Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации

Целесообразность получения общенациональных достоверных показателей работы хирургической службы ни у кого не вызывает сомнений. На их основе можно не только планировать и регулировать развитие хирургической помощи, но и использовать базы данных национальным и международным хирургическим сообществом для научных исследований.

В ряде стран обобщающие исследования проводятся на основе данных национальных регистров [1, 2]. В Российской Федерации национальных хирургических регистров до настоящего времени нет, как нет и всеобъемлющей официальной статистики о работе хирургических стационаров. В годовой форме федерального статистического наблюдения в разделе Хирургическая работа учитывается только общее количество операций, количество высокотехнологичных вмешательств и количество осложнений. Из операций на органах брюшной полости учитываются только вмешательства по поводу язвенной болезни, аппендэктомия при хроническом аппендиците, грыжесечение при неущемленной грыже, холецистэктомия при хроническом холецистите и диагностическая лапаротомия. Показатели экстренной хирургии органов брюшной полости официально не фиксируются с 2015 г. Отсутствие необходимой информации в данных Росстата и Министерства здравоохранения делает неполным представление о состоянии хирургической помощи в Российской Федерации.

В 2018 г. по инициативе Российского общества хирургов и главного внештатного специалиста по хирургии Министерства здравоохранения РФ впервые получены статистические показатели деятельности хирургической службы страны, охватывающие экстренную и плановую помощь, малоинвазивные технологии, эндоскопию, показатели работы отделений хирургической инфекции и поликлиник.

Цель исследования — выделить основные тенденции в экстренной хирургии, предоставить главным хирургам регионов, организаторам хирургической помощи на всех уровнях, хирургам страны возможность оценить собственные результаты работы, выявить существующие проблемы и наметить пути их решения.

Материал и методы

Для сбора информации использовали отчетную форму, разработанную и применяемую с 2013 г. в Центральном федеральном округе. Метод анкетирования применяется для получения данных о хирургической помощи и в других странах [3]. На основе данных за 2017 г. проведен сравнительный анализ экстренной хирургической помощи, охватывающий 80 регионов РФ, в которых проживает 99,3% населения страны (не предоставлена информация из Республики Бурятия, Республики Тыва, Сахалинской области, Еврейской автономной области, Чукотского автономного округа). При анализе учитывали количественные и качественные показатели работы хирургов как в абсолютных цифрах, так и в расчете на 100 тыс. населения. Представлена динамика ряда показателей за 17-летний период начиная с 2000 г. Для определения зависимости между показателями проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии (r). Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признаны статистически достоверными при р<0,05.

Проведено сравнение показателей по федеральным округам — территориальным образованиям, имеющим общие географические и демографические черты. Эти особенности территорий следует учитывать не только в оценке показателей, но и в организации экстренной хирургической помощи (табл. 1).

Таблица 1. Геодемографическая характеристика федеральных округов РФ

Результаты и обсуждение

Насколько нам известно, исследований, которые оценивали бы экстренную хирургическую помощь в стране, давно не проводилось. Наши результаты согласуются с предыдущими национальными обзорами [4, 5]. Полученные данные сопоставимы по количественным и качественным характеристикам с показателями, опубликованными Росстатом за предыдущие годы по острой кишечной непроходимости (ОКН), ущемленной грыже (УГ), острому холециститу (ОХ) и острому панкреатиту (ОП) (табл. 2).

Таблица 2. Экстренная хирургическая помощь в РФ в 2000—2017 гг., тыс. человек, оперированных в стационаре* Примечание. * — Данные до 2017 г. опубликованы Росстатом; ** — в предыдущие годы данные по острому холециститу и острому панкреатиту суммировались.

Уменьшение числа больных острым аппендицитом (ОА) — многолетняя тенденция, наблюдаемая и в других странах, что объясняется как внедрением диагностической лапароскопии и, следовательно, снижением количества напрасных аппендэктомий, так и старением населения [6]. Уменьшение числа случаев перфоративной язвы (ПЯ) связывается с рядом причин — снижением доли курящего населения, эффективностью противоязвенной терапии, однако выявленная тенденция требует отдельного исследования [7].

Сократилось количество операций при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) на 31,4%, что можно объяснить более эффективным консервативным лечением и активным применением эндоскопического гемостаза. Однако динамику этого процесса отследить не представляется возможным из-за отсутствия общенациональных данных за предыдущие годы. В целом количество экстренных хирургических вмешательств сократилось за исследуемый период на 27,8% за счет ОА и осложнений язвенной болезни.

С 2000 г. изменилось соотношение отдельных форм острых заболеваний органов брюшной полости (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение отдельных форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в РФ. Здесь и на рис. 2 и 3: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения, ОКН — острая кишечная непроходимость, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва.

Значительно сократилась доля ОА — с 40,3 до 26,4%, но пока это самое частое заболевание в практике хирурга. Выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,4 и 23,2%. На 4-м месте по частоте остаются ЖКК — 8,8%. Увеличилась доля пациентов с ОКН до 7,8% и УГ до 6,5% и снизилась доля пациентов с ПЯ с 4,7 до 2,9%.

Послеоперационная летальность за это время уменьшилась на 1900 (16,5%) человек в год и составила 10 800 (2,8%) человек. Всего от острых заболеваний органов брюшной полости в 2017 г. умерли 15 500 (2,3%) человек. Снизилась летальность по отдельным заболеваниям (ОП, ОХ, УГ) и остается стабильной при ОА, ЖКК, ОКН (рис. 2).

Рис. 2. Послеоперационная летальность при острых заболеваниях органов брюшной полости в РФ.

В то же время при сокращении числа больных с ПЯ за анализируемый период в 2 раза негативной тенденцией стал рост послеоперационной летальности с 4,8 до 9%, хотя в абсолютных цифрах летальность не меняется — 1700 умерших в год.

В 2017 г. экстренная хирургическая помощь оказана 669,2 тыс. пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, из них прооперированы 387,9 тыс. человек (табл. 3).

Таблица 3. Острые заболевания органов брюшной полости в РФ в 2017 г. Примечание. В скобках указан процент.

Как общая, так и послеоперационная летальность напрямую зависят от сроков доставки пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости в стационар. Летальность в группе пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, оказалась в 2—3 раза выше по сравнению с группой пациентов, доставленных в первые сутки заболевания. Доля поздно обратившихся варьировала от 23,4% при ОА до 45,2% при ОП (рис. 3),

Рис. 3. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией.

при этом удельный вес этой группы пациентов увеличивается: в 2000 г. — 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%.

Острый аппендицит

В России количество аппендэктомий за последние 17 лет сократилось в 1,8 раза. Это привело к уменьшению количества летальных исходов в 2 раза (cм. табл. 2), однако показатель летальности не изменился (0,13%) и в значительной степени не отличается от такового в других странах, как и уровень заболеваемости [8, 9]. В западных странах ОА встречается с частотой 100—120 случаев на 100 тыс. населения в год. При сопоставлении уровня заболеваемости ОА и удельного веса лапароскопической аппендэктомии по ряду регионов и федеральным округам выявлена обратная зависимость (r=−0,9; р=0,002) (рис. 4).

Рис. 4. Соотношение заболеваемости острым аппендицитом и применения лапароскопии в федеральных округах РФ.

Рутинное использование лапароскопического доступа исключает напрасные аппендэктомии и имеет не только клинические, но и экономические преимущества перед открытой аппендэктомией [10]. В настоящее время в Москве наивысший удельный вес применения лапароскопической аппендэктомии (89,6%) и наименьшая заболеваемость (83 случая на 100 тыс. населения). Минимальным удельный вес лапароскопических операций оказался в Приволжском федеральном округе (8,3%), а заболеваемость, напротив, наивысшая — 140,8 случая на 100 тыс. населения.

При анализе летальности также отмечается более высокий уровень в федеральных округах, где реже применялась лапароскопия — Южный федеральный округ (0,17%), Приволжский федеральный округ (0,15%), тогда как наилучший показатель достигнут в Москве — 0,05%.

Таким образом, необходимо повышение среднего по стране (21,1%) удельного веса применения лапароскопии в лечении ОА до уровня, который достигли ряд регионов — Новгородская (63,8%), Архангельская (55,7%), Тульская (53,6%), Тюменская (52,7%), Псковская (50,7%) области.

Перфоративная язва

Количество случаев ПЯ с 2000 г. сократилось в 2 раза (см. табл. 2). Уровень заболеваемости по федеральным округам достаточно ровный, за исключением Северного Кавказа, где он оказался существенно ниже среднего уровня по стране (рис. 5),

Рис. 5. Заболеваемость перфоративной язвой в РФ в 2017 г.

однако региональные различия существуют и среди европейских стран [11].

За исследуемый период времени частота осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации снизилась в России с 26,9 до 13,7 случая на 100 тыс. населения, однако она остается в 2 раза выше, чем в западных странах [7, 12].

Основная причина роста летальности при ПЯ (9,7%) — увеличение доли позднего обращения пациентов. Несколько больший уровень общей летальности (10,6%) был отмечен в США в 2006 г., но при отчетливой тенденции к снижению [13]. Среди умерших от ПЯ в 2017 г. 62,4% пациентов обратились за медицинской помощью после 24 ч от начала заболевания. Послеоперационная летальность в этой группе составила 25,8%. Различия в уровне летальности по федеральным округам (от 8,3% в Северо-Кавказском до 11,3% в Северо-Западном не столь велики, как различия в уровне применения лапароскопического доступа (от 2,9% в Дальневосточном до 17,2% в Северо-Западном, при среднем показателе 7%). Максимальный уровень лапароскопических операций достигнут в Архангельской области (32,5%), Санкт-Петербурге (30%), Хакасии (29%). В последние годы процент ушивания перфоративной язвы лапароскопическим доступом постоянно растет, хотя для лапароскопической операции целесообразно отбирать пациентов [14].

Ущемленная грыжа

Число больных УГ живота в стране не уменьшается — ежегодно оперируют 41 тыс. пациентов. Летальность увеличивается в 2—3 раза при поздней госпитализации во всех федеральных округах (рис. 6).

Рис. 6. Соотношение общей летальности, летальности среди госпитализированных после 24 ч и удельного веса поздней госпитализации среди пациентов с ущемленной грыжей.

Раннее выявление осложненных абдоминальных грыж является наилучшим средством снижения летальности [15].

Прослеживается умеренная обратная зависимость между количеством выполняемых в федеральных округах плановых операций и заболеваемостью УГ (r=–0,37; p=0,001). Наименьшая частота УГ оказалась в Уральском федеральном округе, где отмечен наивысший уровень выполнения плановых грыжесечений на 100 тыс. населения (рис. 7).

Рис. 7. Соотношение уровня заболеваемости ущемленной грыжей и количеством плановых операций на 100 тыс. населения.

Острая кишечная непроходимость

Количество операций по поводу непроходимости кишечника не уменьшается — 27,4 тыс. операций в год на протяжении 17 лет. Увеличилось число умерших от ОКН с 2,4 до 2,5 тыс. человек в год. В отчетной форме пока нет разделения непроходимости кишечника по этиологии на опухолевую и спаечную. В связи с этим выявленная зависимость летальности от оперативной активности (r=0,64; p=0,0001) нуждается в уточнении (рис. 8).

Рис. 8. Соотношение оперативной активности и летальности при острой кишечной непроходимости по федеральным округам, %.

Летальность оказалась ниже там, где меньше оперируют больных с кишечной непроходимостью. Вероятно, данная тенденция более справедлива для тактики при спаечной непроходимости кишечника [16].

Острый холецистит

В России госпитализируют в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируют почти 100 тыс. пациентов. При сравнении по федеральным округам отмечается зависимость показателя летальности от уровня оперативной активности (рис. 9).

Рис. 9. Соотношение оперативной активности и летальности при остром холецистите, %.

Чем выше оперативная активность, тем ниже уровень летальности. Выявленная тенденция подтверждает целесообразность более ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных технологий [17]. Более активная хирургическая тактика при ОХ за последние годы и активное внедрение эндоскопических и малоинвазивных технологий привели к снижению послеоперационной летальности почти в 2 раза. В 2000 г. летальность составляла 2,6% при оперативной активности 48,5%, в 2017 г. — соответственно 1,4 и 59,8%. Безусловно, на снижение летальности в первую очередь влияет увеличение доли лапароскопической холецистэктомии [1].

Несмотря на полученную статистическую значимость (р=0,0002), мы считаем, что данные не являются абсолютно достоверными: по отчетной форме удельный вес лапароскопии в хирургии желчнокаменной болезни составил 65,8% без разделения на плановые и экстренные операции.

Острый панкреатит

В 2017 г. с диагнозом ОП госпитализированы более 155 тыс. пациентов, умерли более 4 тыс. человек (см. табл. 3). Выявлена прямая зависимость между оперативной активностью и общей летальностью (r=0,65; p=0,0003). Существенно разнятся значения оперативной активности по федеральным округам. Вероятно, нет единства в подходах к лечению О.П. Максимально высокой оперативная активность оказалась на Урале и в Сибири, но и общая летальность была выше среднего уровня. Однако при этом не уточнялось, какие операции чаще применялись. Чтобы ответить на эти вопросы, безусловно, надо внедрять новые критерии для статистики: в первую очередь выделять некротический панкреатит, при этом диагноз должен основываться на данных КТ с контрастированием, а не на данных УЗИ. Необходимо учитывать этиологию — алкогольный и билиарный панкреатит. Вмешательства в отчетной форме в будущем целесообразно будет подразделить на миниинвазивные и традиционные [18].

И все же следует отметить снижение послеоперационной летальности при ОП за исследуемый период времени: в 2000 г. — 22%, в 2010 г. — 18,7%, в 2017 г. — 15,4% (рис. 10).

Рис. 10. Соотношение общей летальности и оперативной активности при остром панкреатите, %.

Вероятно, хирурги стали более четко формулировать показания к операциям. Уровень оперативной активности при ОП за исследуемый период времени менялся незначительно: в 2000 г. он составил 10,3%, в 2010 г. — 8,7%, в 2017 г. — 11,2%.

Желудочно-кишечные кровотечения

Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в мире характеризуется большим географическим разнообразием — от 48 до 160 случаев на 100 тыс. населения [14]. Наши данные демонстрируют не только существенные различия по частоте встречаемости, но и неравномерность качества оказания помощи пациентам с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ по федеральным округам (табл. 4).

При наивысшей заболеваемости в Южном и Центральном федеральных округах (более 50 случаев на 100 тыс. населения) и равном использовании эндоскопического гемостаза летальность оказалась в 2 раза выше в Южном округе при более высокой оперативной активности (25,7% против 14,6%). Не выявлено прямой зависимости уровня летальности от частоты использования эндоскопического гемостаза в отдельных регионах. Так, летальность при ЖКК в Новосибирской области составила 3,3%, а частота применения эндоскопического гемостаза — 64 процедуры на 100 пациентов, что значительно выше среднего уровня по стране. В то же время частота использования эндоскопии с целью гемостаза в Иркутской области оказалась еще выше — 89 процедур на 100 пациентов, однако общая летальность (9,4%) значительно превысила средний показатель. Вероятно, причина не только в количестве выполняемых процедур. Соотношение операций и эндоскопических вмешательств составило 1:3.

Экстренная оперативная хирургическая помощь при ЖКК снижается: в Великобритании частота хирургических операций снизилась с 8 до 2% в период 1993—2006 гг. За тот же период в США госпитализация по поводу язвенного кровотечения снизилась на 28,2%, использование эндоскопического лечения увеличилось на 58,9%, а частота экстренных операций снизилась на 21,9% [14].

Следует отметить отсутствие четких критериев учета этого заболевания в использованной нами отчетной форме. Необходимо выделить этиологию и локализацию кровотечений, а также метод лечения (операция, эндоскопический или эндоваскулярный гемостаз).

Заключение

Представленное исследование состояния экстренной хирургической помощи в Российской Федерации позволяет авторам сделать ряд обобщений.

Существенны различия в качестве оказания экстренной хирургической помощи как между федеральными округами, так и между отдельными регионами в пределах одного федерального округа, на что указывают различный уровень летальности и удельный вес применения малоинвазивных технологий.

В последние годы возросла доля пациентов, госпитализированных позже 24 ч от начала заболевания, с 33% (2000 г.) до 38% (2017 г.), что является одним из основных факторов, влияющих на уровень летальности, и косвенно указывает на снижение доступности хирургической помощи. Однако основные причины увеличения данного показателя не связаны c деятельностью хирургической службы [19].

Следует обратить внимание на рост послеоперационной летальности при ПЯ при снижении распространенности данного осложнения язвенной болезни с 2000 г. в 2 раза.

Количество экстренных хирургических вмешательств в Российской Федерации с начала ХХI века сократилось на 28%, что можно связать с развитием плановой хирургии желчнокаменной болезни и грыж брюшной стенки, эффективностью лечения язвенной болезни, а также с улучшением инструментальной диагностики (лапароскопия, УЗИ, КТ), позволяющей исключить острое заболевание органов брюшной полости.

Несмотря на существующие проблемы, качество оказания экстренной хирургической помощи в России улучшается, на что указывает снижение летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости (ежегодная послеоперационная летальность уменьшилась на 1900 случаев по сравнению с 2000 г.).

Для дальнейшего повышения качества экстренной хирургической помощи в стране необходимо использовать единые походы в диагностике и лечении, обозначенные в национальных клинических рекомендациях.

Целесообразно возобновление учета острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по федеральной статистической форме, что позволит принимать более эффективные управленческие решения на всех уровнях хирургической помощи. Оптимальным условием было бы внедрение единой электронной системы учета и отчетности по основным показателям работы хирургических служб медицинских организаций.

Руководителям региональных органов управления здравоохранением следует обратить внимание на необходимость расширения малоинвазивных методов лечения в экстренной и неотложной хирургии, особенно там, где доля их применения ниже среднего показателя по стране. Причина низкого уровня внедрения малоинвазивных технологий связана прежде всего с недостаточной укомплектованностью медицинских организаций эндоскопическим оборудованием.

Особенно важно внедрение этих технологий в медицинских организациях второго уровня (городские и центральные районные больницы), что позволяет применять современные методы лечения в отдаленные от региональных центров районы и тем самым повышает доступность специализированной хирургической помощи на всей территории региона.

Формирование трехуровневой системы оказания хирургической помощи в регионах с организацией межрайонных (межмуниципальных) хирургических центров с необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, с укомплектованными штатами, с определением маршрутизации пациентов по уровням оказания медицинской помощи становится актуальной задачей для организаторов здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ревишвили А.Ш. — акад. РАН, проф.; https://orcid.org/0000-0003-1791-9163

Федоров А.В. — проф.; https://orcid.org/0000-0002-8456-8685

Сажин В.П. — проф.; https://orcid.org/0000-0001-9452-1656

Оловянный В.Е. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-9670-3429

https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188