Острый аппендицит во время беременности является самым частым хирургическим заболеванием [1, 2]. Истинная распространенность его у беременных варьирует от 0,075 до 0,18% [1, 3, 4]. Во многих иностранных и российских работах затрагивается проблема острого аппендицита в течение беременности. Однако исследования, посвященные осложненным его формам, отсутствуют.

Зарубежные исследователи лидирующее место среди осложнений острого аппендицита во время беременности отводят перфорации червеобразного отростка [3]. Перфоративный аппендицит встречается в 8,84% случаев [5]. Аппендикулярный перитонит при беременности наблюдают в 20,3% случаев [3].

Перфорация червеобразного отростка обусловливает как минимум четырехкратное увеличение риска прерывания беременности [6]. Частота гибели плода при перфоративном аппендиците оценивается от 20 до 36% [7, 8], в отличие от 2—3% при неосложненном аппендиците [7]. Только 83% женщин, перенесших аппендэктомию по поводу осложненного аппендицита, в дальнейшем имеют гладкое течение беременности, при неосложненном аппендиците — 94% женщин [9].

С учетом отсутствия анализа осложненных форм острого аппендицита любые рекомендации по их диагностике и лечению носят преимущественно умозрительный характер либо появляются при экстраполировании аналогичных рекомендаций из общей популяции на беременных пациентках.

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный когортный анализ 338 случаев острого аппендицита на фоне прогрессирующей беременности. Пациентки госпитализированы в период с 2012 по 2016 г. в 15 многопрофильных стационаров Москвы. В 22 случаях наблюдали осложненные формы острого аппендицита: периаппендикулярный абсцесс, местный или распространенный перитонит, а также их сочетания. Распределение пациенток по клиническим характеристикам в зависимости от срока беременности представлено в табл. 1.

Во всех случаях определены следующие данные: длительность заболевания, длительность нахождения в стационаре до оперативного вмешательства, основные клинические и лабораторные показатели; всем пациенткам выполнено УЗИ органов брюшной полости. Оперативное лечение осуществляли открыто или лапароскопически, во всех случаях оно сопровождалось аппендэктомией. Определены длительность операции, срок госпитализации, продолжительность применения анальгетиков, в том числе и наркотических. В послеоперационном периоде также оценивали хирургические и акушерские осложнения.

Во всех описанных ниже расчетах случаи сочетания периаппендикулярного абсцесса и местного перитонита отнесены к местному перитониту, сочетания периаппендикулярного абсцесса и распространенного перитонита — к распространенному перитониту.

Статистический анализ выполнен в программе Stata 14.2. Качественные данные представлены как доли, количественные — как медиана, 25-й и 75-й процентили. Для сравнения качественных данных использовали точный тест Фишера, для количественных — U-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. Кроме того, результаты проанализированы при помощи многомерного логистического и линейного регрессионного анализа.

Общая распространенность осложненных форм острого аппендицита у беременных пациенток составила 22 (6,51%) из 338 случаев. Наличие периаппендикулярного абсцесса зафиксировано у 5 (1,48%) пациенток, при этом в 3 (60%) случаях отмечен абсцесс с прорывом в брюшную полость: у 2 с развитием местного и у 1 — распространенного перитонита. Местный перитонит (включая 2 случая сочетания с периаппендикулярным абсцессом) наблюдали у 15 (4,44%) пациенток, распространенный (включая вариант с прорывом периаппендикулярного абсцесса) — у 5 (1,48%).

Результаты клинической, лабораторной и инструментальной оценки показаны в табл. 2.

Медиана распределения длительности заболевания при неосложненном аппендиците составила 20 ч и существенно не отклонялась при местном перитоните, в 1,5 раза больше при периаппендикулярном абсцессе (хотя результат и незначим статистически) и более чем в 2 раза выше при распространенном перитоните и составила уже 48 ч.

Из табл. 2 видно, что наряду с высокой встречаемостью таких симптомов, как боль в правой подвздошной области и болезненность при ее пальпации при различных формах острого аппендицита, нет ни одного симптома, позволяющего достоверно дифференцировать неосложненное течение аппендицита от развития периаппендикулярного абсцесса или местного перитонита. Частота обнаружения перитонеальных симптомов выше и при местном перитоните, хотя разница статистически незначима. Следует указать, что эти признаки при местном перитоните отмечены в правой подвздошной области, а при распространенных формах — во всех отделах живота. При распространенном перитоните существенно чаще встречаются тошнота, рвота, задержка стула, отсутствие аппетита и симптом Щеткина—Блюмберга. Кроме того, выявлено, что наличие местного или распространенного перитонита обусловливает значимое повышение балла по шкале Альварадо. При этих двух осложнениях острого аппендицита существенно чаще обнаруживают свободную жидкость в брюшной полости при УЗИ, хотя воспалительные изменения червеобразного отростка выявляют редко. Обращает внимание отсутствие различий в распределении уровня лейкоцитов между различными формами острого осложненного аппендицита.

Всем пациенткам выполнена аппендэктомия. Подробные результаты оперативного лечения представлены в табл. 3.

Как показано в табл. 3, осложненные формы острого аппендицита у беременных пациенток обусловливают меньшую частоту лапароскопической хирургии и значительно увеличивают долю конверсий. Статистически значимо увеличиваются длительность операции и продолжительность стационарного лечения, однако отмечено, что наличие только местного перитонита не пролонгирует госпитализацию. Распространенные формы перитонита обусловливают значительно большую потребность в послеоперационной аналгезии; эти пациентки (в отличие от больных с другими формами острого аппендицита) являются и основными потребителями наркотических анальгетиков. Тем не менее наличие осложненных форм острого аппендицита у беременных статистически значимо не увеличивает частоту нагноения послеоперационной раны.

Для количественной оценки указанных различий применены методы множественной регрессии, результаты которых для продолжительности операции, срока госпитализации, длительности послеоперационной аналгезии, инфекционных раневых осложнений отражены соответственно в табл. 4, 5,

Все осложненные формы острого аппендицита в течение беременности увеличивают продолжительность операции. Особенно это актуально для периаппендикулярного абсцесса и распространенного перитонита: операция в среднем увеличивается на 56,2 и 50,3 мин соответственно. Кроме того, независимыми факторами, пролонгирующими операцию, являются возраст пациентки и длительность заболевания. Метод операции, срок беременности не влияют на продолжительность вмешательства при осложненных формах острого аппендицита.

Как видно из табл. 5, все осложненные формы острого аппендицита в течение беременности увеличивают продолжительность госпитализации, однако статистическая значимость показана только для периаппендикулярного абсцесса. Ни возраст пациенток, ни срок гестации не влияют на оцениваемый параметр.

Для наглядного представления коэффициента регрессии пациентки, перенесшие конверсию, отнесены к группе открытых вмешательств. Видно, что при оценке осложненных форм острого аппендицита открытый или лапароскопический методы лечения оказывают влияние на длительность госпитализации, хотя результат статистически незначим. Наличие осложнения острого аппендицита само по себе увеличивает длительность госпитализации, причем на срок больше чем тот, на который она могла бы быть уменьшена при менее травматичном вмешательстве. Последнее несправедливо для местного перитонита: единственный фактор, который статистически значимо пролонгирует госпитализацию, — метод операции.

Все осложнения острого аппендицита, за исключением распространенного перитонита, не влияют на выраженность болевого синдрома (обусловленного травматичностью вмешательства), ретроспективно количественно оцененного продолжительностью послеоперационной аналгезии, это справедливо и для возраста, и для срока гестации. На длительность аналгезии статистически значимо влияет метод операции, увеличивая ее на 1,7—1,9 дня после открытой операции. Наличие распространенного перитонита в большей степени, чем метод операции, обусловливает пролонгирование послеоперационной аналгезии (4,1 дня), хотя и в этом случае независимое влияние оказывает метод (открытый или лапароскопический) операции.

Как показано в табл. 7, ни

Из всех осложненных форм острого аппендицита наиболее опасной и сложной для лечения является распространенный перитонит. Мы зафиксировали 5 таких случаев, 2 из которых являлись следствием прорыва аппендикулярного абсцесса в брюшную полость. Пациентки находились на 34, 20, 32, 19 и 22-й неделях беременности. Четыре больные перенесли срединный разрез (на 34, 20, 32 и 19-й неделях беременности), в 1 случае первым этапом выполнена диагностическая лапароскопия (на 19-й неделе гестации), в другом (на 22-й неделе беременности) операция осуществлена лапароскопически. У всех пациенток произведены аппендэктомия, тщательная санация и дренирование брюшной полости. В 2 случаях (после лапаротомии — на 20-й неделе беременности и лапароскопической операции — на 22-й) соответственно в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода выполнены этапные санации брюшной полости: в 1 случае программная, во 2 — «по требованию» (оценка по шкале APACHE II увеличилась с 9 до 11 баллов).

Приводим более подробное описание второго случая.

Больную (26 лет, 22 нед беременности) с распространенным перитонитом оперировали лапароскопически. На операции выявлены гнойный выпот и наложения фибрина практически во всех отделах брюшной полости (Мангеймский индекс перитонита 28 баллов), червеобразный отросток багрового цвета с перфорацией у основания. Выполнены лапароскопическая аппендэктомия, санация брюшной полости. Трудности возникли при ревизии позадиматочного пространства. Чтобы не манипулировать с беременной маткой, больную поворачивали набок, с противоположной стороны вводили физиологический раствор, при этом матка всплывала, создавая возможность завести камеру и инструменты в позадиматочное пространство, заполненное жидкостью. Затем, поворачивая больную на другой бок, эту процедуру повторяли. В итоге санация брюшной полости была сделана адекватно. На 2-е сутки решено сделать релапароскопию «по требованию» с целью исключения интраабдоминальных осложнений и персистирующих очагов инфекции. На операции выявлена выраженная положительная динамика: в брюшной полости незначительное количество прозрачного выпота, единичные наложения фибрина на селезенке, подпеченочно, позади матки, все они удалены. Культя аппендикса состоятельна, и интраоперационная картина расценена как отсутствие признаков продолжающегося перитонита; брюшная полость санирована, дренажи установлены в позадиматочное пространство и малый таз.

В послеоперационном периоде все пациентки получали антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия. В одном случае отмечено нагноение послеоперационной раны после срединной лапаротомии, которое успешно купировано консервативными мерами. Других послеоперационных осложнений не зафиксировано.

В заключение остановимся на исходах беременности. Из 22 проанализированных осложненных форм острого аппендицита исход беременности известен у 12 пациенток. Зафиксировано 2 случая преждевременных родов на 35-й и 36-й неделях беременности — спустя соответственно 16 нед после операции у пациентки, перенесшей лапаротомию по поводу распространенного перитонита вследствие прорыва аппендикулярного абсцесса, и спустя 23 нед — у пациентки, подвергшейся конверсии по поводу местного перитонита. В остальных случаях отмечено гладкое течение беременности: у 2 пациенток с распространенным перитонитом, перенесших соответственно конверсию и лапароскопическую санацию с дальнейшей релапароскопией; у 7 больных с местным перитонитом, в том числе после 3 лапароскопических санаций и 1 конверсии; у 1 беременной, подвергшейся нижнесрединной лапаротомии по поводу периаппендикулярного абсцесса.

Осложненные формы острого аппендицита отмечены нами в 6,51% случаев и не имеют значимых различий относительно срока беременности, хотя есть сообщения, что частота их увеличивается по мере прогрессирования гестации [10].

Как показало исследование, ни одна осложненная форма острого аппендицита в течение беременности, кроме распространенного перитонита, не имеет специфических клинических и инструментальных симптомов. Соответственно и набираемый балл по шкале Альварадо значимо выше только в группах местного и распространенного перитонита: соответственно 7 и 8 баллов против 6 баллов при неосложненном аппендиците. Более того, УЗ-признаки острого аппендицита не обнаруживаются статистически значимо чаще ни при одном осложнении аппендицита; единственное, что найдено с большей частотой, — свободная жидкость при распространенном перитоните. По данным зарубежной литературы [11], при УЗИ червеобразный отросток не удается визуализировать у 97% беременных. Все это свидетельствует о том, что подобная методика клинической диагностики и дальнейшей инструментальной верификации острого аппендицита в течение беременности не является адекватной, требуется использование дополнительных, более точных, инструментальных методов.

Авторы статьи согласны с мнением иностранных исследователей [12, 13] и не рекомендуют использование компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита в течение беременности. Безопасным для беременных является МРТ. Она имеет 91% чувствительность и 98% специфичность [12]. Многие современные работы [14, 15] рекомендуют в качестве первоочередного исследования использовать МРТ, а не УЗИ и не терять времени на проведение последнего [16]. Однако следует отметить, что описан случай (1 на 199 исключивших аппендицит исследований) ложноотрицательной МР-диагностики острого аппендицита двумя независимыми исследователями, когда пациентка была выписана, а затем вновь госпитализирована и оперирована. Более того, даже повторно оценивая данные МРТ, эти специалисты описывали червеобразный отросток как неизмененный [16].

Нерешенным остается также вопрос о предпочтительном методе оперативного лечения острого аппендицита в течение беременности. Если в общей популяции преимущества лапароскопического вмешательства очевидны, то в отношении беременных пациенток мнения расходятся: есть и сторонники [4, 5, 17—20], и противники [9, 21, 22] лапароскопической хирургии в течение гестации. Польза лапароскопии в контексте хирургических критериев не вызывает сомнений, но при более широком рассмотрении проблем и оценки влияния лапароскопической операции на исходы беременности оказывается, что некоторые крупные исследования отмечают недостатки этого метода. С неблагоприятными исходами беременности и связаны современные контраргументы [9, 21, 22].

Отдельным ограничением лапароскопии рассматривается срок беременности и в этом контексте — ее механические ограничения и риск травмы беременной матки. И хотя в отдельных исследованиях сообщается об успешных лапароскопических вмешательствах в III триместре [5, 23—25] вплоть до 36-й недели беременности [23], широкого распространения подобные взгляды не имеют.

Таким образом, современные вопросы к лапароскопической хирургии в течение беременности сводятся в основном к риску для плода, и эта проблема не решена окончательно. Когда речь заходит о таком осложнении острого аппендицита, как распространенный перитонит, обсуждается целесообразность открытого или лапароскопического доступа даже в общей популяции. Подобные рассуждения уже о беременных пациентках носят спекулятивный характер, основываются на единичных сообщениях, а более или менее крупных исследований нет по причине редкой встречаемости этого состояния.

Наше исследование показывает не только возможность выполнения малоинвазивной лапароскопической операции при всех осложненных формах острого аппендицита, но и некоторые его преимущества перед традиционными открытыми вмешательствами. Так, 27% всех осложнений острого аппендицита успешно устранены лапароскопически, из них 33% при местном перитоните, 20% при распространенном перитоните. Следует отметить, что ввиду редкости подобных состояний 20% лапароскопических вмешательств при распространенном перитоните представлены одним наблюдением (хотя и успешным). Показано, что продолжительность послеоперационной аналгезии для всех случаев, за исключением распространенного перитонита, зависит от метода операции, а не от наличия осложнения, хотя и для случаев распространенного перитонита метод операции имеет независимое значение.

Мы не установили, что какое-либо осложнение острого аппендицита в течение беременности статистически значимо увеличивает частоту инфекционных гнойных осложнений: отношение шансов варьирует от 1 (при периаппендикулярном абсцессе) до 2,8 (при распространенном перитоните), но нигде не показана статистическая значимость, хотя некоторые авторы и указывали на подобную зависимость [26]. В одном исследовании показано, что относительный риск нагноения раны при распространенном перитоните составляет 8 [3]. Кроме того, на частоту нагноения раны не влияет проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Представляется, что лечение таких осложнений острого аппендицита, как периаппендикулярный абсцесс и местный перитонит, существенно не отличается от лечения неосложненных форм аппендицита у беременных. Наличие абсцесса предполагает обязательное опорожнение его полости и дренирование, что и было выполнено в нашей серии.

Наличие местного перитонита также не обусловливает каких-либо особенностей оперативного лечения у беременных пациенток, необходимы тщательная санация брюшной полости и послеоперационное наблюдение. На наш взгляд, при периаппендикулярном абсцессе и местном перитоните на соответствующем сроке беременности (I и II триместры) операции следует производить лапароскопически. Зарубежные авторы имеют опыт лапароскопической аппендэктомии и в III триместре беременности [5, 23—25], хотя все это случаи неосложненного аппендицита. У нас нет оснований заявлять о невозможности лапароскопической операции на поздних сроках беременности при рассмотренных осложнениях острого аппендицита.

Отдельно следует остановиться на лечении распространенного аппендикулярного перитонита. Даже в нашем небольшом исследовании, куда вошло только 5 таких пациенток, мы получили статистически значимые отклонения в длительности операции, продолжительности госпитализации и послеоперационной аналгезии по сравнению с остальными случаями.

История лечения перитонита у беременных пациенток довольно интересна. Еще в 1951 г. на общемосковской конференции хирургов А.Н. Бакулев [27] критиковал взгляды хирургов, считавших целесообразной ампутацию матки при гнойном перитоните. Между тем в некоторых руководствах по акушерству и гинекологии авторы рекомендуют для купирования явлений разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, прерывание беременности: в I триместре — инструментальное опорожнение матки через влагалище, в поздние сроки беременности — экстирпацию матки с маточными трубами после кесарева сечения с оставлением культи влагалища неушитой для естественного дренирования брюшной полости [28, 29].

Полагаем, что даже при самых тяжелых формах аппендицита не следует прибегать к опорожнению полости матки. В середине прошлого века В.И. Колесов [27] писал, что «современное лечение перитонита с применением ряда лечебных средств, в том числе различных антибиотиков, изменило клиническое течение перитонита и его исход; это дает возможность ограничиться только аппендэктомией, не прибегая к прерыванию беременности». Спустя 50 лет, с учетом усовершенствования хирургической техники, появления новых, более мощных антибактериальных средств, акушерская тактика тем более должна обеспечивать при аппендикулярном перитоните максимальный консерватизм в отношении беременности.

Оперативным доступом при распространенном перитоните считается срединная лапаротомия. Однако в литературе [30] представлен опыт успешного лапароскопического лечения диффузного аппендикулярного перитонита при беременности. Важнейшие задачи, решаемые хирургом, — устранение источника перитонита (т.е. удаление воспаленного червеобразного отростка) и тщательная санация брюшной полости. Особое внимание следует уделить позадиматочному пространству: в III триместре беременности отмечены трудности при его ревизии. По мнению авторов, лапароскопический доступ создает достаточно хороший обзор брюшной полости и позволяет выполнить ее адекватную санацию, и столь труднодоступного позадиматочного пространства тоже. Ограничением лапароскопической санации на данном этапе развития хирургии представляется срок беременности. Авторы исследования не имеют опыта лапароскопической хирургии на фоне беременности сроком более 24 нед. Все манипуляции в брюшной полости должны быть предельно щадящими и бережными по отношению к беременной матке. Следует предостеречь от необоснованного использования дренажей и никогда не тампонировать брюшную полость у беременных.

Таким образом, в течение беременности встречаются все возможные осложнения острого аппендицита. Клиническую диагностику их, за исключением распространенного перитонита, нельзя считать удовлетворительной. Чтобы уменьшить время нахождения в стационаре, до оперативного лечения целесообразно выполнение МРТ. Лапароскопическое вмешательство при адекватном сроке беременности (I и II триместры) не противопоказано при осложненном аппендиците, это актуально даже для распространенного перитонита. Такое вмешательство обусловливает лучшие результаты лечения, чем открытая операция.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Сажин, М.А. Курцер, А.В. Панин, Д.А. Сон, Г. Д. Шуляк

Сбор и обработка материала — Г.Д. Шуляк, Ю.А. Серебренникова

Статистическая обработка — Г. Д. Шуляк

Написание текста — Г. Д. Шуляк

Редактирование — А.В. Сажин, М.А. Курцер, А.Г. Коноплянников, Г.Б. Ивахов, А.В. Панин, Д.А. Сон

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Курцер М.А. — https://orcid.org/0000-0003-0175-1968

Ивахов Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Сон Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Панин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-8983-6469

Шуляк Г.Д. — e-mail: 79653755697@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Серебренникова Ю.А.— https://orcid.org/0000-0002-5502-9455

Автор, ответственный за переписку: Шуляк Григорий Дмитриевич — ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: 79653755697@yandex.ru