Лечение заболеваний аортального клапана (АК) за короткое время прошло впечатляющий путь эволюции от симптоматического консервативного лечения до стремительного развития кардиохирургических технологий. Современная кардиохирургия предлагает широкий спектр методик от традиционных открытых операций в условиях ИК до минимально инвазивных и эндоваскулярных вмешательств.

Протезирование АК остается единственным эффективным и относительно безопасным методом для пациентов с тяжелым аортальным стенозом. При аортальной недостаточности результаты существующих методов пластики фиброзного кольца (ФК) АК и створок могут быть сопоставимы с протезированием, но только у ограниченной когорты пациентов [1, 2]. Для большинства больных операцией выбора остается протезирование.

В настоящее время доступны различные варианты искусственных клапанов: биологические клапаны из ксеноперикарда на каркасной и бескаркасной основах, двустворчатые механические клапаны, обеспечивающие ламинарное физиологическое направление потока крови через клапан, бесшовные и эндоваскулярные клапаны, гомографты. Не существует идеального для каждого пациента клапана, в каждом случае подбор осуществляют персонализированно.

Аортотомия — стандартный доступ для визуализации АК. Предложены и известны несколько вариантов: поперечная аортотомия, тотальная аортотомия, косая аортотомия и косая продольная аортотомия (по типу «хоккейной клюшки»). Каждый разрез доказал свою эффективность в кардиохирургической практике, однако существуют аспекты, в которых выбор того или иного доступа обеспечивает хирургу более предпочтительную визуализацию или возможность смены плана операции в случае интраоперационного выявления новых обстоятельств.

Выбор конкретной методики протезирования клапана и, соответственно, доступ к нему зависят от оперирующего хирурга, но существуют основные моменты, применяемые большинством клиник. Мы коротко остановимся на универсальных аспектах. При визуализации клапана аорты проводят его ревизию: оценивают количество створок, степень кальцификации ФК и полулунных створок. Затем створки иссекают, оставляя несколько миллиметров у стенки аорты. При наличии кальцификации проводят декальцинацию ФК, используя специальные кусачки и лопатки. Необходимо провести как можно более полную элиминацию кальция из стенки аорты для снижения риска эмболии головного мозга и коронарных артерий, минимизации риска прорезывания швов. Для безопасного проведения этого этапа рекомендуется использование марлевой салфетки в полости левого желудочка, а затем обязательное многократное промывание корня аорты.

Подбор размера клапана интраоперационно осуществляют при помощи измерения ФК специальными сайзерами. Если ФК слишком мало, есть риск формирования несоответствия «протез — пациент» [3, 4]. Эффективная площадь протеза может оказаться меньше, чем размер нативного клапана пациента, и ее индексированный показатель может составить <0,85 см²/м² (за счет параклапанной манжеты и структурных особенностей) [5]. В таких случаях может сохраняться повышенный градиент давления на протезе, что скомпрометирует результаты протезирования, замедлит обратное ремоделирование и регресс гипертрофии миокарда.

Для решения этой проблемы были предложены бескаркасные и бесшовные протезы, а также методики расширения (расточки) корня аорты (рисунок). К задним вариантам расширения относятся методики по Nicks, Nuñez и Manouguian, к передним — техника Konno-Rastan. Методика Nicks, заключающаяся в рассечении некоронарной створки по центру и прилегающей части ФК, и техника Nuñez с рассечением комиссуры и ФК между левой коронарной и некоронарной створками обычно позволяют расширить ФК на 1 размер [6, 7]. Расточка по Manouguian подразумевает рассечение комиссуры между левой коронарной и некоронарной створками с переходом на переднюю створку митрального клапана. Она дает возможность увеличить размер ФК на 2 размера, но, затрагивая левое предсердие и переднюю створку митрального клапана, повышает техническую сложность и риск митральной недостаточности [8]. Аортовентрикулопластику Konno-Rastan проводят через правый коронарный синус с переходом на выносящий тракт правого желудочка [9, 10]. Это обеспечивает увеличение ФК АК на несколько размеров, но сопряжено с большим риском осложнений вследствие вовлечения ряда важных анатомических структур, используется преимущественно для имплантации гомографтов при инфекционном эндокардите, врожденных пороках сердца в детском возрасте. В последние годы Bo Yang предложил новую методику Y-образного расширения корня аорты, заключающуюся в рассечении комиссуры между левой коронарной и некоронарной створками с двунаправленным переходом на середину подстворчатой области левого и некоронарного синусов [11, 12]. Техника направлена на оптимизацию имплантации каркасного биоклапана максимального размера, что позволяет минимизировать градиент давления и, как следствие, продлить срок службы протеза. Более того, это создает предпосылки для успешной эндоваскулярной замены клапана в будущем. Данная методика позволяет значительно расширить ФК, на 4—5 размеров, но пока нет достаточной доказательной базы, подтверждающей ее безопасность и хорошие отдаленные результаты. При выборе аортотомии необходимо учитывать возможные варианты расточки корня аорты.

Схематическое изображение типов расточки корня аорты.

Для фиксации клапана чаще всего используют отдельные швы с прокладками, которые экранируют натяжение и риск прорезывания швов при завязывании узлов. Швы располагают на аортальной или желудочковой сторонах ФК. Выбор направления определяется опытом хирурга, расположением устьев коронарных артерий, размером клапана и состоянием тканей. Затем швы пропускают через манжету протеза, позиционируя его в супрааннулярную или интрааннулярную позицию. Таким образом, протез закрепляют путем «сжатия» ФК между протезом и одиночными швами. Завязывать швы целесообразно, начиная с комиссуральных нитей, для стабилизации протеза по плоскости на трех опорных точках, затем завязывают остальные.

При использовании клапанов с бесшовной фиксацией, таких как «Perceval», несмотря на их название, полностью без швов не обходится. Для правильного позиционирования используют направляющие швы в области комиссур. Учитывая высокий профиль протеза, аортотомия должна быть выполнена максимально высоко от синотубулярного соединения (СТС).

Тотальная аортотомия выполняется на 2 см выше синотубулярного соединения. Ее начинают с небольшого разреза, позволяющего визуализировать места прикрепления комиссур, створок и устья коронарных артерий. Убедившись в безопасном расстоянии от упомянутых структур, разрез расширяют циркулярно в обе стороны, достигая задней стенки и полного пересечения аорты. Для улучшения экспозиции и фиксации корня аорты во время имплантации клапана могут быть использованы провизорные швы на комиссуры, обеспечивающие аксиальную тракцию в радиальном направлении. Этот подход используют преимущественно при замене АК гомографтом. Полный угол обзора не ограничивает выполнение любого варианта расточки. Бесшовные клапаны также рекомендуют имплантировать через поперечную аортотомию. При этом, учитывая их высокую часть из нитинолового сплава, аортотомию можно проводить еще выше от СТС. Данная рекомендация обусловлена трудностями при закрытии аортотомии из-за возможного захвата нитиноловой части протеза в шов, смещения клапана, ятрогенной диссекции восходящей аорты.

Поперечную аортотомию выполняют в области аортолегочного контакта до проекции середины некоронарного синуса на 15—20 мм выше устья правой коронарной артерии. Если устье правой коронарной артерии расположено высоко, этот доступ может быть ограничен и предпочтение стоит отдать другому варианту. Для расточки корня аорты разрез может быть продлен перпендикулярно на некоронарный синус.

Косая аортотомия начинается от места аортолегочного контакта и расширяется дугообразно вверх на несколько сантиметров и вниз до середины некоронарного синуса. Если планируют стандартное протезирование АК, то разрез останавливают на 1 см выше СТС. Если необходимо увеличение ФК АК, то разрез можно перпендикулярно продлить до ФК или ниже в проекции некоронарной створки.

Использование этого доступа для имплантации бесшовного клапана не рекомендуется, однако в незапланированных ситуациях, при повторных операциях или интраоперационной идентификации узкого кольца, когда первоначально был осуществлен этот доступ, медиальная часть разреза может быть ушита, а клапан имплантирован через оставшуюся часть [13].

Косую аортотомию по типу «хоккейной клюшки» начинают с медиальной стороны аорты на 1,5 см кверху от устья правой коронарной артерии и выполняют несколько ниже по отношению к СТС по сравнению с вышеизложенными методиками. Разрез проводят до середины некоронарной створки с рассечением СТС и до уровня на 1 см выше ФК АК. Данный разрез наиболее оптимален для визуализации межжелудочковой перегородки, например при выполнении септальной миоэктомии [14]. Благодаря дополнительным тракционным швам именно этот разрез может обеспечить наиболее полную визуализацию полулунных створок и подклапанных структур и дать наилучший угол обзора на гипертрофированную часть межжелудочковой перегородки. Протезирование АК при этом разрезе возможно, но ввиду пересечения СТС может потребовать применения заплаты при ушивании аорты.

При выполнении расточки АК в зависимости от техники, анатомии и состояния тканей требуется использование каплевидной или прямоугольной ксеноперикардиальной (или синтетической) заплаты на восходящую аорту для компенсации увеличенного размера ФК АК. Чаще всего используют единую заплату, проксимальный конец которой пришивают в зону расточки, а дистальный — по ходу аортотомного разреза.

Правильный выбор аортотомии обеспечивает лучшую интраоперационную визуализацию клапанного аппарата и смежных структур в имеющейся клинической ситуации. Предоперационная оценка изображений, в том числе 3D-реконструкции, позволяет хирургу спланировать оптимальный доступ, учитывая индивидуальные анатомические особенности пациента.

Так, например, при наличии выраженной кальцификации ФК или атероматоза восходящей аорты предпочтительнее использовать поперечную аортотомию, которая обеспечивает лучший обзор и доступ для удаления кальциевых отложений. В то же время при планировании операции на межжелудочковой перегородке или при мини-инвазивных вмешательствах может быть более эффективной косая аортотомия, предоставляющая более широкий доступ к этим областям.

При высокой вероятности узкого ФК АК следует использовать вариант аортотомии, который позволит выполнить расточку корня аорты на 1—2—4—5 размеров в зависимости от клинической необходимости. Стоит отметить, что в последние годы расточки корня аорты стали применяться реже. Это может быть обусловлено разработкой и внедрением в практику клапанов нового поколения (бескаркасных моделей и моделей с редуцированной манжетой), обеспечивающих оптимальную гемодинамику даже при относительно узком ФК АК.

Важно подчеркнуть, что выбор конкретной техники аортотомии всегда основывается на индивидуальных особенностях пациента и опыте хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.