Введение

Аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенным пороком сердца, требующим хирургического лечения [1]. Данный порок встречается примерно у 4% пациентов старше 65 лет [2]. Устранение стеноза аортального клапана (АК) для последующего регресса гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) является главной целью оперативного лечения. При этом примерно у 20% пациентов с АС отмечается гипертрофия базальной части межжелудочковой перегородки (МЖП), которая оказывает отрицательное влияние на гемодинамические показатели после операции как на протезе, так и в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ). Это обуславливает замедление регресса гипертрофии миокарда, развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и более высокую летальность [3, 4]. Септальная миоэктомия (СМЭ) при протезировании аортального клапана (ПАК) является процедурой, направленной на устранение препятствия кровотоку в ВТЛЖ и улучшение внутрисердечной гемодинамики. Выполнение данной процедуры благоприятно влияет на регресс гипертрофии миокарда ЛЖ и его обратное ремоделирование. Однако широкое применение данной процедуры ограниченно ввиду опасения таких грозных осложнений, как полная поперечная блокада (ППБ) и дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Немаловажную роль в этом играет отсутствие четких практических рекомендаций [5].

В данной статье мы проанализируем непосредственные и среднеотдаленные результаты СМЭ при ПАК у пациентов с тяжелым АС и гипертрофией ЛЖ.

Целью настоящего исследования является оценка непосредственных и среднеотдаленных результатов СМЭ при ПАК у пациентов с тяжелым АС и развившейся на этом фоне гипертрофией ЛЖ.

Материал и методы

Выполнен ретро- и проспективный анализ 148 историй болезни пациентов с тяжелым АС. Исследование проводили на базе отделения хирургии пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) в период с 2012 по 2022 г.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, тяжелый АС, гипертрофия МЖП >15 мм.

Критерии исключения: комбинированный порок АК с преобладанием недостаточности, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, декомпенсация сердечной недостаточности с ФВ ЛЖ <30%, протезирование АК биологическим протезом.

Средний возраст пациентов составил 63 (60; 66) года. В исследование вошли 89 (60%) мужчин и 59 (40%) женщин. Согласно бинарной номенклатуре были выделены две группы: 1-я группа (n=74) — ПАК+СМЭ, 2-я группа (n=74) — ПАК (контрольная группа). Между собой группы достоверно не различались (табл. 1).

Таблица 1. Предоперационные параметры

Предоперационные результаты эхокардиографического исследования у пациентов двух групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Предоперационные данные эхокардиографии

Примечание. ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ, иММЛЖ — индекс ММЛЖ, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ — задняя стенка ЛЖ, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ФВ — фракция выброса.

Операционная техника

После полной срединной стернотомии и поперечной аортотомии выполняли ревизию основных структур АК. Далее удаляли створки, при выраженном кальцинозе проводили декальцинацию. Осуществляли осмотр ВТЛЖ. СМЭ проводили по технике Morrow. Далее измеряли диаметр фиброзного кольца АК и выбирали протез необходимого размера. Фиксацию протеза АК производили одиночными матрацными швами на прокладках.

Статистический анализ выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23 (IBM Corporation). При нормальном распределении количественные показатели представляли в виде средних величин (М) и стандартных отклонений (SD), при ненормальном распределении — медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Межгрупповой анализ проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для описания зависимости необходимости СМЭ при изолированном ПАК выполнен однофакторный анализ, а для выявления чувствительности и специфичности модели проведен ROC-анализ с построением графика. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Согласно данным табл. 3, в раннем послеоперационном периоде группы достоверно не различались по частоте рестернотомий по поводу кровотечения, сердечной-сосудистой недостаточности, почечной или дыхательной недостаточности, неврологическим осложнениям. Стоит отметить, что дисфункций протеза в раннем послеоперационном периоде не зафиксировано ни в одной группе. У 3 пациентов после СМЭ+ПАК и у 1 пациента после ПАК развилась ППБ, что обусловило последующую имплантацию кардиостимулятора (p=0,62).

Таблица 3. Характеристика раннего послеоперационного периода

Примечание. БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, ФП — фибрилляция предсердий, ППБ — полная поперечная блокада.

Ни в одной из групп не было летальных исходов. Длительность лечения в отделении реанимации и общая продолжительность госпитализации в профильном отделении не различались между группами.

Результаты трансторакальной эхокардиографии перед выпиской из стационара показали, что гемодинамические показатели в ВТЛЖ и на протезе АК были лучше в группе ПАК+СМЭ (табл. 4).

Таблица 4. Эхокардиографические данные перед выпиской

Изменение значений градиентов давления в ВТЛЖ и на протезе АК в зависимости от диаметра протеза представлено на рис. 1, 2.

Рис. 1. Градиенты давления в ВТЛЖ в двух группах у пациентов с большими и малыми размерами протезов.

Рис. 2. Градиенты давления на протезе АК в двух группах у пациентов с большими и малыми размерами протезов.

Исходя из представленных результатов, можно сделать вывод, что значения градиентов давления как в ВТЛЖ, так и на протезе АК ниже в группе ПАК+СМЭ. При этом если сравнивать данный параметр в зависимости от диаметра протеза, то наиболее выраженная разница отмечается у пациентов в группе ПАК+СМЭ с установленными протезами малого диаметра.

В среднеотдаленном периоде репротезирований АК по поводу дисфункции протеза выполнено не было. Выживаемость значимо не различалась (98,6%). В группе ПАК+СМЭ вследствие пневмонии, вызванной COVID-19, через 11 мес после операции умер один пациент. В группе изолированного ПАК через 13 мес отмечен один летальный исход вследствие внезапной сердечной смерти. Эхокардиографическое исследование повторяли через год с целью оценки обратного ремоделирования миокарда. Таким образом, исходя из представленных в табл. 5 данных, с уверенностью можно сказать, что одномоментная СМЭ при ПАК способствует эффективному обратному ремоделированию миокарда через год после оперативного вмешательства.

Таблица 5. Результаты ЭхоКГ через год после выполнения оперативного вмешательства

Примечание. ППТ — площадь поверхности тела, СВ — сердечный выброс, СИ — сердечный индекс.

СМЭ при ПАК способствует выраженному уменьшению толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также уменьшению КДР и КСР (p<0,01). Это, в свою очередь, способствует значимому сокращению массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. Динамика иММЛЖ отображена на рис. 3. Показатели КДО, КСО, КДО/ППТ, КСО/ППТ значимо не изменились. В группе ПАК+СМЭ улучшились показатели систолической и диастолической функции. Это подтверждается увеличением ФВ (p<0,01) и снижением Е/А (p<0,01).

Рис. 3. Динамика иММЛЖ через год после операции.

В нашем исследовании регресс иММЛЖ в исследуемой группе составил 42,3±18,6% против 26,9±13,3% в контрольной группе. С целью подтверждения взаимосвязи между изменением иММЛЖ и СМЭ был проведен логистический регрессионный анализ. Для этого была разработана бинарная номенклатура: 0 — иММЛЖ уменьшился менее чем на 41%, 1 — иММЛЖ снизился на 41% и более относительно предоперационных результатов. С целью оценки чувствительности и специфичности проведен ROC-анализ (рис. 4).

Рис. 4. ROC-анализ (AUC 0,72; 95% ДИ 0,61—0,78).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что СМЭ при ПАК является значимым предиктором снижения иММЛЖ в среднеотдаленном периоде. Вероятность снижения иММЛЖ более чем на 41% составляет 75,9% у пациентов, которым выполнена СМЭ. У пациентов без СМЭ эта вероятность равна 24,1%.

Обсуждение

При длительной перегрузке давлением вследствие АС у пациентов развивается гипертрофия ЛЖ. Несимметричное утолщение базального сегмента МЖП в сравнении с задней стенкой ЛЖ зафиксировано у относительно небольшого процента пациентов с гипертрофией (10—20%) [6, 7]. Это может способствовать динамической обструкции ВТЛЖ после оперативного вмешательства по коррекции АС (ПАК) и обуславливать неудовлетворительные результаты в раннем и отдаленном периодах. Достаточно большой процент оперирующих хирургов выполняют только изолированное ПАК. Это связано с несколькими аспектами, которые звучат как постулаты: снижение постнагрузки на ЛЖ будет способствовать нормализации гемодинамики ЛЖ, а также обратному ремоделированию миокарда; изолированное ПАК поможет избежать таких грозных осложнений, как ППБ и перфорация МЖП.

Частота ДМЖП после СМЭ составляет 2% [8]. Наличие гемодинамически значимого ДМЖП приводит к острой сердечной недостаточности из-за перегрузки правого желудочка объемом. Летальность в течение 30 дней при развитии ДМЖП намного выше, чем у пациентов без него (73,8% против 6,8%, p<0,01) [9]. K. Von Aspern и соавт. [10] в ретроспективном анализе пациентов с использованием псевдорандомизации (n=374; 1-я группа — ПАК, 2-я группа — ПАК+СМЭ) не отметили случаев ДМЖП. Летальность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, частота инсультов и почечной недостаточности при межгрупповом анализе выборки, состоявшей из 301 пациента, оказались подобными [11]. При проведении данного исследования случаев ДМЖП не отмечено. Считаем, что соблюдение протокола СМЭ позволит избежать ДМЖП и ППБ.

Частота ППБ при ПАК, по данным многих авторов, составляет 4,2%. С увеличением возраста частота установки кардиостимулятора может вырасти до 8,6% [12]. Частота БЛНПГ при ПАК и ПАК+СМЭ составляет 5% и 40% соответственно. Существуют работы, в которых отображается необходимость установки постоянного кардиостимулятора после коррекции аортального порока. Так, N. Kayalar и соавт. [13] утверждают, что имплантация данного устройства понадобилась в 6% случаев после ПАК и СМЭ. K. Von Aspern и соавт. [10] не нашли достоверной разницы в частоте установки кардиостимулятора в двух группах (ПАК+СМЭ — 5,3%, ПАК — 3,7%, p=0,62). J.Y. Lim и соавт. [11] утверждают, что ПАК+СМЭ — безопасная и эффективная процедура, которая не ведет к ППБ. Одинаковая частота ППБ как при изолированном ПАК, так и в сочетании с СМЭ косвенно говорит о связи этого осложнения с декальцинацией ФКАК.

В мировой литературе нет данных об увеличении частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальности в отдаленном послеоперационном периоде после ПАК+СМЭ из-за БЛНПГ [14]. Мы получили следующие результаты: частота БЛНПГ в группе ПАК+СМЭ составляет 18,9%, в группе ПАК — 2,7% (p=0,003); частота ППБ с необходимостью установки постоянного кардиостимулятора в группе ПАК+СМЭ — 4,1%, в группе сравнения (ПАК) — 1,4%.

Стоит обратить внимание, что четвертая степень кальциноза аортального клапана отмечена у 33,8% и 24,3% больных соответственно (p=0,1). Существует корреляция, которая заключается в следующем: чем выраженнее кальциноз ФКАК и близлежащих структур, тем чаще отмечается ППБ после ПАК (p<0,01) [15]. Скорее всего, именно это обуславливает высокую частоту ППБ и БЛНПГ в группе ПАК+СМЭ в нашем исследовании.

Исследование G. Tasca и соавт. [16] демонстрирует, что динамика транспротезного градиента до и после оперативного вмешательства может говорить об эффективности обратного ремоделирования миокарда. В их исследовании средний транспротезный градиент давления без СМЭ при ПАК составил 17,8±6,8 мм рт.ст., после СМЭ — 15,5±6,3 мм рт.ст. (p=0,034). Мы также оценивали данный параметр: в группе изолированного ПАК этот показатель находится на уровне 12,8 (8,2; 19,0) мм рт.ст., а в группе ПАК+СМЭ — 9,5 (6,2; 14,5) мм рт.ст. (p<0,05). Стоит отметить, что одномоментная СМЭ при ПАК дает хорошие результаты у пациентов с острым аортосептальным углом. Критериями острого аортосептального угла являются небольшой объем ЛЖ и наклон корня аорты [6]. Выпячивание гипертрофированной субаортальной части МЖП и нарушение потока крови при сердечном сокращении является патофизиологическим механизмом формирования обструкции в области ВТЛЖ [17]. Данное осложнение развивается у 10—25% пациентов после ПАК. J.J. Bird и соавт. [17] провели исследование отдаленных результатов ПАК у пациентов с тяжелым АС. Критерии включения: выраженный АС и отсутствие подклапанной обструкции. Результатом данной работы является выявление значимого вновь сформировавшегося подклапанного градиента давления. Подобные результаты были получены и G. Aurigemma и соавт. [18]. Они подтверждают, что изолированное ПАК может послужить причиной формирования динамической обструкции ВТЛЖ.

Существует корреляция между гипертрофией ЛЖ и различными грозными осложнениями, включая внезапную сердечную смерть, застойную сердечную недостаточность и инфаркт миокарда [19]. Степень снижения массы миокарда после ПАК определяет качество результатов в отдаленном периоде. G. Tasca и соавт. [16] в ходе многофакторного регрессионного анализа выявили достоверную связь между отношением ММЛЖ/рост и выполнением СМЭ+ПАК (r= –0,306, p=0,001). При ретроспективном анализе выборки после СМЭ+ПАК (47 пациентов) N. Kayalar и соавт. [13] получили следующие результаты: существенно уменьшились ММЛЖ (с 211,4±54,3 г до 177,1±45 г, p<0,05) и иММЛЖ (с 113,7±24,3 г/м² до 90,0±17,2 г/м², p<0,05). Свой анализ они проводили через год после оперативного вмешательства. L. Di Tommaso и соавт. [5] изучали обратное ремоделирование у пациентов с АС и асимметричной гипертрофией МЖП после хирургического лечения. Авторы отметили, что абсолютная и относительная регрессия была выше в группе одномоментной СМЭ при ПАК, чем в группе изолированного ПАК. Регрессия ММЛЖ составила –9,3±3,3 г против –15±7,8 г (p=0,002), регрессия иММЛЖ составила –5,3±1,9 г/м² против –8,8±4,2 г/м² (p=0,002). Нами получены результаты, которые демонстрируют эффективное обратное ремоделирование миокарда в группе СМЭ+ПАК (см. табл. 5). При межгрупповом анализе выявлены достоверные различия после оперативного вмешательства: в группе ПАК+СМЭ регресс толщины стенок, линейных и объемных размеров ЛЖ оказался более значимым. В результате этого наблюдалось более явное снижение иММЛЖ как наиболее точного показателя, отражающего выраженность обратного ремоделирования миокарда.

Как известно, ремоделирование миокарда в виде компенсаторной гипертрофии способствует поддержанию на должном уровне систолической функции ЛЖ. При этом постепенно начинает развиваться диастолическая дисфункция. Повышенная жесткость миокарда, снижение податливости и нарушение цикла сокращения-расслабления ЛЖ приводят к повышению конечного диастолического давления в ЛП и ЛЖ. У пациентов после ПАК без СМЭ может оставаться гипертрофия, за счет которой возможно неполное расслабление миокарда ЛЖ в диастолическую фазу сердечного цикла [19]. M. Gotzmann и соавт. [20] утверждают, что происходит значимый регресс иММЛЖ без изменения ФВ ЛЖ и диастолической функции. Однако F. Guarracino и соавт. [21] подчеркивают, что изолированное ПАК все же способствует нормализации или улучшению диастолической функции ЛЖ. E/E’ — это показатель, по которому можно судить о диастолической функции. Оценивая динамику данного показателя, L. Di Tommaso. и соавт. [5] отметили статистически значимую регрессию E/E’ в группе ПАК+СМЭ. В нашем исследовании мы оценивали изменение диастолической функции по отношению максимальной скорости потока крови в фазу быстрого наполнения ЛЖ к максимальной скорости потока в систолу предсердий (Е/А). Е/А составило 0,76 (0,6; 0,9) и 1,0 (0,7; 1,3) соответственно (p=0,01). Таким образом, СМЭ при ПАК способствует эффективному обратному ремоделированию миокарда и уменьшению диастолической дисфункции.

Заключение

В нашем исследовании не выявлено значимых различий между двумя группами в отношении госпитальных осложнений, включая летальность, частоту имплантации постоянного кардиостимулятора, ДМЖП. Стоит отметить достоверное улучшение гемодинамических параметров на протезе АК и в ВТЛЖ в группе ПАК+СМЭ по сравнению с контрольной группой. При одномоментном выполнении ПАК и СМЭ обратное ремоделирование миокарда происходит более эффективно, о чем говорят эхокардиографические результаты, полученные через год после оперативного вмешательства. Более того, проведен отдельный анализ актуальности СМЭ у пациентов с узким ФК АК и малым размером ЛЖ, который также показал преимущество данной процедуры. Также мы обнаружили, что значительная регрессия ММЛЖ у пациентов из группы ПАК+СМЭ сопровождалась небольшим, но достоверным улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ. С точки зрения техники операции следует отметить, что имплантация протеза при СМЭ происходит легче, так как прокладки уходят вглубь под ФКАК и не упираются в гипертрофированную базальную часть МЖП.

Все вышесказанное позволяет делать вывод о безопасности и пользе СМЭ при ПАК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.