Трансплантация поджелудочной железы с безкультевым дуоденальным дренированием

Лучшим способом лечения пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа, позволяющим достичь стойкой эугликемии при реальной инсулинонезависимости, заслуженно считается трансплантация поджелудочной железы (ТПЖ) [1—3]. С хирургической точки зрения основой этой технологии является способ отведения экзокринного секрета панкреатодуоденального трансплантата (ПДТ). Частота хирургических осложнений, обусловленных наличием в структуре комплекса культи донорской двенадцатиперстной кишки (ДПК), остается относительно высокой и, по данным литературы [4—10], варьирует от 1 до 19%. Несостоятельность швов межкишечного анастомоза, ушитой культи донорской ДПК, ее ишемическая или CMV-обусловленная перфорация являются наиболее частыми кишечными осложнениями. К этим хирургическим осложнениям в обязательном порядке присоединяются и инфекционные, что на фоне постоянной иммуносупрессивной терапии резко снижает выживаемость как трансплантатов, так и реципиентов [11—15]. В абсолютном большинстве трансплантационных центров практикуют внутрикишечное дренирование экзокринного секрета ПДТ, а преимущественным вариантом локализации трансплантата поджелудочной железы до сих пор является внутрибрюшное его расположение. Предложенный в 2008 г. DeRoover забрюшинный вариант трансплантации поджелудочной железы с формированием междуоденального анастомоза и дуоденальным отведением панкреатического сока — доминирующая методика в нашем и ряде других центров. Помимо максимальной физиологичности и в случае развития осложнений отграничения патологического процесса в забрюшинном пространстве к преимуществам указанной техники следует отнести широкий спектр возможных диагностических и лечебных мероприятий для выявления и коррекции хирургических и иммунологических осложнений [16, 17]. Частота потерь трансплантатов вследствие осложнений, обусловленных травмой ДПК, является стимулом для дальнейшего совершенствования техники операции. Представляем 2 случая забрюшинной ТПЖ с безкультевым дуоденальным дренированием по методике button-technique.

Цель исследования — описание методики и анализ результатов лечения 2 пациентов с СД 1-го типа, осложненным терминальной диабетической нефропатией, которым впервые в мире была выполнена сочетанная забрюшинная трансплантация почки и поджелудочной железы с безкультевым дуоденальным дренированием.

В 2016 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнены две ТПЖ с безкультевым дуоденальным дренированием ее экзокринного секрета у 2 женщин, страдающих СД 1-го типа с терминальной диабетической нефропатией (ДН).

Пациентка № 1, 31 год, масса тела 61 кг, рост 175 см, индекс массы тела 19 кг/м². Из анамнеза известно, что СД диагностирован в 2003 г., начальная хроническая почечная недостаточность (ХПН) — в июне 2012 г. Терминальная ХПН, потребовавшая начала заместительной почечной терапии программным гемодиализом, диагностирована в июле 2014 г. Кроме того, тяжелое течение СД привело к развитию и других вторичных диабетических осложнений: выраженной ретинопатии (пересадка роговицы на левом глазу в апреле 2013 г., гемофтальм правого глаза в марте 2016 г., приведший к слепоте на правый глаз), полинейропатии, гастро- и энторопатии. Типаж реципиента по антигенам системы HLA: A 2,9 (24), B 18,40, DR 3,9.

Пациентка № 2, 26 лет, масса тела 63 кг, рост 160 см, индекс массы тела 20,7 кг/м²). Впервые С.Д. диагностирован в возрасте 9 лет (HbA_c1 7,8%, уровень гликемии 4—12 ммоль/л), назначена экзогенная инсулинотерапия (суточная дозировка 35—40 ЕД). В 2008 г. диагностирована начальная, а в марте 2015 г. — терминальная стадия ХПН. В мае 2015 г. начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Типаж реципиента по антигенам системы HLA: A 68 (28), 25 (10), B 8, 18, DR 3,7.

Доноры. Донором пациентки № 1 был мужчина 28 лет с констатированной смертью головного мозга, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Типаж донора по антигенам системы HLA: A9 (23), 10 (25), B57, DR 4,11.

Донором пациентки № 2 был мужчина 30 лет с констатированной смертью головного мозга по причине черепно-мозговой травмы. Типаж донора по антигенам системы HLA: А1, В 13,40, DR 7, 2 (15).

Хирургический доступ осуществляли посредством срединной лапаротомии. Трансплантат поджелудочной железы был представлен аллогенным панкреатодуоденальным комплексом, имеющим верхнюю брыжеечную артерию на площадке, селезеночную артерию без площадки, и воротную вену без площадки. На этапе обработки трансплантата поджелудочной железы выполняли сосудистую реконструкцию, суть которой заключалась в формировании общего артериального соустья селезеночной и верхней брыжеечной артерий путем их пластики с использованием Y-образного сосудистого аллопротеза. Сосудистый протез представлял собой область бифуркации общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, изъятой у того же донора. У пациентки № 1 первым этапом выполняли ТПЖ. Формировали сосудистые анастомозы между реконструированной артерией трансплантата и правой общей подвздошной артерией, воротной веной ПДТ и нижней полой веной. Время холодовой ишемии составило 11 ч, тепловой ишемии — 27 мин.

Трансплантат укладывали в оптимальную позицию — головку железы ориентировали краниально, хвост низводили каудально. На рис. 1 представлена

Отведение экзокринного секрета от ПДТ выполняли путем формирования межкишечного соустья между сегментом донорской ДПК и нижней горизонтальной частью ДПК реципиента циркулярным механическим швом диаметром 21 мм — безкультевое дуоденальное дренирование по типу button-technique (рис. 2).

Следующим этапом выполнена трансплантация почки в левое забрюшинное пространство. Время холодовой ишемии нефротрансплантата составило 14 ч, тепловой — 29 мин.

У пациентки № 2 первым этапом выполняли трансплантацию почки (срок холодовой ишемии 6 ч, тепловой — 24 мин), вторым — ТПЖ (срок холодовой ишемии 9 ч, тепловой — 26 мин).

Пациентки получали стандартную трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию — комбинацию ингибитора кальцинейрина (такролимус 0,15 мг/кг массы тела 2 раза в день), лимфоцитоселективного ингибитора пуринового синтеза (микофеноловая кислота 720 мг 2 раза в день) и стероидов (750 мг внутривенно интраоперационно, 250 мг внутривенно на 2—3-и сутки после операции, 20 мг перорально с 4-х суток после трансплантации с постепенным снижением дозы) с индукцией базиликсимабом (2 введения: интраоперационно и на 4-е сутки после трансплантации).

Оценка гликемического статуса в посттрансплантационном периоде выполнена с использованием аппарата постоянного мониторирования глюкозы CGMS. Помимо этого, состояние углеводного обмена оценивали по следующим лабораторным данным: уровни свободного инсулина, С-пептида, индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR). Состояние аутоиммунных процессов оценивали по наличию антител к инсулину и к β-клеткам.

С целью оценки состояния междуоденального анастомоза и моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на 7-е (пациентка № 1) и 13-е (пациентка № 2) сутки после трансплантации выполнено исследование пассажа контрастных веществ по ЖКТ. В качестве водорастворимого контрастного препарата использовали урографин 76% (100 мл). На 14-е сутки после трансплантации для визуальной оценки состояния междуоденального анастомоза, слизистой оболочки донорской ДПК и линии межкишечного анастомоза под местной анестезией 10% лидокаина выполняли эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике. На 29-е (пациентка № 1) и 28-е (пациентка № 2) сутки после трансплантации с целью оценки состояния трансплантата поджелудочной железы, внутриорганного кровотока и наличия/отсутствия жидкостных парапанкреатических скоплений проводили КТ с внутривенным контрастным усилением. В качестве контрастного препарата использовали йомерон 400 (100 мл). Пациентке № 2, помимо этого, выполнена КТ-перфузия.

В обоих случаях отмечена первичная функция трансплантатов поджелудочной железы с достижением эугликемии на фоне инсулинонезависимости с первых часов после реперфузии. У обеих пациенток наблюдалась немедленная начальная функция нефротрансплантатов с нормализацией азотемии ко 2-м и 3-м посттрансплантационным суткам соответственно.

У пациентки № 1 послеоперационный период протекал гладко — не отмечено развития ранних хирургических или иммунологических осложнений, потребовавших проведения хирургической коррекции. Она выписана на 32-е сутки после операции.

У пациентки № 2 ранний послеоперационный период осложнился развитием постишемического мелкоочагового панкреонекроза головки поджелудочной железы, потребовавшего чрескожного дренирования очага под ультразвуковым наведением и санационно-аспирационного лечения в течение 24 дней (рис. 3).

Пациентка была выписана на 49-е сутки после операции.

Показатели пациентки № 1 на момент выписки: сывороточный креатинин 97 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 65 мл/мин, суточная протеинурия 0,2 г, амилаза общая 43 ЕД/л, амилаза панкреатическая 37 ЕД/л, липаза 33 ЕД/л, уровень глюкозы натощак 5,6 ммоль/л, С-пептид 3,67 нг/мл, инсулин 15,4 мкЕД/мл, HOMA-IR 3,8. Сведения постоянного мониторирования глюкозы представлены в таблице.

Необходимо отметить, что максимальным уровень гликемии был после ужина. Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительной функции трансплантата поджелудочной железы; умеренный подъем уровня гликемии после приема пищи и снижение его через 2 ч до нормальных показателей свидетельствуют об адекватном выбросе инсулина трансплантатом в ответ на нагрузку глюкозой. Повышение уровня гликемии в утренние часы до 6 ммоль/л, а также повышенный индекс инсулинорезистентности свидетельствуют о наличии у пациентки инсулинорезистентности. С учетом того, что ночные показатели гликемии находятся в пределах нормы, а утренний подъем соответствует времени приема иммуносупрессивных препаратов (преднизолон, такролимус), наличие инсулинорезистентности может быть обусловлено высокими дозировками иммуносупрессивных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Антитела к инсулину (3,1 МЕ/мл), β-клеткам (коэффициент позитивности 0,35) свидетельствуют об отсутствии аутоиммунных процессов. Донор-специфические антитела также не обнаружены.

Показатели пациентки № 2: сывороточный креатинин 77 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 43 мл/мин, суточная протеинурия 0,3 г, амилаза общая 54 ЕД/л, амилаза панкреатическая 21 ЕД/л, липаза 15 ЕД/л, уровень глюкозы натощак 4,8 ммоль/л, С-пептид 2,92 нг/мл, инсулин 17,8 мкЕД/мл, гликозилированный гемоглобин 5,3%.

При проведении исследования пассажа контрастных веществ по ЖКТ по задненижней стенке нижнегоризонтальной ветви ДПК реципиента определяли зону междуоденального анастомоза (шириной до 20 мм), выполненного по методике button-techniquе, и участок донорской ДПК, представленный в виде линейного скопления контрастного вещества, размером 3×9 мм у пациентки № 1 и 4×30 мм у пациентки № 2. Затекания контрастного вещества за контуры ДПК и зоны междуоденального анастомоза не отмечено (рис. 4).

В результате проведенной ЭГДС в вертикальной порции ДПК по латеральной стенке определяется анастомозированный лоскут донорской ДПК округлой формы диаметром около 2 см (рис. 5).

По данным КТ (рис. 6)

Трансплантация поджелудочной железы — хирургический способ лечения пациентов с СД 1-го типа, позволяющий достичь стойкой эугликемии без экзогенного введения инсулина и тем самым остановить прогрессирование вторичных диабетических осложнений, что значительно повышает качество жизни этих пациентов. На протяжении всей истории развития этой технологии важнейшим техническим элементом, ограничившим ее широкое распространение, был способ отведения экзокринного секрета трансплантата. Наиболее физиологическим и предпочтительным в отношении методов диагностики и коррекции хирургических и иммунологических осложнений, по мнению многих авторов, является дренирование панкреатического сока в ДПК реципиента. При использовании стандартной методики с сохранением культи донорской ДПК последняя представляет собой пассивный резервуар, в котором накапливается и содержится определенный объем химически агрессивного панкреатического сока, что в раннем послеоперационном периоде может способствовать неблагоприятному воздействию на область междуоденального анастомоза из-за высокой концентрации протеолитических ферментов. Ткань стенки кишечной трубки является наиболее иммуногенной частью ПДТ ввиду наибольшей концентрации лимфоидной ткани. Сохраняющаяся относительно высокая частота осложнений, обусловленных травмой ДПК, наибольшая часть из которых приходится на несостоятельность швов межкишечного анастомоза или культи донорской ДПК, реже — на случаи перфорации донорской ДПК в отдаленном послеоперационном периоде в результате цитомегаловирусной инфекции или ишемической перфорации большой кривизны ДПК (стенки, наиболее удаленной от нижней панкреатодуоденальной артерии), ставит перед трансплантологами задачу совершенствования способа отведения экзокринного секрета от трансплантата.

Предлагаемая операция с безкультевым дуоденальным дренированием панкреатического сока по методике button-technique позволяет минимизировать осложнения, обусловленные травмой ДПК, и снизить антигенную нагрузку. С другой стороны, аппаратный способ формирования межкишечного соустья позволяет создать равномерную компрессию по линии анастомоза, обеспечивает прочность и герметичность шва, точное сопоставление ткани, а возможность регулировки закрытия скобок способствует надежному гемостазу тканей различной толщины. Кроме того, ручное формирование двухрядного шва на минимально сохраненной дуоденальной площадке технически более сложно и менее безопасно для реципиента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пинчук А.В. — https://orcid.org/0000-0001-9019-9567

Дмитриев И.В. — e-mail: ildmi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5731-3310

Сторожев Р.В. — https://orcid.org/0000-0002-7953-8182

Балкаров А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1396-7048

Анисимов Ю.А. — https://orcid.org/0000-0002-3041-7478

Кондрашкин А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3070-8440

Пинчук А.В., Дмитриев И.В., Сторожев Р.В., Балкаров А.Г., Анисимов Ю.А., Кондрашкин А.С. Трансплантация поджелудочной железы с безкультевым дуоденальным дренированием. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;2:89-95. https://doi.org/10.17116/hirurgia201902189

Pinchuk A.V. — https://orcid.org/0000-0001-9019-9567

Dmitriev I.V. — e-mail: ildmi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5731-3310

Storozhev R.V. — https://orcid.org/0000-0002-7953-8182

Balkarov A.G. — https://orcid.org/0000-0002-1396-7048

Anisimov Yu. A. — https://orcid.org/0000-0002-3041-7478

Kondrashkin A.S. — https://orcid.org/0000-0003-3070-8440

Pinchuk AV, Dmitriev IV, Storozhev RV, Balkarov AG, Anisimov YuA, Kondrashkin AS. Pancreas transplantation followed by stumpless duodenal exocrine drainage. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2019;2:89-95. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia201902189