Рост количества операций, выполненных через стернотомный доступ [1—3], обусловил увеличение числа пациентов со стерномедиастинитом и остеомиелитом грудины, частота развития которых составляет от 0,3 до 6,9% [4—9]. При лечении этих осложнений для купирования воспаления выполняют пломбировку пространства между краями рассеченной грудины и перикардом, мобилизованным большим сальником на питающей ножке путем его разворота на 180° [10]. После операций у таких больных с нестабильной грудной клеткой вслед за большим сальником в переднее средостение начинают смещаться и органы верхнего этажа брюшной полости. Это приводит к формированию невправимой торакоабдоминальной грыжи (ТАГ) с воротами, образованными диафрагмой, краями рассеченной грудины и кожей. Хирургическое лечение ТАГ требует комбинированного подхода. Однако техника таких операций еще недостаточно разработана.

Цель исследования — выявить особенности клинического течения ТАГ грыж у больных после лечения стерномедиастинита методом торакооментопластики, а также обосновать технику и объем оперативных вмешательств.

С 2009 по 2017 г. в хирургическом торакальном отделении СОКБ им. В.Д. Середавина находились 35 больных стерномедиастинитом, у которых в процессе лечения применяли торакооментопластику. В сроки более 1 года после операции у 7 (20%) из них образовались ТАГ. Мужчин было 2, женщин — 5, возраст больных составил от 53 до 69 лет. Для диагностики ТАГ выполняли обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей, пробу по Напалкову, компьютерную томографию с контрастированием. При подтверждении диагноза с учетом механизма образования ТАГ производили операцию.

Техника операций. Грыжевой мешок выделяли абдоминальным доступом после выполнения верхнесрединной лапаротомии. При вскрытии брюшной полости определяли положение большого сальника, развернутого при ТАГ на 180° в краниальном направлении и идущего к верхушке грыжевого мешка, расположенного в переднем средостении до уровня рукоятки грудины и грудины и даже шеи. Помимо большого сальника, наблюдали перемещение в грыжевой мешок поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, который перегибался на уровне антрального отдела. При этом грыжевые ворота ТАГ сзади и по бокам были представлены краями дефекта в диафрагме и частично разошедшимися краями грудины (после ранее выполненной стернотомии), а спереди — натянутой над ними кожей с подкожной клетчаткой.

В ходе операции вначале отделяли большой сальник и поперечную ободочную кишку от грыжевых ворот, затем переводили содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и после разворота органов (большого сальника, поперечной ободочной кишки и желудка на 180°) укладывали их в эпи-, мезо- и гипогастрии в нормальное анатомическое положение, ликвидируя таким образом их перегибы.

Для закрытия грыжевых ворот использовали 2 аллопланта. Первым закрывали дефект между краями диафрагмы в виде заплаты во фронтальной плоскости в положении in lay. Затем после рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота медиальные лоскуты после разворота на 180° сшивали между собой, фиксируя их у верхнего полюса к протезу. Второй протез располагали над прямыми мышцами живота, подшивая его к наружным лоскутам апоневроза в позиции on lay. При такой схеме операции с помощью двух протезов закрывали грыжевые ворота в диафрагме с одновременным укреплением передней брюшной стенки.

Все больные с ТАГ предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку, боль, тяжесть, ощущение распирания в эпигастральной области и за грудиной особенно после приема пищи, боль в грудной клетке при движении, постоянную одышку, обусловленную давлением грыжевого содержимого на сердце. Описанные жалобы у пациентов несколько уменьшались в вертикальном положении и сидя, поэтому большинство из них спали в положении с приподнятым головным концом кровати. У одного пациента были жалобы на схваткообразную боль в животе и запор.

При осмотре у 7 больных обнаружены деформация и патологическая подвижность грудной клетки, истончение и рубцовые изменения кожи в зоне ранее выполненных операций на грудине. При аускультации грудной клетки, кроме везикулярного дыхания в легких, у одного пациента в проекции грудины прослушивались перистальтика и шум «плеска». При рентгенологическом исследовании желудка у больных после торакооментопластики отмечена деформация выходного отдела желудка. При проведении пробы по Напалкову у одного пациента в переднем средостении обнаружена петля ободочной кишки. Перечисленные выше жалобы и результаты обследования больных явились показанием для выполнения операции по поводу ТАГ. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент В., 56 лет, госпитализирован в торакальное отделение СОКБ в марте 2013 г. При осмотре общее состояние средней степени тяжести. При минимальной физической нагрузке появлялась одышка. Обращали на себя внимание деформация грудной клетки с ее патологической подвижностью в проекции грудины и опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, переходящее с грудной клетки на эпигастральную область живота. Внешний вид больного в прямой и первой боковой проекциях представлен на рис. 1.

После обследования сформулирован диагноз: послеоперационная невправимая ТАГ переднего средостения больших размеров со смещением в грыжевой мешок большого сальника и поперечной ободочной кишки (рис. 2, 3);

14.03.13 выполнена операция. В эпигастрии под кожей обнаружен большой сальник, выходящий через дефект в апоневрозе. Ниже этого участка произведена герниолапаротомия с иссечением пупка. При ревизии установлено, что в переднем средостении до шеи расположены большой сальник и поперечная ободочная кишка, фиксированная рыхлыми спайками. Кишка в брюшную полость не смещается. После рассечения сращений прядь большого сальника и поперечная ободочная кишка низведены в брюшную полость. Участок большого сальника, перемещенный в средостение во время лечения остеомиелита грудины, оставлен на месте. Для фиксации большого сальника на расстоянии 4 см от белой линии живота были рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота. Медиальные лоскуты развернуты на 180°. Это позволило в верхнем углу раны подшить задний и передний листки апоневроза к диафрагме и создать заднюю стенку отверстия для большого сальника. Спереди передние листки апоневроза сшиты на расстоянии, равном диаметру большого сальника, входящего в переднее средостение. Брюшная полость ушита за счет краев апоневроза и медиальных лоскутов влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении. Между латеральными лоскутами апоневроза вшит полипропиленовый протез размером 20×12 см с созданием окна по верхнему краю протеза для большого сальника. Протез фиксирован к апоневрозу нитями викрил 1/0, а ножки протеза вокруг большого сальника — нитью пролен 2/0. Для устранения подвижности грудной клетки выполнен остеосинтез грудной клетки титановыми пластинами, которые установлены под кожей на краях грудины и прилежащих ребер с двух сторон после проведения их через переднее средостение и большой сальник. Фиксация двух пластин к ребрам проведена блокирующими винтами по 3 с каждой стороны. Получена жесткая фиксация грудной клетки металлической конструкцией. В средостении и подкожной клетчатке над протезами установлено 2 дренажа.

Послеоперационный период протекал тяжело, но без хирургических осложнений. Раны зажили первичным натяжением, постепенно на фоне стабилизации грудной клетки одышка купировалась, и больной в стабильном состоянии выписан на амбулаторное лечение. В течение нескольких месяцев чувствовал себя удовлетворительно, однако летом 2013 г. в эпигастральной области вновь появились опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость (рис. 4),

В октябре 2013 г. пациент был госпитализирован с диагнозом: диафрагмальная и рецидивная послеоперационная вентральная грыжа (MW₃R₁). 14.10.13 выполнена повторная операция: грыжесечение, резекция большого сальника, пластика диафрагмы с использованием синтетического протеза, пластика дефекта в передней брюшной стенке комбинированным способом. Рассечена кожа по средней линии живота в эпигастральной области с переходом на грудную клетку длиной 20 см. Под кожей обнаружен большой сальник, выходящий из брюшной полости в переднее средостение. Последовательно большой сальник отделен от передней брюшной стенки, обнажены края прямых мышц живота, по краю которых располагался синтетический протез после предшествующей пластики комбинированным способом по первому варианту. Поэтапно большой сальник извлечен из переднего средостения, развернут на 180°, после чего резецирован по краю большой кривизны желудка. Выделены грыжевые ворота. В переднем отделе диафрагмы обнаружен дефект длиной около 10 см. Для устранения отверстия в диафрагме между брюшиной и мышцами диафрагмы вшит синтетический протез размером 10×5 см. Рассечены передние листки влагалищ прямых мышц живота, представленные протезом. Брюшная полость закрыта за счет медиальных лоскутов влагалищ прямых мышц живота. В верхнем углу раны между латеральными лоскутами дополнительно вшит полипропиленовый протез размером 15×10 см, с помощью которого в верхнем углу выше диафрагмы прикрыто средостение. Использованы нити викрил 2/0. Сквозной дренаж в рану по Редону.

Затем на грудной клетке справа в проекции свободно лежащего края титановой пластинки рассечена кожа. Пластина выделена из рубцовых тканей. Обнаружено, что 3 фиксирующих ее винта мигрировали, что и привело к подвижности грудной клетки. Винты удалены, пластина фиксирована к ребру двойными нитями ПДС-II, проведенными через отверстия в титановой пластинке. Послойное ушивание раны. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением.

С 2013 по 2017 г. пациент находился на диспансерном наблюдении. При осмотре в ноябре 2017 г. жалоб не предъявлял, масса тела по сравнению с 2013 г. уменьшилась (рис. 5),

Анализ вмешательств, выполненных больному В., показал, что во время первой операции большой сальник в средостении был сохранен. Из-за нарушения фиксации титановой пластинки на ребре справа появилась нестабильность грудной клетки. Это привело к дополнительному смещению большого сальника через окно в протезе в переднее средостение и к рецидиву грыжи. Только после полного удаления большого сальника из грудной клетки, дополнительной фиксации титановой пластинки и протезирующей пластики диафрагмы и передней брюшной стенки удалось добиться выздоровления больного.

В процессе операций у больных с ТАГ возникали трудности выбора доступа для удаления большого сальника и выполнения пластики дефекта в брюшной стенке. Это обусловлено тем, что кожа на грудине рубцово-изменена, лишена подвижности. Продольное ее рассечение, а затем сшивание приводило к некрозу кожи. В связи с этим подход к средостению стали проводить из поперечного дугообразного доступа в эпигастральной области живота параллельно краям реберных дуг. Это позволяло выполнить герниолапаротомию, извлечь большой сальник из переднего средостения, не нарушая питания прикрывающей его кожи, низвести большой сальник в брюшную полость, устранить деформацию желудка и выполнить пластику передней брюшной стенки комбинированным способом с использованием синтетического протеза.

С использованием описанных приемов при лечении 7 больных с ТАГ удалось добиться их выздоровления.

Таким образом, показания к оперативному лечению больных с ТАГ после лечения стерномедиастинита с использованием большого сальника обусловлены нарушениями функции желудка и поперечной ободочной кишки из-за их смещения в средостение с угрозой ущемления в грыжевом мешке, постоянным давлением содержимого грыжевого мешка на сердце, а также развитием нестабильности грудной клетки. У больных с ТАГ операция должна быть направлена на выделение и перемещение органов из средостения в живот, восстановление нормального анатомического расположения желудка, поперечной ободочной кишки и большого сальника в брюшной полости, стабилизацию грудной клетки, а также на устранение и закрытие дефектов в диафрагме и в передней брюшной стенке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Белоконев В.И. — https://orcid.org/0000-0002-4625-6664

Пушкин С.Ю. — e-mail: serpuschkin@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2206-6679

Belokonev V.I. — https://orcid.org/0000-0002-4625-6664