Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание с гемодинамически значимой гипертрофией миокарда желудочков и диастолической дисфункцией [1]. По некоторым источникам, встречаемость ГКМП в популяции составляет 1:500 [2].

ГКМП характеризуется наличием у пациента таких клинических проявлений, как стенокардия, одышка, нарушение ритма сердца, синкопальные состояния и повышенная утомляемость. Фактором оценки тяжести заболевания выступает величина пикового градиента давления в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) [3].

При данной патологии возможно как консервативное, так и хирургическое (эндоваскулярное или открытое) лечение. Однако медикаментозная терапия не устраняет данную проблему, а направлена лишь на ослабление клинических проявлений. В небольшом проценте (около 10%) случаев она и вовсе является неэффективной [1, 4].

Основными способами лечения ГКМП являются хирургические вмешательства, такие как этаноловая септальная абляция (ЭСА) и открытая миоэктомия на уровне ВОЛЖ [4]. Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, а определение тактики лечения осуществляет мультидисциплинарная команда, состоящая из врачей терапевтического, хирургического и диагностического профилей [5].

За счет миниинвазивности вмешательства ЭСА является наиболее щадящим и более предпочтительным методом лечения у пациентов с тяжелым коморбидным фоном, лиц старческого возраста или после ранее перенесенных открытых вмешательств. Однако для лиц с неблагоприятной коронарной анатомией или толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) <16 мм предпочтительна открытая миоэктомия из ВОЛЖ [6].

Методика ЭСА была описана в конце 80-х гг. и используется до сих пор [7, 8]. Несмотря на возможные осложнения, такие как нарушение проводимости (развитие атриовентрикулярной блокады различной выраженности), компрометация кровотока по передней нисходящей артерии (ПНА) и развитие нецелевого некротического повреждения миокарда, ЭСА широко распространена в практике.

На 2021 г. в России лишь 15 центров выполняют данный вид вмешательств, несмотря на достаточно простую методику и небольшие затраты [9].

Цель работы: анализ отдаленного периода наблюдения у пациентов после ЭСА в нашем центре.

Материал и методы

За период с января 2018 г. по сентябрь 2022 г. выполнены 25 процедур ЭСА у пациентов с ГКМП (т.е. с увеличением толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм) и обструкцией ВОЛЖ (т.е. градиент давления в ВОЛЖ ≥30 мм рт.ст. в покое или при провокации) [1]. Средний возраст пациентов составил 61 [43; 80] год, 60% пациентов — лица женского пола. Для подтверждения ГКМП всем пациентам выполняли трансторакальную 2D- и допплер-эхокардиографию (Эхо-КГ) в покое и с пробой Вальсальвы сидя, полулежа и стоя. Измерение максимальной диастолической толщины стенки ЛЖ в 2D-режиме производили по короткой оси во всех сегментах ЛЖ. Также выполняли оценку диастолической функции ЛЖ с пульсовой допплерографией митрального потока, тканевой скорости на митральном кольце, скорости кровотока по легочным венам, систолического давления в легочной артерии, размера и объема левого предсердия. Критерием постановки диагноза ГКМП является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм и градиент давления в ВОЛЖ ≥30 мм рт.ст. [10].

Все пациенты имели ГКМП с обструкцией ВОЛЖ и пиковым градиентом давления ≥50 мм рт.ст. Перед ЭСА пациентам выполняли пробу с баллонной окклюзией септальной ветви, а вмешательство выполняли только в случае «положительной» пробы, т.е. при снижении пикового градиента давления на 50% и более от исходного.

В отдаленном периоде наблюдения (22 [7; 40] мес) все пациенты проходили контрольную Эхо-КГ, анкетирование, осмотр кардиолога и кардиохирурга поликлиники, по результатам которых оценивалась эффективность проведенного вмешательства. Был выполнен анализ таких конечных точек, как смертность, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторные вмешательства на ВОЛЖ, имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Также проведена оценка эхокардиографической картины в разные периоды наблюдения: фракция выброса, толщина ЛЖ и МЖП (в том числе в области ВОЛЖ), конечный систолический и диастолический объемы, пиковый градиент давления на ВОЛЖ; медикаментозной терапии и клинического статуса пациентов: возобновление каких-либо клинических проявлений обструкции ВОЛЖ, таких как стенокардия, утомляемость, синкопальные состояния, одышка.

Полученные результаты обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 («StatSoft Inc.», США). Описательные статистические данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го квартилей (Me (25%; 75%)) для количественных переменных, в виде частоты встречаемости (n (%)) — для качественных переменных.

Результаты

Средний период наблюдения составил 22 [7; 40] мес, всех пациентов приглашали в клинику для Эхо-КГ и анкетирования. С 4 (16%) пациентами связаться не удалось, поэтому данные будут представлены для больных, контакт с которыми был сохранен (n=21 (84% от исходного количества)). При анализе клинических проявлений обструкции ВОЛЖ у 17 (68%) пациентов отмечалась клиника стенокардии, у 10 (40%) — одышка, у 3 (12%) — утомляемость, у 3 (12%) — синкопальные состояния. При сравнении эхокардиографической картины в разные периоды наблюдения обращает на себя внимание снижение пикового градиента давления в ВОЛЖ в госпитальном (20 [10; 36] мм рт.ст.) и отдаленном (21 [13; 55] мм рт.ст.) периодах наблюдения по сравнению с исходными значениями (82 [24; 140] мм рт.ст.). Также отмечается уменьшение толщины МЖП (при поступлении — 18 [13; 27] мм; в отдаленном периоде — 15 [13; 20] мм). В госпитальном периоде толщина МЖП составила 20 [19; 22] мм, что связано с отеком миокарда после вмешательства.

Фракция выброса ЛЖ, конечное диастолическое и систолическое давление в ЛЖ в разные периоды наблюдения значимо не отличались и оставались в пределах нормальных значений.

Подробная эхокардиографическая картина пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Данные эхокардиографии в разные периоды наблюдения после спиртовой септальной абляции

В течение всего отдаленного периода зафиксирован 1 летальный исход, причиной которого явилось объемное образование лобной и височной долей головного мозга справа. Еще у 1 пациента произошло нефатальное ОНМК. Повторных вмешательств на ВОЛЖ, ИМ и имплантаций ЭКС зафиксировано не было (табл. 2).

Таблица 2. Конечные точки отдаленного периода наблюдения после ЭСА

В ходе анкетирования выявлено, что 5 (24%) пациентов отметили рецидив стенокардии, 11 (52%) — возврат одышки, а 8 (38%) — повышенную утомляемость, несмотря на низкий пиковый градиент давления (<35 мм рт.ст.) после процедуры ЭСА. По сравнению с догоспитальным периодом отмечается снижение числа пациентов с клиникой стенокардии в 2,5 раза и с синкопальными состояниями в 3 раза. Однако число пациентов с одышкой увеличилось на 12%, а с повышенной утомляемостью возросло почти в 3 раза.

Пациенты с пиковым градиентом давления до 75 мм рт.ст. в 2 (10%) случаях пожаловались на возврат стенокардии. У 3 (14,3%) больных имели место одышка и повышенная утомляемость.

Лишь у 2 (10%) пациентов по эхокардиографии зафиксирован рецидив стеноза ВОЛЖ с пиковым градиентом давления 109 и 117 мм рт.ст. соответственно. В обоих этих случаях пациенты отметили возврат стенокардии и одышки. В этих случаях больные были направлены на открытую хирургическую коррекцию обструкции ВОЛЖ.

Комплаентность пациентов к принимаемой терапии составила 100%. В составе медикаментозной терапии в 90% случаев присутствовали препараты из группы бета-блокаторов, в 67% — назначали диуретики, в 43% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Обсуждение

Проанализировав данные отдаленного периода наблюдения после ЭСА (22 [7; 40] мес), мы получили обнадеживающие результаты. Всего у 2 (10%) пациентов были зафиксированы значимые неблагоприятные кардиоваскулярные события — нефатальное ОНМК и смерть, связанная с некардиальной причиной (опухоль головного мозга). ИМ и нарушения проводимости сердца, потребовавшие имплантации ЭКС, не выявлены ни в одном случае. У 2 (10%) пациентов имелись показания к повторной коррекции ГКМП при помощи методов хирургии.

В мировой литературе нет однозначных данных по числу пациентов с сохраняющимся обструктивным синдромом после ЭСА. Во многих публикациях этот параметр оценивали, основываясь на количестве повторных интервенций на ВОЛЖ. Однако во всех опубликованных работах число пациентов с резидуальной обструкцией ВОЛЖ варьирует от 15 до 25%, но не превышает 28% [11]. В представленном нами исследовании высокий пиковый градиент давления (>100 мм рт.ст.) после ЭСА отмечен только у 2 (10%) пациентов, что стало поводом к обсуждению повторного открытого вмешательства. Пиковый градиент давления в ВОЛЖ 60—75 мм рт.ст. отмечен у 4 (19%) пациентов. У 15 (71%) человек резидуальный пиковый градиент давления не превышал 35 мм рт.ст., во всех этих случаях продолжено динамическое наблюдение.

Возможные причины резидуальной обструкции ВОЛЖ до конца не изучены. В некоторых публикациях выявлены следующие причины и факторы рецидива: толщина МЖП >24,3 мм [12], вовлечение в гипертрофию более двух сегментов миокарда [13], молодой возраст и высокий послеоперационный градиент давления в ВОЛЖ [14, 15].

У одного из пациентов с высоким пиковым градиентом давления (109 мм рт.ст.) в отдаленном периоде после ЭСА были выявлены причины рецидива, такие как молодой возраст (50 лет на момент процедуры) и толщина МЖП >24,3 мм (а именно 27 мм). У второго пациента с высоким градиентом давления после вмешательства (117 мм рт.ст.) каких-либо факторов риска рецидива обструкции ВОЛЖ не выявлено.

Несмотря на высокий процент успеха процедуры в отдаленном периоде по данным эхокардиографии, обращает на себя внимание высокий процент рецидива стенокардии (24%), одышки (52%) и утомляемости (38%) у пациентов с низким пиковым градиентом давления в ВОЛЖ (<35 мм рт.ст.). Это, вероятнее всего, можно связать с клиническими проявлениями артериальной гипертензии, имеющейся гипертрофии миокарда ЛЖ и хронической сердечной недостаточности. Однако в опубликованных работах мы не нашли какого-либо анализа клинических проявлений обструкции ВОЛЖ после ЭСА. Основной акцент в работах сделан на данные эхокардиографии, а именно на динамику пикового градиента давления в ВОЛЖ в разные периоды наблюдения, а также на выживаемость после лечения.

С учетом полученных данных, несмотря на единичные случаи резидуальной обструкции ВОЛЖ и возврата клинических симптомов, чаще не связанных с клинически значимым рецидивом обструкции ВОЛЖ по данным эхокардиографии, процедуру ЭСА можно считать эффективным и безопасным методом лечения пациентов с ГКМП и обструкцией ВОЛЖ.

Заключение

В клинических рекомендациях отсутствует однозначный ответ по выбору тактики лечения пациентов с ГКМП и обструкцией ВОЛЖ. Однако с учетом накопленной доказательной базы методы ЭСА и открытой миоэктомии имеют сопоставимый уровень эффективности и безопасности. С учетом полученных в настоящем исследовании отдаленных результатов (22 [7; 40] мес) мы можем судить о высокой эффективности и безопасности ЭСА в лечении данной группы пациентов, что в совокупности с данными литературы является серьезным аргументом к трансляции данной технологии в практику центров страны, занимающихся оказанием высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.