данный метод исследования позволил определить выбор оперативного вмешательства в пользу резекционных методик.

Энуклеация опухоли выполнена 76 пациентам, при этом 3 пациентам удалили 2 новообразования. Дистальную резекцию поджелудочной железы произвели 52 пациентам, в том числе субтотальную — 6 больным. В 28 случаях операцию дополнили спленэктомией в связи с интимным прилежанием опухоли к воротам селезенки или ее тесной связью с селезеночными сосудами. Резекционные методики на головке поджелудочной железы выполнены 6 пациентам: резекция крючковидного отростка у 1, субтотальная резекция головки у 2, панкреатодуоденальная резекция у 3.

После оперативных вмешательств по поводу органического гиперинсулинизма различные послеоперационные осложнения возникли у 44 (32,8%) пациентов, у 10 (7,5%) больных осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств. Общая послеоперационная летальность составила 4,5%. В структуре послеоперационных осложнений преобладали деструктивный панкреатит с исходом в панкреатический свищ, абсцесс сальниковой сумки или забрюшинную флегмону, распространенный перитонит (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что частота осложнений во 2-й группе значительно ниже, чем в 1-й, летальность в группе дистальных резекций не наблюдалась. В группе энуклеаций преобладали такие осложнения, как деструктивный панкреатит с исходом в панкреатический свищ, деструктивный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки или забрюшинную флегмону, распространенный перитонит. В 7 случаях потребовались дополнительные миниинвазивные вмешательства, в 8 наблюдениях в связи с развившимися осложнениями выполнена релапаротомия. В группе дистальной резекции структура послеоперационных осложнений была примерно аналогичной, за исключением того, что мы не наблюдали развития панкреатического свища, а число пациентов, потребовавших повторных оперативных вмешательств, было значительно меньше. Следует отдельно рассмотреть проблему выполнения наиболее травматичного оперативного вмешательства — резекции головки поджелудочной железы при расположении опухоли в толще ткани.

При выполнении энуклеации прослеживается явная связь между развитием ранних послеоперационных осложнений и глубиной залегания опухоли при выполнении энуклеации. У 47 из 76 пациентов опухоль располагалась в толще ткани, тогда как у 29 — на поверхности или частично экстраорганно. Данные о ранних послеоперационных осложнениях в зависимости от глубины залегания опухоли представлены в табл. 2.

Очевидно, что послеоперационные осложнения встречаются в 2,5 раза реже при поверхностном расположении опухоли, летальность в этом случае в группе отсутствовала.

Таким образом, можно сделать вывод, что основным осложнением после энуклеации опухоли поджелудочной железы является острый деструктивный панкреатит, в том числе с формированием абсцесса брюшной полости и распространенного перитонита. Зачастую панкреатит приводил к формированию панкреатического, желчного, толстокишечного и дуоденального свищей. Во 2-й группе, несмотря на меньшее количество осложнений, основную роль также играл деструктивный панкреатит, который может сопровождаться гнойно-некротическими осложнениями. Но в отличие от 1-й группы во 2-й не отмечено формирования свищей поджелудочной железы и не было летальных исходов, что может быть обусловлено меньшей травматичностью оперативного вмешательства и специальной обработкой культи панкреатического протока. У пациентов после резекционных вмешательств на головке органа отмечается высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, что может быть обусловлено крайне высокой травматичностью и объемом оперативного вмешательства, а также необходимостью формировать панкреатоеюноанастомоз с «сочной» поджелудочной железой.

Мы также попытались проанализировать структуры послеоперационных осложнений по классификации Clevien—Dindo 2009 г. (табл. 3).

Вследствие особенностей течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных на поджелудочной железе, осложнения grade 1 и 2 по Clavien—Dindo считались вариантами неосложненного послеоперационного периода и не учитывались в структуре ранних послеоперационных осложнений.

Частота и структура послеоперационных осложнений по данной классификации в целом сопоставимы с полученными нами данными при традиционном анализе послеоперационных осложнений и летальности. Очевидно, что и по количеству осложнений, и по их тяжести лидировала группа резекций головки поджелудочной железы, тогда как наименьшее количество отмечено в группе дистальных резекций.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, методам дооперационной топической диагностики, а также способам профилактики послеоперационных осложнений. В связи с этим частота развития послеоперационных осложнений у них зависела только от выбранной методики оперативного вмешательства и локализации опухоли. В группе больных после энуклеации опухоли послеоперационные осложнения встречались чаще, чем у тех, которым выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, летальность также была выше. Наибольшее количество послеоперационных осложнений и максимальная летальность отмечены у пациентов, перенесших операции на головке поджелудочной железы.

Основным фактором риска послеоперационных осложнений и летальности считаем расположение опухоли в толще головки поджелудочной железы при ее непосредственной связи с главным панкреатическим протоком.

По непосредственным результатам можно отметить, что операцией выбора при локализации инсулиномы в головке поджелудочной железы и крючковидном отростке, а также при поверхностно расположенных опухолях левой половины органа без связи с панкреатическим протоком можно считать энуклеацию опухоли. В случае локализации новообразования в толще ткани левой половины поджелудочной железы предпочтение следует отдавать дистальной резекции. Показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции являются расположение инсулиномы в толще ткани головки поджелудочной железы, у которой можно заподозрить высокий потенциал злокачественности на основании дооперационного обследования, или техническая невозможность безопасного выполнения энуклеации. Но даже в такой ситуации решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции должно приниматься для каждого пациента индивидуально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Егоров А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8082-1495

Лежинский Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-4679-7951

Васильев И.А. — https://orcid.org/0000-0002-6267-7450

Мусаев Г.Х. — https://orcid.org/0000-0002-8232-3588

Парнова В.А. — https/orcid.org/0000-0002-6454-5996

Автор, ответственный за переписку: Лежинский Д.В. — е-mail: dlezinski@gmail.com

Егоров А.В., Лежинский Д.В., Васильев И.А., Мусаев Г.Х., Парнова В.А. Выбор метода хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:41-45. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081