Хирургическое лечение аортального порока сердца как осложнения после комбинированной таргетной терапии рака

Сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования занимают лидирующие позиции в рейтинге смертности среди пожилого населения во всем мире. Все чаще в клинической практике встречаются две категории онкологических пациентов — те, у которых болезнь сердечно-сосудистой системы является коморбидным состоянием, и те, у которых сердечно-сосудистые заболевания возникли вследствие противоопухолевой таргетной терапии. Поскольку «старение» является фактором риска возникновения обеих вышеуказанных нозологий, прогнозируют, что число пациентов с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне «стареющего» общества будет прогрессивно увеличиваться [1, 2].

Кардиотоксичность протовоопухолевых таргетных препаратов проявляется как в дисфункции миокарда, так и в возникновении и прогрессировании клапанных поражений сердца, артериальной гипертензии, тромбоэмболии, перикардита [3]. Именно поэтому кооперация междисциплинарных специалистов в кардиоонкологическую команду и их сотрудничество на базе многопрофильной хирургической клиники является актуальным и незаменимым.

Представляем клинический опыт лечения пациентки 74 лет с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью на фоне стеноза аортального клапана тяжелой степени, развившегося вследствие таргетной химиотерапии рака сигмовидной кишки.

Пациентка К., 74 лет, поступила в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей. В течение 15 лет страдает артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом. В 2002 г. перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. С 2011 г. — пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2012 г. по поводу прогрессирующей стенокардии напряжения и покоя, выполнено стентирование передней нисходящей артерии. Постоянно получала кардиальную терапию (β-блокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, петлевые диуретики, статины, дезагреганты). В этом же году по поводу рака сигмовидной кишки выполнена левосторонняя гемиколэктомия с резекцией задней стенки мочевого пузыря, надвлагалищная ампутация матки с левым придатком, с последующим проведением 8 курсов химиотерапии. Через 1 год (в 2013 г.), в связи с метастатическим поражением легких и печени повторные 5 курсов химиотерапии со стабилизацией состояния на протяжении последующих 5 лет наблюдения. С января 2018 г. возобновление клиники ишемической болезни сердца с постепенным снижением толерантности к физическим нагрузкам. По данным селективной коронароангиографии установлен рестеноз передней нисходящей артерии более 80% (рис. 1).

По данным ЭхоКГ, выраженое кальцинирование створок трехстворчатого аортального клапана и фиброзного кольца с переходом на митрально-аортальный фиброзный контакт, переднюю створку митрального клапана, митральный клапан, стенку корня аорты. Пиковый градиент давления (PGr) 80/56 мм рт.ст., площадь поперечного сечения аорты (Sао) 1 см²; выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ): толщина межжелудочковой перегородки 1,6 см, толщина задней стенки ЛЖ 1,6 см; масса миокарда ЛЖ 365 г; конечный диастолический объем ЛЖ 160 мл, конечный систолический объем ЛЖ 75 мл; фракция выброса ЛЖ 53%; локальная сократимость ЛЖ по сегментам не нарушена; объем левого предсердия 90 мл, объем правого предсердия 105 мл; диаметр ствола легочной артерии 23 мм, систолическое давление в легочной артерии 85 мм рт.ст. Аортальная недостаточность 1-й степени. Митральная недостаточность 2-й степени. Трикуспидальная недостаточность 2-й степени (рис. 2).

На основании результатов методов обследования, а также в связи с прогрессирующими клиническими признаками коронарной и сердечной недостаточности 17.04.18 в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнена операция в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии декальцинации фиброзного кольца аортального клапана с протезированием аортального клапана механическим протезом St. Jude MedicalRegent 19 мм, аутовенозное аортокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии. По данным ЭхоКГ в послеоперационном периоде: в аортальной проекции функционирующий механический протез, уровень PGr 30/15,5 мм рт.ст., Sао 1,6 см², аортальная недостаточность 0—1-й степени, cистолическое давление в легочной артерии 60 мм рт.ст. Митральная недостаточность 2-й степени. Трикуспидальная недостаточность 2-й степени. В связи с фебрильной суточной температурой тела, повышенным уровнем лейкоцитов крови со сдвигом формулы влево, повышенным содержанием С-реактивного белка и фибриногена назначено антибактериальное лечение: цефазолин, цепим, клиндамицин, тедизолид. Однако на 20-е сутки после операции в нижней трети послеоперационной раны на грудине сформировался кожный диастаз. 22.05.18 произведено вскрытие абсцесса переднего средостения, выполнены некрсеквестрэктомия, санация и вакуумное дренирование средостения. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная (каспофунгин с последующим переводом на зивокс), противовоспалительная, кардиальная (β-блокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, петлевые диуретики, блокаторы альдостерона, ревацио, варфарин, дезагреганты, статины), бронхолитическая и сахаропонижающая (диабетон и джардинс) терапия. За время наблюдения в клинике приступов стенокардии, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и проводимости, нарастания клинических признаков сердечной и дыхательной недостаточности не отмечено. 30.05.18 пациентка выписана из стационара под наблюдение врача по месту жительства.

Использование таргетной противоопухолевой терапии в совокупности с лучевой приводит к формированию таких грозных сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца с поражением коронарных артерий, тяжелый порок сердца с выраженным кальцинозом клапанного аппарата сердца, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические заболевания, АГ, нарушения ритма сердца и проводимости [4, 5]. Прогнозирование сроков появления перечисленных отдаленных кардиотоксических осложнений у пожилых больных онкологическими заболеваниями является непростой клинической задачей, поэтому, по нашему мнению, очевидна необходимость оптимальной кардиологической помощи в популяции у таких пациентов.

Предполагаем, что в приведенном клиническом наблюдении послеоперационные проблемы в заживлении раны, пролонгировавшие сроки пребывания в кардиохирургическом стационаре, обусловлены снижением иммунного статуса на фоне коморбидных сопутствующих заболеваний (долгосрочное применение таргетной противоопухолевой терапии, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, сахарный диабет, ожирение — индекс массы тела 33,09 кг/м², хроническая болезнь почек — скорость клубочковой фильтрации 32,7 мл/мин/1,73 м², АГ, хроническая обструктивная болезнь легких). Безусловно, точные механизмы, лежащие в основе прогрессивного снижения иммунитета на фоне перечисленных нозологий пока неизвестны. Именно повышенная осведомленность среди практикующих врачей о потенциально возможных послеоперационных осложнениях у такой категории онкологических пациентов способствует лучшему пониманию возникающих проблем.

На наш взгляд, 5-летняя выживаемость у пожилой пациентки после оперативного лечения рака сигмовидной кишки и последующей химио- и лучевой терапии обусловлена тщательно проведенным персонализированным онкологическим мониторингом. Совершенствование методов высокотехнологичной визуализации — основа профилактики отдаленных осложнений и получения долгосрочных результатов [6]. Считаем, что именно в поиске и разработке современного систематизированного алгоритма онкокардиологического мониторинга заложен успех долгосрочной выживаемости пожилых пациентов. Полагаем, что совместными усилиями всех специалистов мультидисциплинарной кардиоонкологической команды и активной научно-практической работой в этом направлении сможем добиться оптимальных результатов в профилактике развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Еременко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5809-8563

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Фролова Ю.В. — e-mail: julrab@rambler.ru

Автор, ответственный за переписку: Фролова Ю.В. — e-mail: julrab@rambler.ru

Белов Ю.В., Еременко А.А., Лысенко А.В., Салагаев Г.И., Фролова Ю.В. Хирургическое лечение аортального порока сердца как осложнения после комбинированной таргетной терапии рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:88-90.