Во второй половине XX века произошла существенная эволюция знаний о гипертрофической кардиомиопатии. Об этом можно судить и по изменению терминологии, используемой для обозначения этого заболевания, — от функционального аортального стеноза к идиопатическому гипертрофическому аортальному стенозу, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и, наконец, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Последний термин является наиболее объективным, указывая на то, что обструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) не является патогномоничным симптомом: 1/3 больных ГКМП не имеют обструкции в покое или при провокации физической нагрузкой [1].

По определению American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, ГКМП — генетически обусловленное заболевание сердца, характеризующееся гипертрофией миокарда желудочков, отсутствием их дилатации, а также других сердечных или системных заболеваний, которые могут приводить к гипертрофии, при этом подтвержденные генетические мутации необязательно проявляются фенотипически (гипертрофия миокарда отсутствует) [2]. Диагноз выставляют при толщине миокарда одного или более сегментов левого желудочка 15 мм и более. Толщина 13—14 мм является пограничной и должна быть принята во внимание при наличии семейного анамнеза заболевания.

Первое патологоанатомическое описание ГКМП в 1958 г. сделал Teare после морфологического исследования сердец 9 пациентов, умерших внезапной сердечной смертью. А в 1964 г. Е. Braunwald и соавт. [3] впервые дали клиническую характеристику заболевания, описав болезнь у 64 больных прижизненно.

Частота встречаемости ГКМП у взрослых составляет 0,02%, при этом летальность может достигать 1—2% в год [4]. При естественном течении ГКМП описано несколько причин смерти. Первое место уверенно занимает внезапная сердечная смерть, которая чаще случается у асимптомных или умеренно симптомных пациентов. На втором месте — прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне обструкции ВТЛЖ. Градиент в ВТЛЖ больше 30 мм рт.ст. в покое является независимым предиктором прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти [5]. Среди госпитализированных пациентов у 10—20% развивается необратимая стадия заболевания, характеризующаяся выраженной систолической дисфункцией и левожелудочковой дилатацией. Механизм прогрессирования заболевания в эту стадию, называемую дилатационной фазой ГКМП, или терминальной ГКМП (end-stage hypertrophic cardiomyopathy), неизвестен, однако в литературе встречаются указания на определенную генетическую мутацию у данной категории больных [6]. Терминальная ГКМП является показанием к трансплантации сердца. На третьем месте — возникновение фибрилляции предсердий (ФП), которая значительно увеличивает риск эмболических осложнений и приводит к прогрессированию сердечной недостаточности.

По данным исследования S. Ommen и соавт. [7] (n=1337), 1-, 5-, 10-летняя выживаемость в группе пациентов после хирургического лечения ГКМП (миомэктомии) составила соответственно 98, 96 и 83%, что не отличается от таковой в общей популяции (p=0,2) и в группе пациентов с необструктивной ГКМП (p=0,8). Межгрупповые различия в 1-, 5- и 10-летней выживаемости между оперированными и неоперированными пациентами с обструкцией ВТЛЖ были статистически значимы (98, 96 и 83% против 90, 79 и 61% соответственно; р<0,001). Схожие данные представлены другими исследователями. Таким образом, хирургическое лечение ГКМП по сравнению с естественным течением улучшает отдаленный прогноз заболевания.

Патофизиологический комплекс ГКМП представлен рядом взаимосвязанных аномалий: диастолической дисфункцией, обструкцией ВТЛЖ, недостаточностью митрального клапана (МК), ишемией и фиброзом миокарда, нарушениями ритма сердца, дисфункцией вегетативной нервной системы.

Обструкция ВТЛЖ при ГКМП — комплексный феномен, обусловленный взаимодействием ряда факторов: гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП), эффектом Вентури, аномальным расположением митрального аппарата.

Ускорение кровотока и снижение давления в суженном из-за гипертрофии миокарда ВТЛЖ (закон Бернулли) «втягивает» переднюю створку МК в ВТЛЖ (эффект Вентури), прижимая ее к МЖП. Это создает обструкцию выходного тракта ЛЖ и вызывает значимую митральную недостаточность. Период митрально-септального контакта может занимать до половины эхокардиографической систолы [8]. Следует отметить, что в зависимости от анатомических особенностей в переднем систолическом движении может участвовать как передняя, так и задняя створка МК.

Обструкция может возникать в среднем отделе ЛЖ и даже в верхушечных сегментах из-за гипертрофированных папиллярных мышц, примыкающих к МЖП, или крепления аномальных папиллярных мышц к передней створке МК.

Недостаточность МК при ГКМП в большинстве случаев носит вторичный характер и обусловлена деформацией подклапанного аппарата на фоне систолического движения М.К. Отрыв хорд встречается значительно реже [9].

Ишемия сердечной мышцы при ГКМП связана с повышенной потребностью миокарда в кислороде на фоне его гипертрофии и диастолической дисфункции при «обычно» развитом коронарном русле. Коронарные артерии также компрометированы утолщением стенки интрамуральных артериол из-за гипертрофии медии [10]. Сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий встречается редко.

Ишемия миокарда при ГКМП приводит к развитию его фиброза. Такие изменения миокарда могут повышать риск жизнеугрожающих нарушений ритма. МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием позволяет оценить степень фиброза миокарда. Несмотря на то что оптимальный порог степени фиброза как фактор риска внезапной сердечной смерти не регламентирован рекомендациями, некоторые исследователи определяют данный показатель в 20% миокарда и больше в качестве показаний для установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) [11].

ФП при ГКМП возникает на фоне митральной недостаточности и, как следствие, объемной перегрузки и дилатации левого предсердия. Частота встречаемости аритмии достигает 20% [12]. Развитие Ф.П. сопряжено с утяжелением клинических проявлений ГКМП, ухудшением качества жизни и увеличением летальности. Риск ишемического инсульта у таких больных в 8 раз выше (независимо от типа ФП), а летальность от острого нарушения мозгового кровообращения достигает 20% [13]. Прием пероральных антикоагулянтов показан больным ГКМП даже после одного эпизода ФП независимо от рассчитанного риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc score. Сведения о результатах катетерной аблации и хирургического лечения аритмии у данной категории пациентов крайне ограничены. Операция «Лабиринт» в сочетании с септальной миоэктомией (МЭ) имеет класс IIа рекомендаций с уровнем доказательности C.

У 25% пациентов с ГКМП отмечена аномальная реакция артериального давления на нагрузку: систолическое артериальное давление не поднимается больше чем на 20 мм рт.ст. или снижается, что сопряжено с неблагоприятным прогнозом [2].

В настоящее время бета-адреноблокаторы — основные препараты медикаментозного лечения ГКМП. Отрицательный инотропный эффект выравнивает миокардиальный дисбаланс «обеспечение — потребность» и тем самым снижает ишемию сердечной мышцы. Отрицательный хронотропный эффект уменьшает диастолическую дисфункцию за счет удлинения периода диастолического наполнения желудочков.

В случае рефрактерности или невозможности применения β-блокаторов прибегают к препаратам второй линии — блокаторам кальциевых каналов — верапамилу и дилтиазему. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентам с выраженной обструкцией ВТЛЖ ввиду риска развития отека легких. Дилтиазем используют редко по причине отсутствия системных клинических исследований у больных ГКМП. Блокаторы кальциевых каналов группы дигидропиридина (нифедипин) противопоказаны больным ГКМП ввиду вазодилатационного эффекта и увеличения степени обструкции ВТЛЖ.

При неэффективности указанной фармакотерапии в качестве монотерапии или в комбинации назначают дизопирамид, относящийся к антиаритмическим препаратам IА класса. Контроль клинических проявлений достигается отрицательным дромотропным и инотропным эффектами. Инициацию терапии дизопирамидом осуществляют стационарно ввиду возможного проаритмического эффекта препарата.

В августе 2017 г. были опубликованы результаты II фазы (PIONEER-HCM) клинического испытания (n=11) нового перорального препарата Мавакамтен (MYK-461), являющегося модулятором (ингибитором) миозина и вызывающим снижение сократимости миокарда Л.Ж. На фоне его приема в течение 12 нед отмечено значимое снижение градиента в ВТЛЖ со 125±60 до 19±12,9 мм рт.ст. (р=0,002). Планируется проведение III фазы (EXPLORER-HCM) исследования, выборка составит 200—250 пациентов.

Согласно рекомендациям ACCF/AHA пиковый градиент (в покое или провоцированный) 50 мм рт.ст. и менее является показанием для хирургического или чрескожного вмешательства при неэффективности лекарственной терапии.

Внезапная сердечная смерть осложняет течение ГКМП у 1% пациентов в год. Фармакотерапия не обладает должным уровнем эффективности для предотвращения данного осложнения. С целью профилактики используют ИКД. По данным системного обзора и метаанализа N. Wang и соавт. [14], включившего 27 исследований (n=3797), частота «ложных» срабатываний ИКД у пациентов с ГКМП остается высокой (4,8% адекватных против 4,9% неадекватных срабатываний в год). Данный факт указывает на необходимость тщательного отбора пациентов для имплантации данного устройства. По рекомендациям ACCF/AHA, ИКД показан больным ГКМП с предшествующей остановкой сердца, фибрилляцией желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардией (класс I рекомендаций, уровень доказательности В).

В настоящее время хирургическая септальная МЭ является «золотым стандартом» лечения ГКМП, рефрактерной к медикаментозному лечению [2, 15]. В 1995 г. предложена альтернативная чрескожная эндоваскулярная методика лечения заболевания — септальная аблация этанолом (САЭ). Процедура заключается в инъекции 1—4 мл 96% этанола в проксимальную септальную ветвь передней нисходящей артерии, что приводит к инфаркту базального отдела МЖП, снижает ее контрактильность и вызывает рубцевание и истончение, а также уменьшает степень обструкции ВТЛЖ.

Техническая простота вмешательства позволила быстро внедрить САЭ в клиническую практику. До 2007 г. выполнено более 5000 таких процедур, что больше общего количества септальных МЭ за предшествующие 45 лет [16]. Широкое использования методики САЭ не позволило добиться ожидаемых отличных клинических результатов, как непосредственных, так и отдаленных. В сравнении с септальной МЭ частота осложнений и летальности в ближайшем периоде после САЭ оказалась выше [16, 17]. Доступные данные двух крупных многоцентровых регистров об отдаленных результатах процедуры САЭ [18, 19] свидетельствуют о среднем периоде наблюдения 2,1—5,7 года и 5-летней выживаемости 86—89%. Статистически значимая остаточная обструкция ВТЛЖ (≥30 мм рт.ст. в покое и ≥60 мм рт.ст. при провокации) после САЭ встречается у 15—18% больных и достоверно ухудшает отдаленную выживаемость. Согласно современным данным, около 2% пациентов подвергаются хирургической МЭ после САЭ [20]. С учетом малого объема доступной информации об эффективности в отдаленные сроки и сравнительно небольшого периода наблюдения, вероятно, больных, нуждающихся в хирургическом лечении после САЭ, значительно больше, чем указано.

Неудовлетворительные результаты САЭ могут быть обусловлены рядом причин. Во-первых, анатомический субстрат обструкции ВТЛЖ не ограничивается только гипертрофией МЖП, а связан и с аномалией митрального аппарата (аномальные папиллярные мышцы и/или вторичные хорды, крепящиеся к передней створке МК, аномальные хорды между МЖП и клапанным аппаратом). Во-вторых, оптимальная коррекция гипертрофии базального отдела МЖП и передней стенки достигается лишь хирургическим путем. При САЭ доступны нижележащие среднежелудочковые отделы МЖП: в то время как у четверти пациентов после САЭ базальные сегменты остаются интактными [21]. В-третьих, в случае сложного фенотипического варианта при распространенной гипертрофии локализованное воздействие при САЭ заведомо не может быть радикальным. В-четвертых, существуют коллатеральные коронарные артерии: у 20—25% пациентов с нормально развитым коронарным руслом отсутствуют изменения на ЭКГ при непродолжительной окклюзии артерии сердца за счет достаточного коллатерального кровоснабжения миокарда [22]. Это также может приводить к недостаточной редукции МЖП при САЭ и сохранению резидуальной обструкции ВТЛЖ. В качестве еще одной причины следует упомянуть наличие рубцово-измененной ткани миокарда МЖП в области митрально-септального контакта. САЭ не вызывает изменения данной области МЖП, таким образом, плотно фиксированная к миокарду фиброзная ткань создает гемодинамически значимое препятствие в ВТЛЖ. Наконец, не стоит забывать о риске жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма по причине формирования рубцовой ткани после САЭ, хотя данный факт остается спорным.

У 36% пациентов после САЭ возникает блокада правой ножки пучка Гиса. Септальная М.Э., как правило, осложняется блокадой левой ножки пучка Гиса, которая развивается у 40% пациентов. САЭ по сравнению с изолированной септальной МЭ значительно чаще приводит к полной предсердно-желудочковой блокаде, что требует имплантации постоянного электрокардиостимулятора — 10—20% против 2% [23].

Периоперационная летальность при МЭ после «неудачной» САЭ составляет 6% [24]. Хирургическая смертность в экспертных центрах при септальной МЭ в качестве стратегии первого (и единственного!) шага меньше 1%, что позиционирует процедуру как более безопасную по сравнению с изолированной пластикой МК [25].

В хирургии ГКМП предложен ряд вмешательств, направленных на коррекцию обструкции ВТЛЖ и/или недостаточности МК, позволяющих добиться регресса клинической симптоматики и улучшающих как качество жизни, так и ее продолжительность.

Первое хирургическое вмешательство по поводу ГКМП выполнено Cleland в Лондоне в 1958 г., заключалось оно в небольшой по объему септальной МЭ, что привело к купированию клинических проявлений болезни [26]. Двумя годами позже в США A. Morrow и соавт. [27] описали субаортальную миотомию сфинктероподобного сужения ВТЛЖ как метод лечения ГКМП. Идею рассечения мышечного массива желудочка авторы почерпнули из принципа выполнения операции при лечении ахалазии пищевода — миотомии нижнего пищеводного сфинктера. Позже в 1968 г. A. Morrow [28] описал уже ставшую «классической» процедуру септальной МЭ, заключающуюся в резекции гипертрофированной МЖП между двумя параллельными разрезами ниже правой коронарной створки аортального клапана к середине желудочка. В 1994 г. В. Messmer [29] предложил концепцию расширенной МЭ: септальная МЭ по A. Morrow была дополнена резекцией боковых и задних сегментов МЖП в среднем отделе ЛЖ.

У части пациентов обструкция ЛЖ представлена исключительно на среднежелудочковом или апикальном уровне. В этом случае хирурги выполняют трансапикальную левую вентрикулотомию в качестве доступа для МЭ гипертрофированной МЖП, свободной стенки ЛЖ и резекции папиллярных мышц [30]. В случае сочетания субаортальной и среднежелудочковой обструкции ЛЖ можно использовать комбинированный (трансаортальный и трансапикальный) доступ [31]. Чреспредсердный трансмитральный доступ, требующий для выполнения МЭ отсечения передней створки МК с последующей ее фиксацией, чаще используют у детей из-за невозможности произвести вмешательство через узкое ввиду возраста фиброзное кольцо аортального клапана [31].

Изолированной МЭ зачастую недостаточно для полного устранения обструкции ВТЛЖ из-за сохраняющегося переднего систолического движения МК за счет изменения митрального аппарата. Протезирование М.К. как метод коррекции систолического движения передней створки клапана при ГКМП впервые описан D. Cooley и соавт. в 1971 г. [32]. В настоящее время предложены и успешно применяются различные варианты пластики МК, позволяющие сохранить нативный клапан и отказаться от назначения антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Несмотря на более чем полувековую историю изучения ГКМП, хирургический опыт ее лечения относительно небольшой: данные литературы свидетельствуют о наблюдении нескольких сотен больных в большинстве кардиохирургических центров (см. таблицу).

Проблема ГКМП является актуальной и требует должного внимания от специалистов, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний сердца.

ГКМП — заболевание с большим разнообразием морфологических, клинических проявлений и генетических детерминант. Несмотря на относительно большую встречаемость, оно зачастую остается нераспознанным не только специалистами общеклинической практики, но и в кардиологических и кардиохирургических стационарах, не занимающихся этой проблемой.

В рекомендациях ACCF/AHA подчеркивается необходимость создания специализированных центров для лечения ГКМП (HCM centers), располагающих в своем штате кардиологами и кардиохирургами, знакомыми с современными методами диагностики и лечения. Такие подразделения должны не только быть обеспечены всем спектром современных диагностических методик (генетическое тестирование и консультирование, трансторакальная и транспищеводная эхокардиография экспертного класса, МРТ сердца), но и обладать всеми опциями лечения (САЭ, септальная МЭ, пластические вмешательства на МК, хирургические методики лечения ФП, ИКД).

Риск хирургического вмешательства при ГКМП в таких центрах на современном этапе развития кардиохирургии и кардиоанестезиологии составляет менее 1%, что в 9 раз меньше риска коронарного шунтирования в сочетании с протезированием МК и в 2 раза меньше риска изолированного протезирования аортального клапана [33]. Более того, продолжительность жизни после хирургического лечения эквивалентна выживаемости в общей популяции.

Хирургия ГКМП не является стандартной. Кривая обучаемости хирурга вмешательствам по поводу ГКМП может быть длительной: необычная хирургическая техника (резекция мышечного массива определенного объема и конфигурации) усложняется ограничением визуализации и манипуляции в операционной ране (через аортотомическое отверстие и аортальный клапан). Большинству больных требуется одномоментная реконструкция митрального аппарата, выполнение которой возможно из того же хирургического доступа [39]. Предшествующий хирургический опыт вмешательств на ВТЛЖ и пластических операций на МК может сократить время освоения хирургии ГКМП.

Таким образом, хирургическое лечение пока остается методом выбора в лечении ГКМП и может гарантировать отличные непосредственные и отдаленные результаты при минимальном риске.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Леднев Павел Владимирович — e-mail: lednev.p@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Стоногин Алексей Васильевич — e-mail: stonogin.av@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Лысенко Андрей Викторович — e-mail: andrey083@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Салагаев Геннадий Игоревич — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Белов Юрий Владимирович — e-mail: belovmed@gmail.сom

Lednev Pavel Vladimirovich — e-mail: lednev.p@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Stonogin Alexey Vasiliyevich — e-mail: stonogin.av@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Lysenko Andrey Viktorovich — e-mail: andrey083@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Salagayev Gennady Igorevich — e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Belov Yury Vladimirovich — e-mail: belovmed@gmail.сom