Егоров А.В.

НУЗ "Дорожная клиническая больница" ОАО РЖД, Иркутск

Лежинский Д.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Васильев И.А.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Мусаев Г.Х.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Парнова В.А.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Выбор метода хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(8): 41-45

Просмотров : 125

Загрузок : 4

Как цитировать

Егоров А. В., Лежинский Д. В., Васильев И. А., Мусаев Г. Х., Парнова В. А. Выбор метода хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(8):41-45. https://doi.org/10.17116/hirurgia201908141

Авторы:

Егоров А.В.

НУЗ "Дорожная клиническая больница" ОАО РЖД, Иркутск

Все авторы (5)

Органический гиперинсулинизм — довольно редкое заболевание, частота встречаемости составляет 3 случая на 1 млн населения в год [1—3]. Его причиной, как правило, является инсулинома (β-клеточная опухоль) поджелудочной железы. Инсулиному из всех гормонально-активных опухолей этого органа выявляют чаще всего. Все инсулиномы в той или иной мере обладают злокачественным потенциалом, и 15—20% их встречаются в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии [1, 4, 5]. Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия β-клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это заболевание в течение 3—5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Единственный метод радикального лечения инсулиномы хирургический. Так как инсулинома отличается низким потенциалом злокачественности, существует возможность выполнения органосберегающих операций. Число послеоперационных осложнений колеблется от 25 до 70%, а летальность — от 1,9 до 12% [6].

В мировой литературе немало исследований, цель которых изучение результатов диагностики и лечения пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями поджелудочной железы. Однако в настоящее время не существует единого алгоритма хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, разработанного на основании локализации и топографоанатомического соотношения с протоковыми структурами, определенными на основании дооперационного обследования и интраоперационной ревизии.

Цель исследования — разработать наиболее рациональный алгоритм хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы на основании данных топической диагностики, а также оценить возможность применения органосберегающих оперативных вмешательств.

Материал и методы

В факультетской хирургической клинике Сеченовского университета в 1990—2017 гг. оперированы 134 пациента с органическим гиперинсулинизмом, обусловленным инсулинпродуцирующими опухолями поджелудочной железы. Диагноз подтвержден с помощью пробы с голоданием и инструментально. В исследование не вошли больные с безопухолевой формой органического гиперинсулинизма, обусловленного микроаденоматозом поджелудочной железы, а также пациенты с инсулиномами в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии и пациенты с местнораспространенными или метастатическими опухолями. Такая выборка связана с тем, что оперативная тактика и результаты лечения у этих больных отличались от таковых при солитарных инсулинпродуцирующих опухолях.

Больные разделены на три группы в зависимости от объема оперативного вмешательства. В 1-ю группу включены 76 пациентов, которым выполняли энуклеацию инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, во 2-ю — 42 пациента, перенесшие дистальную резекцию органа, в 3-ю — 16 больных, которым выполнены резекционные оперативные вмешательства на головке поджелудочной железы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, а также по сопутствующим заболеваниям. В большинстве случаев (n=126) в качестве доступа использовали срединную лапаротомию, в 8 случаях операции выполняли из лапароскопического доступа. Вариант интраоперационной пальпаторной ревизии поджелудочной железы зависел от результатов дооперационной топической диагностики. В ситуации, когда до операции не было четких данных за локализацию опухоли, выполняли прецизионную ревизию всех отделов поджелудочной железы. У 53 больных 1-й группы опухоль располагалась в головке органа, у 16 — в теле и у 7 — в хвосте. Чувствительность интраоперационной пальпаторной ревизии в зависимости от локализации опухоли в головке, теле и хвосте составила 83, 93,75 и 100% соответственно. У 12 больных 2-й группы опухоль локализовалась в теле и у 30 — в хвосте поджелудочной железы. При интраоперационной пальпации опухоли выявлены соответственно в 87,5 и 86,7% наблюдений. Несколько худшая чувствительность пальпаторной ревизии во 2-й группе обусловлена расположением новообразований преимущественно в толще ткани поджелудочной железы. В 3-й группе отмечена более низкая чувствительность пальпаторной ревизии, которая составила 83,5%.

Всем пациентам выполнено интраоперационное УЗИ, с помощью которого диагностирована опухоль в 96% случаев, в том числе непальпируемые новообразования в толще ткани поджелудочной железы. При расположении опухоли в непосредственной близости к протоковым структурам интраоперационное УЗИ позволило выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства. У 40% пациентов результаты интраоперационного УЗИ определили характер оперативного доступа к опухоли, расположенной в толще поджелудочной железы при энуклеации. В 22% наблюдений данный метод исследования позволил определить выбор оперативного вмешательства в пользу резекционных методик.

Энуклеация опухоли выполнена 76 пациентам, при этом 3 пациентам удалили 2 новообразования. Дистальную резекцию поджелудочной железы произвели 52 пациентам, в том числе субтотальную — 6 больным. В 28 случаях операцию дополнили спленэктомией в связи с интимным прилежанием опухоли к воротам селезенки или ее тесной связью с селезеночными сосудами. Резекционные методики на головке поджелудочной железы выполнены 6 пациентам: резекция крючковидного отростка у 1, субтотальная резекция головки у 2, панкреатодуоденальная резекция у 3.

Результаты

После оперативных вмешательств по поводу органического гиперинсулинизма различные послеоперационные осложнения возникли у 44 (32,8%) пациентов, у 10 (7,5%) больных осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств. Общая послеоперационная летальность составила 4,5%. В структуре послеоперационных осложнений преобладали деструктивный панкреатит с исходом в панкреатический свищ, абсцесс сальниковой сумки или забрюшинную флегмону, распространенный перитонит (табл. 1).

Таблица 1. Структура послеоперационных осложнений и летальности у пациентов, оперированных по поводу органического гиперинсулинизма

Из табл. 1 видно, что частота осложнений во 2-й группе значительно ниже, чем в 1-й, летальность в группе дистальных резекций не наблюдалась. В группе энуклеаций преобладали такие осложнения, как деструктивный панкреатит с исходом в панкреатический свищ, деструктивный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки или забрюшинную флегмону, распространенный перитонит. В 7 случаях потребовались дополнительные миниинвазивные вмешательства, в 8 наблюдениях в связи с развившимися осложнениями выполнена релапаротомия. В группе дистальной резекции структура послеоперационных осложнений была примерно аналогичной, за исключением того, что мы не наблюдали развития панкреатического свища, а число пациентов, потребовавших повторных оперативных вмешательств, было значительно меньше. Следует отдельно рассмотреть проблему выполнения наиболее травматичного оперативного вмешательства — резекции головки поджелудочной железы при расположении опухоли в толще ткани.

При выполнении энуклеации прослеживается явная связь между развитием ранних послеоперационных осложнений и глубиной залегания опухоли при выполнении энуклеации. У 47 из 76 пациентов опухоль располагалась в толще ткани, тогда как у 29 — на поверхности или частично экстраорганно. Данные о ранних послеоперационных осложнениях в зависимости от глубины залегания опухоли представлены в табл. 2.

Таблица 2. Структура ранних послеоперационных осложнений у больных после энуклеации опухоли в зависимости от глубины ее залегания (n=76)

Очевидно, что послеоперационные осложнения встречаются в 2,5 раза реже при поверхностном расположении опухоли, летальность в этом случае в группе отсутствовала.

Таким образом, можно сделать вывод, что основным осложнением после энуклеации опухоли поджелудочной железы является острый деструктивный панкреатит, в том числе с формированием абсцесса брюшной полости и распространенного перитонита. Зачастую панкреатит приводил к формированию панкреатического, желчного, толстокишечного и дуоденального свищей. Во 2-й группе, несмотря на меньшее количество осложнений, основную роль также играл деструктивный панкреатит, который может сопровождаться гнойно-некротическими осложнениями. Но в отличие от 1-й группы во 2-й не отмечено формирования свищей поджелудочной железы и не было летальных исходов, что может быть обусловлено меньшей травматичностью оперативного вмешательства и специальной обработкой культи панкреатического протока. У пациентов после резекционных вмешательств на головке органа отмечается высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, что может быть обусловлено крайне высокой травматичностью и объемом оперативного вмешательства, а также необходимостью формировать панкреатоеюноанастомоз с «сочной» поджелудочной железой.

Мы также попытались проанализировать структуры послеоперационных осложнений по классификации Clevien—Dindo 2009 г. (табл. 3).

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo, 2009

Вследствие особенностей течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных на поджелудочной железе, осложнения grade 1 и 2 по Clavien—Dindo считались вариантами неосложненного послеоперационного периода и не учитывались в структуре ранних послеоперационных осложнений.

Частота и структура послеоперационных осложнений по данной классификации в целом сопоставимы с полученными нами данными при традиционном анализе послеоперационных осложнений и летальности. Очевидно, что и по количеству осложнений, и по их тяжести лидировала группа резекций головки поджелудочной железы, тогда как наименьшее количество отмечено в группе дистальных резекций.

Обсуждение

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, методам дооперационной топической диагностики, а также способам профилактики послеоперационных осложнений. В связи с этим частота развития послеоперационных осложнений у них зависела только от выбранной методики оперативного вмешательства и локализации опухоли. В группе больных после энуклеации опухоли послеоперационные осложнения встречались чаще, чем у тех, которым выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, летальность также была выше. Наибольшее количество послеоперационных осложнений и максимальная летальность отмечены у пациентов, перенесших операции на головке поджелудочной железы.

Основным фактором риска послеоперационных осложнений и летальности считаем расположение опухоли в толще головки поджелудочной железы при ее непосредственной связи с главным панкреатическим протоком.

Заключение

По непосредственным результатам можно отметить, что операцией выбора при локализации инсулиномы в головке поджелудочной железы и крючковидном отростке, а также при поверхностно расположенных опухолях левой половины органа без связи с панкреатическим протоком можно считать энуклеацию опухоли. В случае локализации новообразования в толще ткани левой половины поджелудочной железы предпочтение следует отдавать дистальной резекции. Показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции являются расположение инсулиномы в толще ткани головки поджелудочной железы, у которой можно заподозрить высокий потенциал злокачественности на основании дооперационного обследования, или техническая невозможность безопасного выполнения энуклеации. Но даже в такой ситуации решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции должно приниматься для каждого пациента индивидуально.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Егоров А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8082-1495

Лежинский Д.В. — https://orcid.org/0000-0003-4679-7951

Васильев И.А. — https://orcid.org/0000-0002-6267-7450

Мусаев Г.Х. — https://orcid.org/0000-0002-8232-3588

Парнова В.А. — https/orcid.org/0000-0002-6454-5996

Автор, ответственный за переписку: Лежинский Д.В. — е-mail: dlezinski@gmail.com

Егоров А.В., Лежинский Д.В., Васильев И.А., Мусаев Г.Х., Парнова В.А. Выбор метода хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:41-45. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail